最新冠脉介入术后再狭窄防治ppt课件
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与单纯球囊扩张不完全相同
①.新生内膜的过度增殖，是支架术后再狭 窄的主要原因
②.血栓形成：支架置入后血栓形成的机率 及严重程度与支架内再狭窄紧密相关
③.其他因素，如炎症、金属支架造成的动 脉损伤及内膜过度增殖
介入医生必须： 对患者临床评估 对血管病变作分析 合理选择器材 最佳手术方式方法 正确的术后处理
合理选择器材，最佳手术方式
减少血管损伤 保护血管内皮 导引导丝 球囊长度、直径 扩张范围，确定病变范围，避免损伤
正常血管 球囊扩张压力
合理选择器材，最佳手术方式
支架应用 非危险病变，提倡直接支架术 必须进行预扩张的病变： 左主干病变 严重钙化病变 成角、迂曲病变 弥漫性、长病变 远端具有良好侧支供血的慢性病变 应用药物洗脱支架（EDS）
合理选择器材，最佳手术方式
支架应用——普通支架（BMS）
提倡直接支架术
优点：损伤血管内皮少
血管撕裂、夹层发生率低
操作时间短
使用：尽量覆盖病变全程
选择金属面薄，
支架直径/血管直径=1:1
来自百度文库
合理扩张压力（10-12 atm）
合理选择器材，最佳手术方式
多个支架应用 能用一个长支架，则不用二个短支架 尽量选择同一品牌、类型支架 注意血管前后直径差异 同支血管多处病变，期间有正常血管段，
的再狭窄情况，
血管病变性质及程度分析
病变长度：
大规模、前瞻性临床研究证实病变的长度 与术后的再狭窄率具有相关性
病变或置入的支架长度超过15mm时，术 后的再狭窄率将增加
尤其是在血管直径较小（例如血管直径在 2.5-2.6mm以下时）的长节段病变再狭窄率 更高。
血管病变性质及程度分析
再狭窄病变：
冠脉介入术后再狭窄防治
再狭窄的判断标准
冠状动脉造影的再狭窄诊断标 准
人们广泛接受的还是靶病变狭 窄程度在随访时超过管腔直径 的50％。
再狭窄病理发展过程
五个阶段：
① 血栓形成期：血栓形成期发生于血管成 形术后的1-12小时之内
②炎症期：炎症期发生在PTCA术后即刻， 约可持续7天左右
③ 血管平滑肌细胞增殖期 血管成形术后 24-72小时血管平滑肌细胞即开始增殖，7-14 天达高峰，约可持续1-2个月
血管病变性质及程度分析
血管直径：
STRESS和BENESTENT 研究 血管直径在3.0mm以上者球囊扩张术后的再
狭窄率明显低于小于3.0mm的血管； 单纯支架治疗组中血管直径在2.6-3.4mm者
再狭窄率低。 血管直径小于2.6mm时任何介入治疗器械的
再狭窄率都非常高。
血管病变性质及程度分析
再狭窄病变介入治疗的成功率较高，并发 症率低
再次再狭窄率较高，达到25－50％。
合理选择器材，最佳手术方式
治疗相关因素 介入治疗后即刻所获得的管腔直径越大，
晚期的再狭窄率越低 冠状动脉支架的置入使患者获得了较大的
管腔，在随访时仍能维持较大的血管内径， 改善了远期预后。
合理选择器材，最佳手术方式
多个冠状动脉支架
置入多个冠状动脉支架： 研究显示，在冠状动脉内置入多个支架能
增加再狭窄的发生率 无论相连的支架是否重叠，它们的内膜增
生、晚期管腔丧失和再狭窄都相似 置入的支架越多，被覆盖的血管段越长，
再狭窄率越高。
药物涂层支架 Cypher （ Rapamycin）
Animal Histology
患者临床评估
患者相关因素： 性别、年龄、民族、生活习性、病程、
原发病、心功能、治疗模式、经济状况、 并发症 主要相关因素：
性别、生活习性（吸烟）、病程（慢性、 急性）
并发症：糖尿病、高血压病、高脂血症
血管病变性质及程度分析
血管直径：
Serruys等对3072个患者3736个病变 球囊扩张术后的冠状动脉造影随访研 究证实血管直径、术后即刻的最小管 腔直径（MLD）与术后再狭窄明显相 关。
病变部位：
左前降支(LAD)为高再狭窄率的冠状动 脉分支，当病变位于LAD，血管直径又较 小时，随访期间的再狭窄率更高，即LAD 为在狭窄的独立预测因素。
大隐静脉桥的再狭窄率（50-70）明显高 于自身冠状动脉，尤其是近端吻合口及体 部。
血管病变性质及程度分析
病变部位：
冠状动脉开口处病变、血管分叉处病 变不仅即刻效果相对较差，其远期疗 效也差，即再狭窄率较高。
可分别用二个支架，保留正常段 长病变植入多个支架，前后支架必须重
叠，但避免支架间重叠过多
治疗相关因素
Kuntz等研究： 比较球囊扩长术、激光血管成形术、支架
植入术、斑块消蚀技术等治疗方法的再狭 窄率， 发现一些新的介入治疗技术的晚期管腔丧 失程度高于单纯球囊扩张术 但由于其可以获得较大的即刻管腔直径， 故再狭窄率仍然低于单纯球囊扩张术。
