儿科护理学- 神经系统疾病患儿的护理

第十四章神经系统疾病患儿的护理第一节小儿神经系统解剖生理特点（一）小儿神经系统特点1.大脑小儿出生时大脑的重量约370g，占体重的1/8～1/9。

小儿出生时大脑的外观已与成人相似，脑表面有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易泛化。

大脑皮质下中枢发育已较为成熟，而大脑的皮质及新纹状体发育尚不成熟，故出生时的各种活动主要靠皮质下中枢调节。

小儿的脑耗氧量，在基础代谢状态下占总耗氧的50%，而成人则为20%，缺氧的耐受性较成人更差。

2.脊髓小儿脊髓的发育，在出生时已较为成熟，约重2～6g，是成人脊髓的1/4～1/5，脊髓的末端在第二腰椎下缘，新生儿时达第3腰椎水平，随年龄增长，4岁时达1腰椎上缘。

所以腰椎穿刺时注意，应以3～4腰椎间隙、新生儿以4～5腰椎间隙为宜。

小儿脑脊液检查正常值（二）神经反射1.终身存在的反射（1）浅反射：出生时即生存，终生不消失的反射，包括角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。

提睾反射到出生4～6个月后才明显。

（2）腱反射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。

腱反射的减弱或消失提示神经、肌肉、神经肌肉结合处或小脑病变。

2.小儿时期暂时性反射随着年龄增长，在一定年龄反射消失。

（2）出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射3.病理反射巴宾斯基（Babinski）征（2岁以下小儿巴宾斯基征阳性可考虑为生理现象）、戈登（Gordon）征、霍夫曼（Hoffmann）征、查多克（Chaddock）征等。

4.脑膜刺激征颈强直、凯尔尼格（Kernig）征、布鲁津斯基（Brudzninski）征等。

（三）小儿神经系统检查1.一般检查检查生长发育和营养状况、精神发育和行为，皮肤有无异常素斑、脊柱有无畸形、叩击痛、异常弯曲等。

可根据小儿对外界声、光、疼痛、语言等刺激的反应来判断其意识障碍的程度。

2.头颅检查应注意检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力、颅骨透照试验是否阳性等。

颅骨透照试验正常透照硬膜下积液透照3.运动检查应观察头、躯干及四肢的随意动作，如卧、坐、立、走、跑、跳及手的动作，是否达到该年龄的正常标准。

新生儿屈肌张力较高，手呈握拳状态，3个月后才自然松开，否则属异常。

6个月做“蒙面试验”，正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开，智力低下及肢体瘫痪小儿不能完成该动作。

第二节化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。

临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。

[致病菌]化脓性脑膜炎常见的病原体有脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，其中脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌最为多见。

入侵途径致病菌可通过多种途径侵入脑膜：（1）最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。

致病菌大多由上呼吸道入侵血流（菌血症）。

（2）邻近组织器官感染。

（3）与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折。

在细菌毒素和多种相关细胞因子作用下，形成软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量的中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿。

早期或轻型病例，炎性渗出物覆盖在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。

严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞型小血管炎而致灶性脑梗死。

并可发生脑室管膜炎，导致硬脑膜下积液或（和）积脓、脑积水。

炎症还可损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。

临床表现大多急性起病。

部分患儿病前有上呼吸道或胃肠道感染病史。

1.化脓性脑膜炎可分为两种：（1）暴发型患儿起病急，发热、头痛、呕吐、烦躁、抽搐等，脑膜刺激征阳性。

皮肤迅速出现出血点或淤斑，意识障碍、血压下降和弥散性血管内凝血，进行性休克的症状，治疗若不及时24小时内死亡。

常见病原体为脑膜炎奈瑟菌。

（2）亚急型发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神委靡、目光凝视、惊厥、昏迷。

病原体常见于流感嗜血杆菌或肺炎链球菌。

2.体检①脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征及克氏征阳性；②颅内压增高：头痛、呕吐，婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝；③30%以上患儿可出现反复的全身或局限性惊厥发作。

新生儿化脓性脑膜炎缺乏典型的症状和体征，起病时表现可与新生儿败血症相似，神经系统表现为嗜睡、前囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显。

病原体以大肠埃希菌、葡萄球菌多见，所以新生儿患败血症时应警惕化脓性脑膜炎的发生。

3.并发症①硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性+诊断性穿刺可明确诊断。

②脑积水：化脓性脑膜炎，因脑脊液循环系统发生粘连阻塞，引起脑积水。

③脑室管膜炎：多见于革兰氏阴性杆菌感染，多见于病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。

4.其他脑神经受累可产生耳聋、失明等；脑实质受累可产生瘫痪、智力低下或癫痫。

三、辅助检查1.脑脊液压力升高，外观浑浊或呈脓性，白细胞数明显增多达1000×106/L以上，以中性粒细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物下降。

脑脊液涂片革兰染色找菌（阳性率70%～90%）；细菌培养加药敏试验；检测细菌抗原等。

2.血象白细胞总数明显增高，可高达（20～40）×109/L，分类以中性粒细胞增加为主占80%以上，严重感染时白细胞可不增高。

3.其他血培养、皮肤瘀斑涂片找菌阳性、头颅CT等。

四、治疗原则除早期、联合、坚持用药、对症处理、治疗并发症及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。

