儿科护理学- 神经系统疾病患儿的护理

第十四章神经系统疾病患儿的护理

第一节小儿神经系统解剖生理特点

（一）小儿神经系统特点

1.大脑小儿出生时大脑的重量约370g，占体重的1/8～1/9。小儿出生时大脑的外观已与成人相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。大脑皮质下中枢发育已较为成熟，而大脑的皮质及新纹状体发育尚不成熟，故出生时的各种活动主要靠皮质下中枢调节。

小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差。

2.脊髓小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟，约重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，

脊髓的末端在第二腰椎下缘，新生儿时达第3腰椎水平，随年龄增长，4岁时达1腰椎上缘。所以腰椎穿刺时注意，应以3～4腰椎间隙、新生儿以4～5腰椎间隙为宜。

小儿脑脊液检查正常值

（二）神经反射

1.终身存在的反射

（1）浅反射：

出生时即生存，终生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。提睾反射到出生4～6个月后才明显。

（2）腱反射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。腱反射的减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉结合处或小脑病变。

2.小儿时期暂时性反射

随着年龄增长，在一定年龄反射消失。

（2）出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射

3.病理反射

巴宾斯基（Babinski）征（2岁以下小儿巴宾斯基征阳性可考虑为生理现象）、戈登（Gordon）征、霍夫曼（Hoffmann）征、查多克（Chaddock）征等。

4.脑膜刺激征

颈强直、凯尔尼格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudzninski）征等。

（三）小儿神经系统检查

1.一般检查检查生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯曲等。可根据小儿对外界声、光、疼痛、语言等刺激的反应来判断其意识障碍的程度。

2.头颅检查应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力、颅骨透照试验是否阳性等。

颅骨透照试验

正常透照

硬膜下积液透照

3.运动检查

应观察头、躯干及四肢的随意动作，如卧、坐、立、走、跑、跳及手的动作，是否达到该年龄的正常标准。

新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3个月后才自然松开，否则属异常。

6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开，智力低下及肢体瘫痪小儿不能完成该动作。

第二节化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎

是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。

临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。

[致病菌]

化脓性脑膜炎常见的病原体有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，其中脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌最为多见。

入侵途径

致病菌可通过多种途径侵入脑膜：

（1）最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。致病菌大多由上呼吸道入侵血流（菌血症）。

（2）邻近组织器官感染。

（3）与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折。

在细菌毒素和多种相关细胞因子作用下，形成软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量的中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。早期或轻型病例，炎性渗出物覆盖在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞型小血管炎而致灶性脑梗死。并可发生脑室管膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。炎症还可损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。

临床表现

大多急性起病。部分患儿病前有上呼吸道或胃肠道感染病史。

1.化脓性脑膜炎可分为两种：

（1）暴发型患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。皮肤迅速出现出血点或淤斑，意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血，进行性休克的症状，治疗若不及时24小时内死亡。常见病原体为脑膜炎奈瑟菌。

（2）亚急型发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神委靡、目光凝视、惊厥、昏迷。病原体常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。

2.体检①脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征及克氏征阳性；②颅内压增高：头痛、呕吐，婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝；③30%以上患儿可出现反复的全身或局限性惊厥发作。

新生儿化脓性脑膜炎缺乏典型的症状和体征，起病时表现可与新生儿败血症相似，神经系统表现为嗜睡、前囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显。病原体以大肠埃希菌、葡萄球菌多见，所以新生儿患败血症时应警惕化脓性脑膜炎的发生。

3.并发症

①硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性+诊断性穿刺可明确诊断。

②脑积水：化脓性脑膜炎，因脑脊液循环系统发生粘连阻塞，引起脑积水。

③脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染，多见于病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。

4.其他脑神经受累可产生耳聋、失明等；脑实质受累可产生瘫痪、智力低下或癫痫。

三、辅助检查

1.脑脊液压力升高，外观浑浊或呈脓性，白细胞数明显增多达1000×106/L以上，以中性粒细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物下降。脑脊液涂片革兰染色找菌（阳性率70%～90%）；细菌培养加药敏试验；检测细菌抗原等。

2.血象白细胞总数明显增高，可高达（20～40）×109/L，分类以中性粒细胞增加为主占80%以上，严重感染时白细胞可不增高。

3.其他血培养、皮肤瘀斑涂片找菌阳性、头颅CT等。

四、治疗原则

除早期、联合、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。

1.抗生素治疗及早采用敏感的、可通过血-脑脊液屏障的、毒性较低的抗生素，联合用药，注意药物配伍。

（1）病原体未明时，可选用第三代头孢菌素：头孢曲松钠或头孢噻肟钠。

（2）病原体明确后，应参照细菌药敏试验的结果，选用病原体敏感的抗生素。

流感嗜血杆菌：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠等。

肺炎链球菌：青霉素-G、头孢噻肟钠等。

脑膜炎双球菌：青霉素-G。

革兰氏阴性菌：头孢噻肟钠、阿米卡星等。

金黄色葡萄球菌：萘夫西林、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素。