2.癌痛的基本知识

癌痛治疗难易程度分类
• 一般性癌痛/症状性癌痛
– 这种癌痛采用一般的规范性药物治疗即可缓解，而且对患者进行神 经系统电生理或影像学检查不会发现器质性损害 – 在这一阶段，癌痛不是病，只是一种症状，只要按照WHO三阶梯 药物治疗方案给药，就能获得比较好的疗效
• 顽固性癌痛
– 采用常规药物治疗疼痛仍不易缓解，而且伴有神经系统损害的癌痛 – 之所以难以治疗，目前认为是由于患者神经系统受到损害，比如肿 瘤压迫神经，肿瘤浸润神经、血管、肠管，肿瘤骨转移，癌浸润到 胸膜、腹膜或骨膜，手术和放疗损伤神经、肿瘤致使消化道梗阻等
伤害性感受器
• 产生痛觉信号的外周换能装置
• 分布于全身各种组织(毛发、指甲）
• 形态学上是游离或未分化的神经末梢，胞体位于背根神经节
痛觉的传递
• 传导纤维：
神经纤维根据其直径大小和电生理特征分为A类、B类、C类。 其中Aδ 纤维和C纤维传导痛觉
Aδ 纤维兴奋阈值低，传导速度快，主要传导快痛 C纤维兴奋阈值高，传导速度慢，主要传导慢痛
– 20%左右是由于诊断和治疗过程导致
– 5-10%是由于合并了疼痛性疾病
癌痛的原因之一：直接浸润
• 组织毁坏：肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔 使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛 • 压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛
• 阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛；完全阻 塞时可出现剧烈绞痛
癌痛控制目标
• WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根 治治疗和姑息治疗四项重点工作
– 在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位
癌症三阶梯止痛指导原则2002
“消除疼痛是患者的基本人权”
2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出
疼痛列为第五大生命体征
• 在2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识
• 解剖部位
– 可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肢体痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肛 门会阴痛等
癌痛病因分类
• 肿瘤本身所致疼痛
– 包括肿瘤直接浸润及转移病变
• 肿瘤相关病变所致疼痛
– 包括肿瘤合并症
• 肿瘤诊治疗所致疼痛
– 包括穿刺检查、手术、放射治疗及化疗
• 其他原因所致疼痛
– 该类疼痛的发生与肿瘤或抗癌治疗无关，如合并关节炎、风湿、痛 风等
• 依疼痛持续时间和性质
– 疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛
– 慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛
组织器官和系统分类
• 躯体痛
– 疼痛部位在浅部或较浅部，性质局部性、疼痛剧烈、定位清楚
• 内脏痛
– 为深部痛，性质隐痛、胀痛、牵拉痛或绞痛，定位不准确
• 中枢痛
– 指脊髓、脑干、丘脑和大脑皮质等神经中枢疾病出现的疼痛
– 抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占10％） – 与肿瘤相关的疼痛（约占8％） – 非肿瘤因素如治疗所致的疼痛（约占8％）
• 世界卫生组织（WHO）呼吁2000年消除癌痛
癌痛的现状
• 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 • 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛 的折磨
压力
电
致痛物质
• 组织损伤
– 缓激肽，前列腺素，5-羟色胺，组胺，乙酰胆碱，三磷酸腺苷， 钾离子，氢离子等
• 感觉神经末梢释放物：
– P物质,降钙素基因相关肽，兴奋性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽， 胆囊收缩素，生长抑素
• 交感神经释放物
– 神经肽，去甲肾上腺素，花生四烯酸代谢物等
• 神经营养因子 • 血管因子：一氧化氮，激肽类，胺类 • 免疫细胞产物：白介素，肿瘤坏死因子，阿片肽
