脓毒血症患者早期液体复苏治疗的监测与护理

脓毒血症患者早期液体复苏治疗的监测与护理

陈芳　许瑛　沈炯　蔡国龙

(浙江医院ICU ,浙江杭州310013)

摘　要　目的总结对进行早期液体复苏治疗脓毒症患者的护理经验。方法48例脓毒症患者入选,均于6h

内完成液体复苏;监测患者复苏前后的生命体征、中心静脉压(CV P )、中心静脉血氧饱和度(SCVO 2)或混合静脉血氧饱和度(SV O 2)和尿量的变化,评价护理工作在脓毒症患者液体复苏过程中的作用。结果高效的输液护理、血管活性药物应用时的护理、管道护理和心理护理有助于促进液体复苏达标。结论优质的护理配合规范化的早期液体复苏治疗,可以提高危重病脓毒血症患者的生存率。

关键词　脓毒血症 早期液体复苏 监测 护理

Monitoring and nursing on septic patients undergoing initial f luid resuscitation

Chen F ang Xu Ying Shen Jio ng Cai Guo Lo ng

I ntensive Care Unit (ICU ),Z hejiang Hospital ,H angzhou 310013,China

A bstract Objective T o summarize nursing experie nce o n septic patients underg oing initial fluid re suscitatio n .Method 48septic pa tients w ere enrolled a nd under went initial fluid resuscitation in 6hour s after admission .M o nito -ring o n v ital signs ,central venous pre ssure (CV P ),ce ntr al venous ox yg en saturatio n (SCV O 2)or venous o xy gen sa tur ation (SV O 2)and urinar y o utput per ho ur was perfo rmed o n admission and after fluid resuscitatio n ,and the ro le of nur sing care on f luid re suscitatio n wa s evaluated .Result Effective nursing ca re during fluid transfusion and va -soactive drug s administra tion ,catheter s ca re as well as mental health care contributed to the g oals achievement of flu -id re suscitatio n .Conclusion No rmalized initial fluid resuscitatio n combined with e xcellent nursing care could increase surv iv al r ate in septic patients .

Key words Sepsis I nitial f luid resuscita tion M onito ring N ursing care

中图分类号:R473.5,R459.9 文献标识码:A 文章编号:1002-6975(2007)18-1648-03

基金项目:浙江省医药卫生重点科技项目(项目编号:

2004Z D002)

作者简介:陈芳(1977-),女,学士主管护师,从事临床护

理工作

脓毒血症(Sepsis )是指感染引起的全身炎症反应综合征,是目前IC U 中的首要死亡原因。如治疗不及时,或病情恶化可进一步发展为严重的脓毒血症(Severe sepsis )及脓毒性休克(Septic shock ),从

而引发多脏器功能不全(MODS )[1,2]

。在过去10年中,Sepsis 的发生率增加了91.3%,以每年1.5%～8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但严重感染的病死率

仍高达30%～70%[3]

。这无疑对临床尤其是ICU 的治疗和护理工作提出了极大的挑战,临床工作者、危重病专家和科研工作者在脓毒血症的治疗和科研方面已经做了大量工作,于2004年共同制订和发表了针对脓毒血症和脓毒性休克的治疗指南[4]。指南提出了早期液体复苏治疗的理念:一旦临床诊断严

重感染,应尽快进行积极的液体复苏,要求6h 内达

到复苏目标,以改善血流动力学状态,逆转器官功能损害。然而在护理方面,许多相关经验尚需积累。为此,我们将2004年7月～2005年10月,对我院ICU 48例脓毒血症患者实施早期液体复苏治疗的护理经验进行总结,报告如下。1　资料与方法　

1.1　一般资料　本组48例,男34例,女14例。年龄28～93岁。参照1992年美国胸科医师协会及危重病医学会委员会(ACCP /SCCM )的诊断标准[2],诊断为Sepsis 者2例,Seve r Sepsis 者25例,Septic Shock 者21例。基础疾病:重症肺炎24例,外科术后腹部感染7例,重症胰腺炎6例,脑血管意外伴吸入性肺炎6例,胃肠穿孔致腹膜炎3例,子宫破裂1例,干性坏疽伴全身感染1例。诊断明确后,均立即实施液体复苏。1.2　方法

1.2.1　早期规范化液体复苏　6h 内达到Rivers

等[5]提出的各项目标值:即中心静脉压(CVP)1.07～1.33kPa;收缩压(SBP)>12.0kPa及平均动脉压(M AP)≥8.66kPa;尿量≥0.5m l/(kg·h);中心静脉血氧饱和度(SCVO2)或混合静脉血氧饱和度(SVO2)≥0.70。

