医务科督导检查表(外科)
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医务科督导检查表
6、急会诊执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道〞及肿瘤急症的效劳流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、平安管理持续改良
督导检查、反响表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊
关键环节〔如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等〕的检查情况
8、重点病例随访与反响记录。
9、专人负责平安管理记录〔体检、辐射监测、警告标示、防护用品〕。
10、X线检查阳性率≥50%，CT阳性率≥60%，影像与手术后诊断符合率≥90%。
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间：检查科室：急诊系统检查人员：
检查内容
检查标准
存在问题
6、病理报告诊断标准准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写标准、审核流程标准。
7、普通报告精确到“时〞，急诊报告精确到“分〞。
手术平安核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
7、血液管理符合相关输血制度及流程
8、院前急救记录的书写
9、急诊留观病历的书写
10、“绿色通道〞及肿瘤急症的效劳流程
11、各种抢救设备及急救药品完好，医务人员能够熟练掌握。
医疗质量、平安管理持续改良
督导检查、反响表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊
关键环节〔如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等〕的检查情况
8、重点病例随访与反响记录。
9、专人负责平安管理记录〔体检、辐射监测、警告标示、防护用品〕。
10、X线检查阳性率≥50%，CT阳性率≥60%，影像与手术后诊断符合率≥90%。
超声
心电
急危值报告记录情况
配备急救药品
阳城县肿瘤医院医务科督导记录表
检查时间：检查科室：急诊系统检查人员：
检查内容
检查标准
存在问题
6、病理报告诊断标准准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写标准、审核流程标准。
7、普通报告精确到“时〞，急诊报告精确到“分〞。
手术平安核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
医务科督导检查表
6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
7、急危值报告记录情况
8、手术部位标识制度执行情况
9、手术安全核查及风险评估制度执行情况
10、医疗不良事件上报情况
医
疗
质 量
1、科室质量及安全控制情况
2、入院患者评估及再评估表
3、患者安全目标落实情况
4、严格按照手术分级管理权限手术
5、重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
医务科督导检查表
8、每月对临床科室备用药品及急救 药品的管理分析总结整改。
9、处方日常审查不合理处方 胡％， 通用名使用率达95%。
10、药品调剂制度落实差错率
0.01%。
11、定期发布药品信息和咨询服务， 做好药品信息分析为药品遴选参 考。
12、按规定每月向卫生局报送给数 据
13、临床药师为医师提供抗菌药物 培训、临床用药技术指导。
住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
医 患 沟 通 告 知
患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。
对患者的岀院指导与随访记录的检查 情况
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训门诊管理肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药1基药使用情况602抗生素使用情况103精麻药品管理对口支援1所包乡镇医院工作巡回医疗情况2各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况规章制度1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训对口支援1所包乡镇医院工作情况2下乡巡回医疗情况3各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规4急危值报告记录情况5有无违规开展各类医疗技术6执行高风险技术操作授权制度1不同部位不同内镜不同病种质控及评价标准阳性率30治疗量5内镜诊断与手术诊断符合率95内镜诊断与病理诊断符合率75图像保管率和随访率99报告单书写质量检查后40分钟发报告
9、处方日常审查不合理处方 胡％， 通用名使用率达95%。
10、药品调剂制度落实差错率
0.01%。
11、定期发布药品信息和咨询服务， 做好药品信息分析为药品遴选参 考。
12、按规定每月向卫生局报送给数 据
13、临床药师为医师提供抗菌药物 培训、临床用药技术指导。
住院病历记录及时性、完整性、前后 内容保持一致性。
医务人员手卫生监测
医 患 沟 通 告 知
患者合法权益保护制度、医患沟通制 度、医患知情同意告知制度的落实情 况。医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊 诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行 书面知情同意。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级 职称医师负责评价与核准
输血管理：输血四单的填写、输血前的 检查、输血前的适应症掌握，病程中 记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方 案由主治医师审批，新方案由高级职 称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨 论。
对患者的岀院指导与随访记录的检查 情况