– 腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神 经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛
– 癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。
癌痛的病理生理
• 癌性胸痛
– 原发癌多为支气管癌和乳腺癌，表现为阵发计或持续性胸痛
• 癌性臂丛痛
– 癌瘤浸润臂丛，上肢及手臂灼痛或钳夹挤压性痛，可有感觉和运动 障碍
癌痛的性质
• 根据患者的主观感受，癌痛的性质大致有：
– 锐痛 – 酸胀痛 －钝痛 －间歇性痛
– 持续性痛
– 疲劳性痛 – 穿透样痛
－电击样痛
－烧灼样痛 －烦恼性痛
– 麻木样痛
－痛觉过敏
癌痛的特点
• 癌症晚期----剧痛（实质瘤）
• 心理恐惧、抑郁、对疼痛刺激高度敏感
• 机体各系统功能低下，抵抗力极低（免疫力） • 对药物的转化能力下降。
• 张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展， 绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛 • 肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛
癌痛的原因之二：诊断和治疗
• 诊断性检查引起的疼痛 • 放射治疗后疼痛 • 介入治疗后疼痛 • 免疫治疗后疼痛 • 外科手术后疼痛 • 化学治疗后疼痛 • 激素治疗后疼痛 • 镇痛治疗后疼痛
疼痛的意义
• 对患者而言
– 一方面是机体面临刺激或疾病的信号 – 另一方面是影响生活质量的重要因素之一
• 对医师而言
– 既是机体对创伤或疾病的反应机制 – 也是疾病的症状 – 急性疼痛常伴有代谢、内分泌甚至免疫的改变
– 慢性疼痛则常伴有生理、心理和社会功能改变
疼痛的产生
有害刺激 热 化学 组织损伤 介质释放 氢和钾离子，神经递质，激肽, 前列腺素 刺激伤害感受器 通过传入通路 传达到中枢神经系统
癌痛对其他系统的影响(2/2)
• 对消化系统的影响
– 癌痛引起的交感神经兴奋反射性地抑制胃肠道功能，使胃肠平滑肌 张力降低，括约肌张力增加，表现为患者出现恶心、呕吐、胃肠绞 痛、腹胀、便秘等表现
• 对泌尿系统的影响
– 癌痛引起的交感神经兴奋反射性地抑制泌尿系统功能，使泌尿系平 滑肌张力降低，括约肌张力增加，表现为患者出现尿潴留等表现
• 神经病理性疼痛
– 外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常 神经冲动所致 – 包括一系列疼痛综合征，比如复杂的区域疼痛综合症、幻肢痛、癌 性疼痛、AIDS痛、三叉神经痛和带状疱疹后神经痛等
• 混合性疼痛
程度和时间分类
• 按照疼痛的程度
– 轻微疼痛 – 中等程度疼痛
– 剧烈疼痛
疼痛的发生机制
• 中枢机制
– 脊髓背角神经元的敏化 – 脊髓抑制性神经元的功能下降 – 背角神经元的“出芽”现象
疼痛的发生机制
• • 感觉阈：受试者首次报告有刺感、温热感的最小刺激量 痛阈：受试者首次报告引起痛觉的最小刺激量
• 痛觉过敏(hyperalgesia)：对百度文库害性刺激产生过强的疼痛 反应。
• 对免疫功能的影响
• 对凝血功能的影响
癌痛的分类
• 癌症疼痛的分类方法：
– 按照疼痛的病理生理学机制分类 – 按照疼痛发生程度及持续时间分类 – 按照疼痛部位分类 – 按照引起疼痛的原因分类 – 按照癌痛治疗的难易程度分类等
病理生理学分类
• 伤害感受性疼痛
– 由直接有害刺激造成，是机体防御机制的关键组成部分，与组织损 伤或炎症有关，又称为炎症性疼痛
– 肿瘤膨胀、神经或韧带受侵是疼痛的原因
– 多为持续性中度至重度疼痛
癌痛的病理生理
• 癌性肝痛
– 癌性肝痛主要有两种主诉：
• 一是右季胁下持续性钝痛
• 另一主诉为右上腹部突发性刺痛，持续数分钟缓解，每天发作数次
– 疼痛原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧
癌痛的病理生理
• 癌性肠痛
癌痛的原因之三：其他原因
• 肿瘤患者并发感染和慢性疼痛性疾病以及癌症综合征所导致 的疼痛
– 肿瘤衰竭病人的褥疮、机体免疫力低下引起局部感染而产生疼痛
– 各种癌症综合征也可以导致剧烈的腹痛
癌痛的病理生理
• 癌症疼痛的表现存在很大的个体差异
– 癌症的种类 – 发生部位
– 发展程度
– 对重要脏器的影响 – 患者的全身状况 – 患者心理因素 – 病人经济条件
癌痛的基本知识
目录
• 疼痛的基础知识 • 癌痛的现状 • 癌痛的病因和发生机制
• 癌痛的病理生理
• 癌痛的分类 • 癌痛的性质和特点 • 癌痛的分级
疼痛的定义
疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不