1.抗生素治疗及早采用敏感的、可通过血-脑脊液屏障的、毒性较低的抗生素，联合用药，注意药物配伍。

（1）病原体未明时，可选用第三代头孢菌素：头孢曲松钠或头孢噻肟钠。

（2）病原体明确后，应参照细菌药敏试验的结果，选用病原体敏感的抗生素。

流感嗜血杆菌：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠等。

肺炎链球菌：青霉素-G、头孢噻肟钠等。

脑膜炎双球菌：青霉素-G。

革兰氏阴性菌：头孢噻肟钠、阿米卡星等。

金黄色葡萄球菌：萘夫西林、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素。

新生儿脑膜炎：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠。

疗程：静脉滴注抗生素10～14天。

金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌脑膜炎应在21天以上。

若有并发症，还应适当延长。

2.对症及支持治疗（1）保持水、电解质的平衡。

（2）给予20%甘露醇降低颅内压，防止脑疝的发生。

（3）对症处理：降温、止痉及纠正休克。

（4）并发症的治疗：①硬膜下积液：积液多时应反复穿刺，根据病情需要注入对病原体敏感的抗生素；③脑性低钠血症：适当限制液体入量，逐渐补充钠盐，纠正低钠血症。

脑性瘫痪分型化脓性脑膜炎出现颅压高时首选的脱水剂是A.50%葡萄糖液B.20%甘露醇C.50%甘油口服D.呋塞米E.地塞米松『正确答案』B『答案解析』化脓性脑膜炎颅压高时首选20%甘露醇，防止脑疝的发生。

护理措施1.—般护理及饮食管理①保持病室的温度在18～20℃，湿度50%～60%；②鼓励患儿多饮水，体温大于38.5℃，给予物理降温或遵医嘱药物降温。

每4小时测体温一次，并记录。

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予鼻饲。

准确记录24小时出入液量。

2.观察病情对症处理观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。

15～30分钟巡视病房一次，每4小时测T、P、R、BP并记录，发现问题及时通知医生并做好抢救准备工作。

评估窒息危险发生的程度，严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化，如有异常（脉搏减慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大等圆、对光反射减弱或消失）遵医嘱给予镇静药（地西泮）、脱水药（20%甘露醇每次1～2g/kg，30分钟内推入静脉），嘱侧卧位或头偏向一侧。

备好吸痰用物。

3.防止并发症评估皮肤情况及可能受损的程度。

保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，大小便不能控制者应及时更换并冲洗肛周。

及时更换潮湿的衣服，先穿患侧，再穿健侧，脱衣服时，应先脱健侧，再脱患侧。

保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生。

每1～2小时翻身一次。

翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤。

减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。

必考点总结：①病因-肺炎链球菌、大肠杆菌。

②临床表现-高热、皮肤黏膜、瘀点瘀斑。

③辅助检查-首选脑脊液。

④治疗原则。

⑤并发症-硬脑膜下积液。

处理硬脑膜下积液下述最有效的方法是A.加大抗生素剂量B.使用脱水剂C.腰穿D.硬膜下穿刺E.及时更换抗生素『正确答案』D『答案解析』硬膜下穿刺不仅可以诊断，还可以治疗。

1岁患儿，已诊断为“化脓性脑膜炎”，曾用青霉素加氯霉素治疗一周，病情好转，体温正常；近3天来又出现发热、抽搐，查体；前囟紧张，脑脊液检查示：外观清亮，白细胞12×109/L，蛋白450mg/L；氯化物110mmol/L，糖4.0mmol/L，应首先考虑的护理诊断是A.脑膜炎复发B.硬脑膜下积液（脓）C.脑水肿D.脑脓肿E.脑膜炎后遗症『正确答案』B『答案解析』一岁以内小儿，用抗生素治疗无效，可以考虑并发症硬脑膜下积液。

一男婴，8个月。

已发热惊厥3天，诊断为“化脓性脑膜炎”，下述哪项护理措施不当A.及时退热，控制惊厥发作B.及早选用有效抗生素进行治疗C.保证足够的热量及液体D.急性期可应用激素E.必要时抽放脑脊液以降压『正确答案』E『答案解析』脑脊液可以检查，但是不能降压，易发生脑疝。

第三节病毒性脑膜炎、脑炎病毒性脑膜炎、脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。

炎症过程在脑膜，临床重点表现为病毒性脑膜炎。

累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现。

（一）病因及发病机制80%是由肠道病毒引起（如柯萨奇病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙脑病毒）、腮腺炎病毒和疱疹病毒等，虫媒病毒致病者约占5%。

病理可见脑膜充血，脑膜和血管周围有淋巴细胞和浆细胞浸润。

血管内皮细胞及周围组织坏死、神经髓鞘变性，神经元破坏。

（二）临床表现1.病毒性脑膜炎：急性起病，可先有数日前驱症状，主要症状为发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、颈、背、下肢疼痛、畏光等，但意识多不受累，可有颈强直，无局限性神经系统体征。

病程大多在1～2周。

2.病毒性脑炎：开始时症状较轻，为不同程度的发热，随后体温增高出现不同程度的意识障碍，轻者出现表情淡漠、嗜睡，重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现精神障碍。

颅内压增高，表现为头痛、呕吐、局限性或全身性抽搐，严重者引起脑疝，甚至呼吸、循环衰竭死亡。

病毒性脑炎病程在2～3周。

多数完全恢复，但少数留有智力发育落后、肢体瘫痪、癫痫等后遗症。

（三）辅助检查1.脑脊液增高，细胞数大多在（10～500）×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增高，糖和氯化物一般在正常范围。