危重症患者的血糖管理培训课件
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危重症患者的血糖管理
我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
65%危重症患者存在血糖异常
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
随机血糖值范围
危重症患者的血糖管理
2
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
血糖波动大可导致死亡风险增加
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glyca危em重ic症co患n者tro的l a血nd糖IC管U 理mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 7 2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者的血糖管理
肾病 神经病变 视网膜病变
脑血管意外
4
应激性高血糖患者死亡风险更高
与血糖正常人群相比， 死亡风险增加的倍数
*P＜0.05，vs.血糖正常人群
• 在一项综述性研究中共考察了 1886例住院患者，按照糖耐量正 常、先前已知患有糖尿病、新诊 断糖尿病(空腹血糖>7mmol/l或 两次随机血糖均>11.1mmol/l)分 为三个层次
80-<90 70-<80 <70
平均血糖（mg/dl）
危重症患者的血糖管理
6
Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027.
重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖
近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖 的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率 更敏感的指标
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the
association between measures of glycaemic control and危IC重U症m患or者ta的lity血: a糖r管etr理ospective cohort study. Crit
病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多 发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（SICU）患者病死率由8% 降至4.6% 推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一
危重症患者的血糖管理
11
Van den Berghe et al. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367
危重症患者的血糖管理
9
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2000
பைடு நூலகம்
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
2005
2010
2012
认为高血糖是 一种机体的生 理反应
指南支持IIT
关注低血糖和 胰岛素安全性
2009年NICE SUGAR研究： IIT增加死亡率
危重症患者的血糖管理
10
2001年Leuven研究：
2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗的概念 维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110 mg/dl)降低了重症患者的
死亡率（%）
低血糖增加危重症患者的死亡风险
——心肌梗死~血糖的“J”形相关性
0.8
0.7 16871名急性心梗患者平均住院血糖和院 0.6 内死亡率的关系
0.5 3.9
6.7
n=16,871
0.4 mmol/L mmol/L
0.3
0.2
0.1
0
无糖尿病
全部患者 糖尿病
≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140 -<150 130 -<140 120-<130 110-<120 100-<110 90-<100
小结
高血糖增加了危重症患者的死亡风险 高血糖使患者的转归和预后恶化 低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具
对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注
危重症患者的血糖管理
8
目录
ICU血糖控制的现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择
• 在调整了年龄、BMI、性别、高 血压、冠心病、感染、肾衰，以 及ICU入院等因素后
• 与糖耐量正常的患者相比，新诊 断的糖尿病患者死亡风险增加了 18.3倍（p<0.05）
• 已知患有糖尿病患者的死亡风险 仅增加了2.7倍（p<0.05）
危重症患者的血糖管理
5
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号 传导途径及功能受损
当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害 ，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖
血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险 越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处
3
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
急性肾衰竭
延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染
缺血/梗塞
急应 慢
性 并 发 症
激 性 高 血 糖
性 并 发 症
心律失常
血液动力学损害
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常
65%危重症患者存在血糖异常
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%)
随机血糖值范围
危重症患者的血糖管理
2
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
血糖波动大可导致死亡风险增加
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glyca危em重ic症co患n者tro的l a血nd糖IC管U 理mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 7 2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者的血糖管理
肾病 神经病变 视网膜病变
脑血管意外
4
应激性高血糖患者死亡风险更高
与血糖正常人群相比， 死亡风险增加的倍数
*P＜0.05，vs.血糖正常人群
• 在一项综述性研究中共考察了 1886例住院患者，按照糖耐量正 常、先前已知患有糖尿病、新诊 断糖尿病(空腹血糖>7mmol/l或 两次随机血糖均>11.1mmol/l)分 为三个层次
80-<90 70-<80 <70
平均血糖（mg/dl）
危重症患者的血糖管理
6
Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027.
重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖
近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖 的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率 更敏感的指标
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the
association between measures of glycaemic control and危IC重U症m患or者ta的lity血: a糖r管etr理ospective cohort study. Crit
病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多 发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（SICU）患者病死率由8% 降至4.6% 推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一
危重症患者的血糖管理
11
Van den Berghe et al. N Engl J Med. 2001;345:1359-1367
危重症患者的血糖管理
9
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2000
பைடு நூலகம்
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
2005
2010
2012
认为高血糖是 一种机体的生 理反应
指南支持IIT
关注低血糖和 胰岛素安全性
2009年NICE SUGAR研究： IIT增加死亡率
危重症患者的血糖管理
10
2001年Leuven研究：
2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗的概念 维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110 mg/dl)降低了重症患者的
死亡率（%）
低血糖增加危重症患者的死亡风险
——心肌梗死~血糖的“J”形相关性
0.8
0.7 16871名急性心梗患者平均住院血糖和院 0.6 内死亡率的关系
0.5 3.9
6.7
n=16,871
0.4 mmol/L mmol/L
0.3
0.2
0.1
0
无糖尿病
全部患者 糖尿病
≥300 290 -<300 280 -<290 270 -< 280 260 -< 270 250 -<260 240 -<250 230 -<240 220 -<230 210 -<220 200 -<210 190 -<200 180 -<190 170 -<180 160 -<170 150 -<160 140 -<150 130 -<140 120-<130 110-<120 100-<110 90-<100
小结
高血糖增加了危重症患者的死亡风险 高血糖使患者的转归和预后恶化 低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率 血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具
对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注
危重症患者的血糖管理
8
目录
ICU血糖控制的现状 ICU血糖控制的目标和方法 ICU血糖管理与肠内营养选择
• 在调整了年龄、BMI、性别、高 血压、冠心病、感染、肾衰，以 及ICU入院等因素后
• 与糖耐量正常的患者相比，新诊 断的糖尿病患者死亡风险增加了 18.3倍（p<0.05）
• 已知患有糖尿病患者的死亡风险 仅增加了2.7倍（p<0.05）
危重症患者的血糖管理
5
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号 传导途径及功能受损
当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害 ，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖
血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险 越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处
3
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
急性肾衰竭
延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染
缺血/梗塞
急应 慢
性 并 发 症
激 性 高 血 糖
性 并 发 症
心律失常
血液动力学损害
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807