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训门诊管理肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药1基药使用情况602抗生素使用情况103精麻药品管理对口支援1所包乡镇医院工作巡回医疗情况2各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况规章制度1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训对口支援1所包乡镇医院工作情况2下乡巡回医疗情况3各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规4急危值报告记录情况5有无违规开展各类医疗技术6执行高风险技术操作授权制度1不同部位不同内镜不同病种质控及评价标准阳性率30治疗量5内镜诊断与手术诊断符合率95内镜诊断与病理诊断符合率75图像保管率和随访率99报告单书写质量检查后40分钟发报告
医疗质量与安全督导检查表1(外科)
骨科：髋（膝）关节置换术、膝半月板切除术围手术期预防感染、足和踝关节固定术和关节制动术围手术期预防感染;
耳鼻喉科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染
普外科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染、乳房组织切除术围手术期预防感染、腹股沟疝单侧/双侧修补术围手术期预防感染；
血管外科：动脉内膜切开术围手术期预防感染；
1）危重疑难病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时
2）死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录
1.疑难、术前病例讨论本记录是否完善，是□，否□
2.查看死亡病例讨论记录本____月记录（）例，记录是否完善，是□，否□；
危急值报告制度
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
肝胆外科：腹腔镜下胆囊切除术围手术期预防感染；
查看单病种管理卷宗
1)登记资料是否详实：是□，否□，不完整□；
2）根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
1）查看____月《非计划再次手术上报表》（）例；
2）科室定期（至少每季度）对非计划再次手术做总结分析：有□，无□，不完整□；
临床路径管理
1）有无执行
2）有无登记、总结、分析（包括平均住院日、诊疗效果、并发症等）
3）临床路径的完善更新
大外科实施临床路径管理的科室及病种包括：
骨科运动医学科：股骨颈骨折；耳鼻喉科：声带息肉
眼科：共同性斜视、白内障
普通外科：腹股沟疝；胸心外科：食道癌
泌尿外科：良性前列腺增生症；神经外科：慢性硬膜下血肿
查看临床路径管理卷宗：
1)每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是□，否□，不完整□
2)根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
耳鼻喉科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染
普外科：单侧甲状腺叶切除术围手术期预防感染、乳房组织切除术围手术期预防感染、腹股沟疝单侧/双侧修补术围手术期预防感染；
血管外科：动脉内膜切开术围手术期预防感染；
1）危重疑难病例讨论记录每周至少一次，记录完整及时
2）死亡病例讨论记录，有相应病历抢救记录和死亡讨论记录
1.疑难、术前病例讨论本记录是否完善，是□，否□
2.查看死亡病例讨论记录本____月记录（）例，记录是否完善，是□，否□；
危急值报告制度
1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
肝胆外科：腹腔镜下胆囊切除术围手术期预防感染；
查看单病种管理卷宗
1)登记资料是否详实：是□，否□，不完整□；
2）根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
1）查看____月《非计划再次手术上报表》（）例；
2）科室定期（至少每季度）对非计划再次手术做总结分析：有□，无□，不完整□；
临床路径管理
1）有无执行
2）有无登记、总结、分析（包括平均住院日、诊疗效果、并发症等）
3）临床路径的完善更新
大外科实施临床路径管理的科室及病种包括：
骨科运动医学科：股骨颈骨折；耳鼻喉科：声带息肉
眼科：共同性斜视、白内障
普通外科：腹股沟疝；胸心外科：食道癌
泌尿外科：良性前列腺增生症；神经外科：慢性硬膜下血肿
查看临床路径管理卷宗：
1)每月临床路径实施的痕迹资料是否详实：是□，否□，不完整□
2)根据收集数据定期进行总结、分析：有□，无□，不完整□
外科督查表(最新).docx
手术管理与持续改进督查表（最新）督查科室：患者姓名：考核项目手术医师分级授权患者病情评估与术前讨论为每位手术患者制订手术治疗计划或方案术前管理患者术前履行知情同意督查人：检查时间：住院号：主管医师：手术名称：考核内容手术医师授权等级与手术等级相符符合□不符合□1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
有□无□2、有术前讨论制度。
根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围；有□无□（2）手术风险评估；有□ 无□ （3）术前准备；完成□未完成□（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；有□无□ （5）明确是否需要分次完成手术等。
有□无□3、术前讨论在术前一天完成并记录在病历中，记录规范、完整。
完成□未完成□1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
有□ 无□2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
有□ 无□3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
有□ 无□4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
有□ 无□1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
（ 1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中；（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书；（ 3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。
根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书；（ 4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。