愉快感觉和情感体验
世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 )
国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 )
痛觉调制
Melzack和Wall 闸门学说
（脊髓水平）
脊髓背角的神经递质和受体
神经元递减
生长抑素
背角 神经元
谷氨酸
P物质 神经激肽 A和B 谷氨酸
C-纤维
GABA，甘氨酸 强啡肽 中间神经元 脑啡肽
疼痛的发生机制
• 外周机制
– 损伤的外周传入纤维的异位放电 – 神经元的交互混传即“Cross-Talk”现象 – 交感神经对损伤神经元的兴奋作用
• 痛觉超敏，或称痛性感觉异常(allodynia)指在非伤害性刺 激作用下产生痛觉
• 自发痛(spontaneous pain)：指在没有可见的刺激条件下 产生的疼痛
癌性疼痛的定义
• 癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛
• 世界卫生组织（WHO）将癌症患者的疼痛分为四类：
– 肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80％）
传导束
• • • • • • • • 脊髓丘脑束 脊髓网状束 脊髓中脑束 脊髓颈核束 脊髓突触后纤维束 脊髓旁臂杏仁束 脊髓旁臂下丘脑束 脊髓下丘脑束
痛觉中枢
• 皮层下中枢
– 丘脑、下丘脑以及脑内部分核团和神经元。整合、调控、感知
• 大脑皮质
– 312感觉区和边缘系统。感觉分辨和疼痛反映的最高级中枢
• 癌性头痛
– 癌性头痛以原发性脑瘤多见，继发性脑瘤也可发生。主要表现为阵 发性或持续性头痛，也可发生颈背部疼痛
癌痛对其他系统的影响(1/2)
• 对心血管系统的影响
– 癌症疼痛刺激可以引起体内内源性递质和血管活性物质的释放，从 而影响患者的心血管功能
• 对呼吸系统的影响 • 对内分泌系统的影响
– 癌痛作为一种应激源，可引起机体发生严重的应激反应，导致体内 多种应激激素的释放，产生一系列的病理生理改变 – 这些激素水平的变化可以表现为糖代谢的异常、蛋白代谢异常、体 液和电解质平衡的失调。
– 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛
– 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛
– 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧 烈疼痛
癌痛对癌症患者的影响
• 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 • 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展
– 影响睡眠
– 食欲下降
– 免疫力下降
• 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一 种疾病 • 导致患者自杀的重要原因之一
– 疼痛被列入五大生命指征：
呼吸、血压、脉搏、体温、无痛状态
癌痛的原因
• 引起癌症疼痛的原因主要有三种：
– 肿瘤或肿瘤转移直接造成的内脏器官或神经系统的伤害导致的疼痛 – 针对肿瘤的诊断和治疗所引起的疼痛
– 肿瘤患者并发感染和慢性疼痛性疾病以及癌症综合征所导致的疼痛
• 其中三分之二以上的患者的疼痛是由于肿瘤侵入软组织、骨 髓、神经系统等产生的
癌痛的病理生理
• 癌性骨痛
– 肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。癌性骨痛是 临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为乳腺 癌、支气管癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌等 – 多为中度至重度疼痛，表现为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵 发性加重
癌痛的病理生理
• 癌性盆腔痛
– 多癌性盆腔痛的疼痛起源于盆腔软组织受侵犯 – 最常见的是直肠癌，其次是妇科恶性肿瘤，少数来源于腹腔肿瘤
疼痛传导通路
疼痛产生过程
疼痛形成的神经传导基本过程 可分为 4 个阶梯。伤害感受器的痛 觉传感 (transduction) ，一级传 入纤维、脊髓背角、脊髓一丘脑束 等上行束的痛觉传递 (transmission) ，皮层和边缘系统 的痛觉整合 (interpretation) ，下 行控制和神经介质的痛觉调控 (modulation)