医药分开政策分析

医药分开政策分析

[摘要]：医药分开是目前医疗卫生体制改革的重点，全国各地已开展多领域多模式的探索，但到底采用何种医药分开模式，又有哪些国际经验可以借鉴呢？笔者从医药分开的含义、背景、目标、阻碍、对策和国际经验等方面进行充分探讨，希望对医药分开政策的制定提供依据。

[关键词]：医药分开、药价虚高、以药养医

医药分开是指医疗行业与药品行业的分离，是药事从医疗行业里脱离出来，即医师掌握处方权,由药师负责药品的调配管理[1]，包含了医疗机构与社会药店分开、医生开处方与销售药品分开、实现医生以医疗行为获得收入，药店以出售药品和药事咨询赚取利润的合理分工。

一、原因与背景

医药分开是因为医疗补偿机制不合理导致的“以药养医”的诟病，其产生原因有以下5点：一是政府为弥补财政拨款不足，提高医疗机构的积极性，严格控制医疗服务收费标准的同时，出台了对药品加价出售的规定，为“以药养医”局面形成提供政策支持；二是随着经济和社会的发展，物价、人力成本、药价不断上涨，政府投入逐渐缩小，医疗机构为维持生存和发展，不得不通过抬高药品价格赚取利润来维持医院正常运转，导致医疗机构的趋利行为；三是医生的收入与药品、处方直接挂钩，生活的压力和工作环境的严峻，使得大处方、多项目检查、诱导需求存在具有合理性；四是医疗保障水平相对低，总额控制制和总额预付制都将财务风险转嫁给医院[2]，对参保者费用无法有效监控；五是药品定价机制不健全，市场调节失灵促使药品价格虚高；六是药品审批程序复杂、标准无统一，导致药品多名、多厂家等管理混乱现象，且同一药品更名后抬高价格现象普遍存在。

2000年以来，医疗卫生改革的重要内容始终是改革药品流通体制，探索有效方式逐步改革以药补医机制。

2009年启动为期三年的医疗卫生改革，对医药分开各地进行了多领域多模式的探索和尝试，2012年全国卫生工作会上明确提出年内将形成系统的医药分开的改革方案[3],争取“十二五”期间在全系统内有序地革除“以药补医”的弊端。

二、期望的方向

建立药品流通的竞争机制，最终让药品价格真正降下来，使百姓真正受益，而不是取消了药品加成，增加了药事服务等其他费用；通过完善医疗机构补偿机制，对医疗行业和药品行业进行合理分工，调整医院及医务人员的收入结构[4]，做到医院的利润和医生的经济收入与药品无关，实现医药分业。

三、进步的障碍

“以药补医”现象表面上看是药品加成政策为医疗机构、药商提供了药价虚高的政策支持，认为取消药品加成即可解决此问题，实则不然。“以药补医”体现在一是以药品收入补贴医院经济收入，维持医院生存基础，促进医院发展；二是通过开具大处方、高价药，医生可以从中获取经济利益，提高医生的经济收入两方面。因此简单的取消药品加成问题，还远远不够。主要障碍表现在：

1.药品寻租。药品虚高定价是医院实现利润的重要策略，是药品供应商通过差异化策略使自己的药品成为虚高定价载体,以满足医院实现利润的手段，因此对医疗机构、医生、药商来说都是有利可图，且目前药品生产商到医疗机构之间隔了多层代理、医药代表、招标单位、药剂科、医疗机构审批等环节[5]，药品的审批与合理定价脱节,没有找到合理定价的有效机制，导致药价虚高，因此“以药养医”现象并非加成政策失策，也非医院管理失策，而是多环节共同作用的结果。

2.不合理补偿机制。政府对公立医院实行差额补助政策，为弥补财政补助不足，允许医院对药品加价销售。医院生存和发展要靠自己，医生的经济收入要靠医院的利润和药品的回扣，在这种运营模式下,刺激了医院和医生对高价药品的热情[6]。政府为控制药品价格采取政府招标采购的方式，制定了药品的最高零售价，却因所有医院使用的药品都必须竞价采购，利益均沾的规则导致药品越采越高[7]，低价药品无法进入招标采购程序，反而使高价药品有销路，低价药品无门路，导致药品价格居高不下。

3.医疗保障机制和付费机制不健全。目前医疗保障实行定点保障机制，且不同医疗机构保险的比例不同，部分私立医院未纳入医疗保障范围内，导致百姓选择就医的自主性被限制，医药费用居高难下。医疗卫生服务的收费标准是按项目收费，标准中未明确规定患者该做哪些项目，不该做哪些项目，该吃哪些药，不该吃哪些药，使得医院在技术项目和药品种类选择上具有较大的自主权[8]，在利益

驱动下会导致多开药品、开大处方的现象难以控制。

4.药品的质量和安全如何保障问题。药品是一种特殊物品，是保障生命安全的重要基础，医药分开后药品的货源、质量、流通环节等问题难以确定责任，导致药品质量风险增大。如果医药彻底分开，医生只负责开方、手术等诊疗行为，药房负责销售、咨询等事宜，用药安全的解释职责由谁承担[9]？药品的储备、价格、急诊用药问题如何保障？医生处方谁来监控审查等问题是目前存在的难题。

5.药品流通过程存在不正之风。目前药品的销售模式为地区代理制，无论哪家医药销售都可算做销售额，因此医院作为药品生产商和患者的中间层[10]，即看病又售药，众多药品为在竞争中取胜，会给医务人员“好处费”，导致“开大处方”、高价药的诱导需求行为，最终受害者还是百姓。

6.政府难以监管。药品具有特殊性，政府在信息上处于劣势，导致监管不力，加之相关的机制不健全和制度不完善，使得政府对药品行业难以监管。

四、改革的策略

1.完善药品定价办法。在药品价格的制定和管理上，可采用专利药与非专利药、品牌和非品牌药采取不同的定价办法，建立严格的成本监测体系和药品价格专家评审机制[11]，合理制定药品价格。

2.完善药品集中招标采购政策。药品采购工作应建立充分竞争的采购机制，应接受政府和社会公众的监督，建立网上集中采购的供应体系,中标价格由市场调节而定，彻底切断医院运行与药品销售的利益联系。

3.改革看病付费机制。对疾病进行统一分类，科学制定疾病的偿付标准，借鉴美国DRG支付模式，切断医院提供的某些过度医疗服务的必要性，避免了乱用诊疗项目，保证了医疗质量；也可借鉴英国、德国模式，建立“首诊制”，要求参保者必须到基层单位首诊[12]，通过从充分竞争来控制药品价格，在必要时可转诊到其他单位就诊，有效抑制大处方。

4. 健全配套机制。要解决以药养医的“顽疾”，涉及到诸多方面，仅靠取消药品加成还远远不够，需要从根本上建立保障机制，如调整财政补偿机制、建立畅通高效的药品流通机制、发挥市场经济调节机制充分竞争、让医生的用药推荐和药房的药品流通分开、提高医疗保障水平等相关配套管理办法和机制[13]，使百姓具有就医地点的选择权、购药途径选择权、多元化医疗格局、竞争化药品零售