有□ 无□2、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。
择期手术于术前一天履行知情同意手续并记录，急诊手术根据实际情况决定。
医务科督导检查表
12、按规定每月向卫生局报送给数据
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、、提供多种诊疗方案及愈后情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿药占比≤63%，心、神≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
13、临床药师为医师提供抗菌药物培训、临床用药技术指导。
14、完善突发事件药事管理预案。
15、药剂科有明确的质量与安全控制指标每季开展评价活动。
16、药品控制比例：基药使用情况≥60%，抗生素使用情况≤40%，药占比≤40%
检验科质量控 制
1、科室质控检查记录。
2、报告单发放时间临检项目≤30分钟，生化、免疫≤2小时、微生物≤4日。
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预 案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、、提供多种诊疗方案及愈后情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿药占比≤63%，心、神≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
业务学习
1、科室三基三严学习
2、院学习
3、急救技能培训
4、实习、进修人员培训
门诊管理
1、预约诊疗登记
2、门诊就诊秩序
3、肿瘤治疗综合门诊工作情况
合理用药
1、基药使用情况≥60%
2、抗生素使用情况≤10%
3、精麻药品管理
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况
医务科督导检查表
医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训门诊管理肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药1基药使用情况602抗生素使用情况103精麻药品管理对口支援1所包乡镇医院工作巡回医疗情况2各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况规章制度1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规医疗质量安全管理持续改进督导检查反馈表督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1科室三基三严学习2院内学习3急救技能培训4实习进修人员培训对口支援1所包乡镇医院工作情况2下乡巡回医疗情况3各项义诊传染1传染病学习培训2传染病报告情况3传染病各项登记报表双向1转往上级医院情况2转往下级医院情况应急预案1应急预案手册熟悉程度2突发事件抢救情况1法律法规2工作制度岗位职责核心制度3疾病诊疗技术常规4急危值报告记录情况5有无违规开展各类医疗技术6执行高风险技术操作授权制度1不同部位不同内镜不同病种质控及评价标准阳性率30治5内镜诊断与手术诊断符合率95内镜诊断与病理诊断符75图像保管率和随访率99报告单书写质量检查后40分钟发报告
对口 支援
1所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医 疗 安 全
1法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
对口 支援
1所包乡镇医院及下乡巡回医疗情况
2、各项义诊
传染 病管 理
1传染病学习培训
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向 转诊
1转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急 预案
1应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
医 疗 安 全
1法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
医务科督导检查表(外科)
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
严格落实《手术安全核查》
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
严格落实《手术安全核查》
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
医疗质量与安全督导检查表2(外科临床科室)
1.抽查（）份运行病历，是否存在越级医嘱：是□（）例，否□
2.抽查科室在岗人员2人，对口头医嘱执行知晓（）人，知晓程度____
辅助检查
1.辅助检查结果在病历中记录，对异常结果应有分析及相关处理措施。
2.大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）是否合理。
抽查运行病历，
1.检查结果在病历中记录，是□，否□；
2.针对异常检查结果做出分析及相关处理，是□，否□。
3.抽查运行病历，过度检查，是□，否□；
知情同意制度
1）相关人员知情同意制度知晓率
7.进行有创操作或输血前，是否签署有创操作或输血知情同意书，是□，否□
8.是否签署特殊药品（激素、抗结核药物、肿瘤化疗药物等）、高值耗材知情同意书，是□，否□；
医嘱制度
1）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
2）在紧急情况下医师下达的口头医嘱执行者需复述确认，双人核查后执行。
3）下达的口头医嘱应及时补记。
4..病危患者上级医师是否每天一次以上查房是□，否□
5.病重患者上级医师是否每两天一次以上查房是□，否□
6.记录内容是否全面、合符规范（上级医师首次查房需书写补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划），是□，否□
7.各级医师查房内容是否雷同，是□，否□
8.签名是否及时，是□，否□
9.是否为本院医师书写，是□，否□
2）各种谈话签字单是否完善
1.抽查人数2人，知晓人数（）人，知晓程度________
2.抽查运行病历（）份，查看授权委托是否有效，是□，否□
3.入院或转科后是否及时进行医患沟通，是□，否□
4.沟通内容是否全面，是□，否□
5.患方是否签署意见是否全面规范，是□，否□