1.2.2　操作方案　首次复苏:1h内输入3%体重的液体,晶胶比例2∶1;如果未达标,红细胞压积(H CT)<30%,则输血;插入漂浮导管:当肺动脉锲压(PAWP)<2.40kPa,补液,PAW P>2.40kPa,则用强心药物(多巴酚丁胺:最大剂量至20μg/(kg·min)。

1.2.3　临床观察指标　所有患者在治疗前后持续监测CVP、血压、心率,首次复苏前后各测中心静脉血气1次,监测SCVO2,如未达标,则每隔15～30 min测中心静脉血气1次,直至达标,本组有15例插有Swan-Ganz漂浮导管,则持续监测SVO2,代替SCVO2,在治疗前后观察并记录每小时尿量。

1.2.4　统计学方法　数据以均数±标准差(x±s)表示,使用SPSS12.0软件进行统计分析,治疗前后数据比较采用配对t检验,P<0.01有统计学意义。

2　结果　

2.1　液体复苏达标情况　经过规范化液体复苏治疗,CVP、SBP、M AP、SCVO2和尿量等指标较复苏前均有明显增高,并且均达到液体复苏所要求的目标值范围(表1)。

表1　液体复苏治疗前后CVP,SBP,M AP,SCVO2和尿量的比较(x±s)

n CVP(kPa)S BP(k Pa)M AP(kPa)SCVO2(%)尿量(ml/h)治疗前480.454±0.4012.3±1.657.76±1.3359.00±6.5024.29±14.39治疗后481.53±0.21316.8±1.8710.8±1.6074.23±3.3663.01±17.53 t值19.2712.5413.7314.2912.51

P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

2.2　临床转归　以国际上公认的金标准28d生存率[5]来衡量液体复苏成效,本组48例病人经规范化液体复苏后,有30例生存天数达到或大于28d,其28d生存率为62.5%。

3　讨论　

3.1　早期规范化的液体复苏是治疗Severe Sepsis 和Septic Shock的新策略　早期规范化的液体复苏可以显著降低住院患者死亡率。Rivers等[5]组织的一项随机、对照、单中心的严重感染早期复苏治疗研究表明,若能在严重感染发生6h内实现复苏目标,严重感染的28d病死率能从49.2%降低到33.3%。本组研究结果显示的28d生存率与文献报道大致相符[5,6]。

3.2　液体复苏强调“早期”和“规范化”,做好输液护理是使液体复苏达标的有力保证　把握时间对液体复苏是至关重要的。为了在6h内能够成功完成液体复苏治疗,护理上必须争分夺秒地配合医生建立深静脉通路,做好输液护理。

患者需要留置深静脉,常采用颈内静脉和锁骨下静脉,并留置双腔或三腔中心静脉导管。护士要立即准备好用物,协助医生进行穿刺;同时需要建立两条以上静脉通路,可采用PICC管或浅静脉留置,并保持静脉通路的通畅。输液的晶胶比例2∶1,晶体液一般采用林格氏液,葡萄糖氯化钠或葡萄糖液及生理盐水,可根据患者血电解质及血糖水平进行选择;胶体一般可采用代血浆如贺斯液,一般不用白蛋白,以免造成资源浪费,也可根据患者病情采用新鲜血浆或输血,护士需立即抽血交叉备血。

危重病脓毒血症患者在首次液体复苏(1h内)需输入3%体重的液体,在快速补液的同时,护士要严密监测心率、心律、CVP、呼吸和血压的变化,尤其是合并有心功能不全的患者,以防急性心衰的发生。一旦患者突然出现心率明显上升(超过原来心率的20%以上),呼吸增快,CV P>2.00kPa,肺部听诊有湿啰音,要立即停止或减慢输液,报告医生进行处理。本组病例均无急性心衰发生。

3.3　液体复苏过程中的护理监测

3.3.1　CVP的监测　CVP是指右心房和上下腔静脉交界处的压力,是反映心脏前负荷较为准确的指标之一,对补液量及补液速度有重要指导价值,必须严密加以监测。护理上要保证深静脉通路的通畅,最好单独留一路深静脉通道用来持续监测CVP,以减少药物特别是血管活性药对CVP数值的影响。

3.3.2　血压的监测　可以按需要使用无创或有创动脉血压监测,由于严重休克时外周血管阻力明显降低或增加,会影响自动无创血压测量值的准确性,甚至测不到,此外无创血压监测不能持续反映血压变化,因此建议使用有创动脉进行持续血压监测。本组病例有28例采用有创动脉进行持续血压监测。

3.3.3　SCVO2及SVO2的监测　SVO2是反映组