2.抽查科室在岗人员2人，对口头医嘱执行知晓（）人，知晓程度____
辅助检查
1.辅助检查结果在病历中记录，对异常结果应有分析及相关处理措施。
2.大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）是否合理。
抽查运行病历，
1.检查结果在病历中记录，是□，否□；
2.针对异常检查结果做出分析及相关处理，是□，否□。
3.抽查运行病历，过度检查，是□，否□；
知情同意制度
1）相关人员知情同意制度知晓率
7.进行有创操作或输血前，是否签署有创操作或输血知情同意书，是□，否□
8.是否签署特殊药品（激素、抗结核药物、肿瘤化疗药物等）、高值耗材知情同意书，是□，否□；
医嘱制度
1）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
2）在紧急情况下医师下达的口头医嘱执行者需复述确认，双人核查后执行。
3）下达的口头医嘱应及时补记。
4..病危患者上级医师是否每天一次以上查房是□，否□
5.病重患者上级医师是否每两天一次以上查房是□，否□
6.记录内容是否全面、合符规范（上级医师首次查房需书写补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及诊疗计划），是□，否□
7.各级医师查房内容是否雷同，是□，否□
8.签名是否及时，是□，否□
9.是否为本院医师书写，是□，否□
2）各种谈话签字单是否完善
1.抽查人数2人，知晓人数（）人，知晓程度________
2.抽查运行病历（）份，查看授权委托是否有效，是□，否□
3.入院或转科后是否及时进行医患沟通，是□，否□
4.沟通内容是否全面，是□，否□
5.患方是否签署意见是否全面规范，是□，否□
医务科督导检查表
）））））））
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
9类手术监测内科十六种疾病、外科
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
）））））））．
）））））））
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况
）））））））．
）））））））
转诊
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2
传染病管理
1、传染病学习培训、传染病报告情况2、传染病各项登记报表3
双向转诊
、转往上级医院情况12、转往下级医院情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医疗质量控制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
9类手术监测内科十六种疾病、外科
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
）））））））．
）））））））
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向
转往上级医院情况
）））））））．
）））））））
转诊
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
对口支援
1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2
传染病管理
1、传染病学习培训、传染病报告情况2、传染病各项登记报表3
双向转诊
、转往上级医院情况12、转往下级医院情况
(完整版)医务科督导检查表
2、传染病报告情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
3、传染病各项登记报表
双向转诊
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规章
制度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
医技科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
关键环节（如危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）的检查情况
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
急诊科
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
医务科督导检查表
6、病理报告诊断规范准确率≥95%，5日内发放≥95%。
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
7、疑难病例讨论记录。
8、病理医师与临床医师沟通记录。
影像科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、抢救药品及器材完好。
3、疑难病例分析及读片制度。
4、急危值报告记录情况。
5、图像质量评价记录。
6、报告单书写规范、审核流程规范。
7、普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。
1、转往上级医院情况
2、转往下级医院情况
应急预案
1、应急预案手册熟悉程度
2、突发事件抢救情况
规
章
制
度
1、法律法规
2、工作制度、岗位职责、核心制度
3、疾病诊疗技术常规、常见疾病的急救流程
4、患者身份识别方式与查对制度执行情况
5、医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况
临床用血与输血科流程规范
急救用血应急机制
会同输血科对临床用血定期评价、分析用血趋势。
严格执行查对制度
输血四单及输血前检查，适应症
病理科质量控制
1、科室质控检查记录。
2、病理检查和取材的制度流程。
3、定期对取材室、切片室、进行甲醛、二甲苯浓度合格。
4、对废弃有害液体处理规范严禁直接排放。
5、易燃、剧毒化学品的登记管理规范。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
医疗质量督查表(外科室)
2、查看：1）、漏报(）例，2）、再次手术原因分析、整改、总结：有□，无□（）例，
3、科内人员培训资料.有□,无□
3
24、手术分级管理制度
1、知晓率
2、抽查手术主刀医师是否存在越级手术。
1、抽查科内人员1人，知晓“手术分级管理制度”，是□,否□,知晓率（）。
2、抽查5份外科手术病历，核查主刀医师有无越级手术：有□，无□。
6
17、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其患者在接受介入或手术等有创诊疗前
抽查住院人员知晓情况
抽查接受介入或手术等有创操作患者3人，主动参与医疗安全管理：知情同意、自主选择手术方式并接受相关宣教（）人，占( )％
3
18、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术诊疗计划或方案
督查病历，重点检查有无术前讨论,且针对不同患者制定不同的手术方案，明确提出可能并发症及预防措施
2、手术后并发症发病率统计。
3、手术后感染例数统计及分析。
4、根据统计数据定期进行总结、分析，并提出改进措施。
4
22、手术后并发症的风险评估和预防措施到位
1、询问术后并发症表现及预防处理方法(知晓率）
2、抽查手术病历，核查相关风险评估及预防
1、抽查医护人员2人，测试科室2种常见术后并发症的表现及预防处理方法,熟练掌握（）人,知晓率：
医疗质量督查表（外科系统用表)
科室:督查人员：督查时间：
检查项目
检查要点
检查办法
扣分办法(每项缺陷扣1份）
得分
1、核心制度★
1、科室学习资料文件盒有无16项核心制度学习内容（每半年一次)
2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料
3、抽查在岗人员制度知晓率
1、学习记录：有□，无□，不完整□
3、科内人员培训资料.有□,无□
3
24、手术分级管理制度
1、知晓率
2、抽查手术主刀医师是否存在越级手术。
1、抽查科内人员1人，知晓“手术分级管理制度”，是□,否□,知晓率（）。
2、抽查5份外科手术病历，核查主刀医师有无越级手术：有□，无□。
6
17、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其患者在接受介入或手术等有创诊疗前
抽查住院人员知晓情况
抽查接受介入或手术等有创操作患者3人，主动参与医疗安全管理：知情同意、自主选择手术方式并接受相关宣教（）人，占( )％
3
18、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术诊疗计划或方案
督查病历，重点检查有无术前讨论,且针对不同患者制定不同的手术方案，明确提出可能并发症及预防措施
2、手术后并发症发病率统计。
3、手术后感染例数统计及分析。
4、根据统计数据定期进行总结、分析，并提出改进措施。
4
22、手术后并发症的风险评估和预防措施到位
1、询问术后并发症表现及预防处理方法(知晓率）
2、抽查手术病历，核查相关风险评估及预防
1、抽查医护人员2人，测试科室2种常见术后并发症的表现及预防处理方法,熟练掌握（）人,知晓率：
医疗质量督查表（外科系统用表)
科室:督查人员：督查时间：
检查项目
检查要点
检查办法
扣分办法(每项缺陷扣1份）
得分
1、核心制度★
1、科室学习资料文件盒有无16项核心制度学习内容（每半年一次)
2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料
3、抽查在岗人员制度知晓率
1、学习记录：有□，无□，不完整□
医疗质量督查表(外科室)
务人员为患 者提供病情评估，且有相应评估管 理制度、操作规范与程序，每位住 院患者均由适宜的诊疗计划，由咼
级职称医师负责评价与核准，并有 院科两级的诊疗质量监督管理制 度，对存在问题及时反馈
1、抽查在架病历5份，评估人 员是否具有法定资质
2、科室洛实诊疗计划情况
3、科室相关培训、督查、整改 记录
3
15、“患者安全目标”落实情况
1、实施“患者安全目标”的工 作方案、考核方法、培训考核 记录
3
8、患者合法权益保护制度、医患 沟通制度、患者知情同意告知制度 洛头情况（入院谈话，对手术、麻 醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗或输 血、贵重药品、耗材等是否履行书 面知情同意。）
1、相关人员知情冋意制度知晓 率
2、各种谈话告知签字是否完善
1、抽查2人，知晓（）人，知晓率
2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合（）
□，否□（）份
2、抽查急会诊时限：10分钟内（）人，超过时间（）人
3
13、由科主任、护士长与具备资质 的人组成质量与安全管理小组，并 有开展工作的记录，《医疗质量与 安全管理记录本》，医院对科室有 明确的质量与安全指标，医院与科 室定期评价★
1、工作计划、制度、工作职责 履行情况
2、落实情况
3、科室是否进行质量与安全培 训与教育
医疗质量督查表（外科系统用表）
科室：督查人员：督查时间:
检查项目
检查要点
检查办法
扣分办法 （每项缺陷
扣1份）
得分
1、核心制度^
1、 科室学习资料文件盒有无 16 项核心制度学习内容（每半年 一次）
2、科至对在冈人员制度执行情 况的考核资料
3、抽查在岗人员制度知晓率
级职称医师负责评价与核准，并有 院科两级的诊疗质量监督管理制 度，对存在问题及时反馈
1、抽查在架病历5份，评估人 员是否具有法定资质
2、科室洛实诊疗计划情况
3、科室相关培训、督查、整改 记录
3
15、“患者安全目标”落实情况
1、实施“患者安全目标”的工 作方案、考核方法、培训考核 记录
3
8、患者合法权益保护制度、医患 沟通制度、患者知情同意告知制度 洛头情况（入院谈话，对手术、麻 醉、咼危诊疗操作、特殊诊疗或输 血、贵重药品、耗材等是否履行书 面知情同意。）
1、相关人员知情冋意制度知晓 率
2、各种谈话告知签字是否完善
1、抽查2人，知晓（）人，知晓率
2、抽查在架病历10份（首选危重病人），符合标准（）份，不符合（）
□，否□（）份
2、抽查急会诊时限：10分钟内（）人，超过时间（）人
3
13、由科主任、护士长与具备资质 的人组成质量与安全管理小组，并 有开展工作的记录，《医疗质量与 安全管理记录本》，医院对科室有 明确的质量与安全指标，医院与科 室定期评价★
1、工作计划、制度、工作职责 履行情况
2、落实情况
3、科室是否进行质量与安全培 训与教育
医疗质量督查表（外科系统用表）
科室：督查人员：督查时间:
检查项目
检查要点
检查办法
扣分办法 （每项缺陷
扣1份）
得分
1、核心制度^
1、 科室学习资料文件盒有无 16 项核心制度学习内容（每半年 一次）
2、科至对在冈人员制度执行情 况的考核资料
3、抽查在岗人员制度知晓率
医务科督导检查表
医务科督导检查表在医院中，医疗质量和安全管理是一个持续改进的过程。
为了确保医院的医疗质量和安全得到有效的管理，我们需要进行督导检查和反馈表科室。
督导人员会前往临床科室，检查落实各项医疗质量管理制度的情况，特别关注核心制度的执行情况。
同时，督导人员还会检查危急重患者管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等关键环节的情况，以及疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗情况。
督导人员还会检查医嘱制度的执行情况以及口头医嘱执行情况的合格率。
同时，他们会对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施进行检查和伦理审核。
此外，督导人员还会检查手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行，以及留观、入院、出院、转科、转院制度的执行情况。
在临床诊疗方面，督导人员会检查内科十六种疾病、外科九类手术的监测情况。
他们会根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
督导人员还会检查三级医师负责制度、查房制度的落实情况，以及院内会诊的规范性。
在手术治疗方面，督导人员会根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。
督导人员还会检查输血管理和肿瘤化疗方案的实施情况。
对住院时间超过30天的患者的病情讨论，以及对患者的出院指导与随访记录的检查也是必要的。
此外，督导人员还会检查住院病历记录的时效性、完整性和前后内容的一致性，以及医务人员手卫生的监测情况。
在医患关系方面，督导人员会检查患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。
他们会确保医患告知情况的充分，包括医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
同时，他们还会检查手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意的情况。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况。
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危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
药械不良事件上报情况
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
督导检查表
科 室
临床科室(外科）
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况，医务人员对核心制度掌握情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
医师值班与交接班制度执行情况
手术前是否完成术前检查、术前讨论、病情和手术风险评估
术前患者身份识别标识及手术部位的标识正确
医务人员对于术前标记制度的知晓情况
加强医患沟通，术前必须告知患方手术方法及术中术后可能出现的风险及替代治疗方案并签字
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照手术分级管理权限手术，不得越级手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
严格落实《手术安全核查》
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
毒麻药品、第一类精神药品、高危药品管理规范。
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况。
做到合理用药，用药与疾病处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
严格按照抗菌药物权限分级管理用药
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
加强患者转科、转诊交接，及时完成患者病历，为患者提供连续医疗服务
根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果记录、分析在病例中。
建立首诊负责制，首诊医师对接诊病人的检查、诊断、诊断治疗情况或转诊交接到位：危重病员实行陪送。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
药械不良事件上报情况
双向转诊
转往上级医院情况（转诊例数、总结分析）
转往下级医院情况（转诊例数、总结分析）
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
实习、进修、转科人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
督导检查表
科 室
临床科室(外科）
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
医
疗
质
量
控
制
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况，医务人员对核心制度掌握情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为
科室有本科室指南、规范，定期更新相关指南、规范
科室对医务人员进行指南、规范的培训学习情况
三级医师负责制度、查房制度的落实情况
院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记录的规范性，及会诊意见的落实。
医师值班与交接班制度执行情况
手术前是否完成术前检查、术前讨论、病情和手术风险评估
术前患者身份识别标识及手术部位的标识正确
医务人员对于术前标记制度的知晓情况
加强医患沟通，术前必须告知患方手术方法及术中术后可能出现的风险及替代治疗方案并签字
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
医
患
沟
通
告
知
有患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、治疗方式、特殊治疗及处置、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
临床路径和单病种管理的执行情况的检查
严格执行疑难危重病人讨论制度、死亡讨论制度
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施管理，是否存在未经批准开展的情况。
严格按照手术分级管理权限手术，不得越级手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
严格落实《手术安全核查》
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案
术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标监测结果记录在病历中并制定医疗计划。
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合治疗，制定最佳的住院诊疗计划、方案