血管病变性质及程度分析
介入前的血管狭窄程度
MLD越小，术后的再狭窄率越高 Hirshfeld等的研究显示， 狭窄程度＜75％时，再狭窄率为25％ 狭窄程度＞82％时，再狭窄率为50％左右。
血管病变性质及程度分析
慢性完全闭塞病变：
与血管开口处病变相似 即刻成功率低(50-75%), 再狭窄率高(50%左右)， 再闭塞率高 患者的症状常常不能准确的反映冠状动脉
治疗相关因素
术后冠脉内超声检测的血管横断面积是再 狭窄的重要预测指标
Mintz等研究：对360个病变进行临床、冠状 动脉造影及冠脉内超声随访证实，冠脉内 超声的血管横截面狭窄程度是再狭窄的独 立预测因素。
合理选择器材，最佳手术方式
治疗相关因素
冠脉介入术后的残余狭窄程度是再 狭窄的重要预测因素
M-HEART研究结果显示，如果术后的残余 狭窄超过21％，则再狭窄率将明显上升可高 达45-50％；而残余狭窄小于21％者，再狭 窄率则在30％左右
再狭窄病理发展过程
④基质大量形成期：在介入性治疗后1-2周， 即开始有基质的形成，在3个月后达高峰，约 可持续1年以上
⑤血管再塑期：血管的“再塑” 。主要指血 管壁细胞，尤其是中层VSMC的内膜下迁移、 增生、肥大、细胞外基质聚积和纤维化、细 胞的重排, 壁腔比例和几何形状的改变
支架内再狭窄的发生机制
①.新生内膜的过度增殖，是支架术后再狭 窄的主要原因
②.血栓形成：支架置入后血栓形成的机率 及严重程度与支架内再狭窄紧密相关
③.其他因素，如炎症、金属支架造成的动 脉损伤及内膜过度增殖
介入医生必须： 对患者临床评估 对血管病变作分析 合理选择器材 最佳手术方式方法 正确的术后处理
合理选择器材，最佳手术方式
减少血管损伤 保护血管内皮 导引导丝 球囊长度、直径 扩张范围，确定病变范围，避免损伤
正常血管 球囊扩张压力
合理选择器材，最佳手术方式
支架应用 非危险病变，提倡直接支架术 必须进行预扩张的病变： 左主干病变 严重钙化病变 成角、迂曲病变 弥漫性、长病变 远端具有良好侧支供血的慢性病变 应用药物洗脱支架（EDS）
合理选择器材，最佳手术方式
支架应用——普通支架（BMS）
提倡直接支架术
优点：损伤血管内皮少
血管撕裂、夹层发生率低
操作时间短
使用：尽量覆盖病变全程
选择金属面薄，
支架直径/血管直径=1:1
来自百度文库
合理扩张压力（10-12 atm）
合理选择器材，最佳手术方式
多个支架应用 能用一个长支架，则不用二个短支架 尽量选择同一品牌、类型支架 注意血管前后直径差异 同支血管多处病变，期间有正常血管段，
的再狭窄情况，
血管病变性质及程度分析
病变长度：
大规模、前瞻性临床研究证实病变的长度 与术后的再狭窄率具有相关性
病变或置入的支架长度超过15mm时，术 后的再狭窄率将增加
尤其是在血管直径较小（例如血管直径在 2.5-2.6mm以下时）的长节段病变再狭窄率 更高。
血管病变性质及程度分析
再狭窄病变：
冠脉介入术后再狭窄防治
再狭窄的判断标准
冠状动脉造影的再狭窄诊断标 准
人们广泛接受的还是靶病变狭 窄程度在随访时超过管腔直径 的50％。
再狭窄病理发展过程
五个阶段：
① 血栓形成期：血栓形成期发生于血管成 形术后的1-12小时之内
②炎症期：炎症期发生在PTCA术后即刻， 约可持续7天左右
③ 血管平滑肌细胞增殖期 血管成形术后 24-72小时血管平滑肌细胞即开始增殖，7-14 天达高峰，约可持续1-2个月
血管病变性质及程度分析
血管直径：
STRESS和BENESTENT 研究 血管直径在3.0mm以上者球囊扩张术后的再
狭窄率明显低于小于3.0mm的血管； 单纯支架治疗组中血管直径在2.6-3.4mm者
再狭窄率低。 血管直径小于2.6mm时任何介入治疗器械的
再狭窄率都非常高。
血管病变性质及程度分析
再狭窄病变介入治疗的成功率较高，并发 症率低
再次再狭窄率较高，达到25－50％。
合理选择器材，最佳手术方式
治疗相关因素 介入治疗后即刻所获得的管腔直径越大，
晚期的再狭窄率越低 冠状动脉支架的置入使患者获得了较大的
管腔，在随访时仍能维持较大的血管内径， 改善了远期预后。
合理选择器材，最佳手术方式
多个冠状动脉支架
置入多个冠状动脉支架： 研究显示，在冠状动脉内置入多个支架能
增加再狭窄的发生率 无论相连的支架是否重叠，它们的内膜增
生、晚期管腔丧失和再狭窄都相似 置入的支架越多，被覆盖的血管段越长，
再狭窄率越高。
药物涂层支架 Cypher （ Rapamycin）
Animal Histology
患者临床评估
患者相关因素： 性别、年龄、民族、生活习性、病程、
原发病、心功能、治疗模式、经济状况、 并发症 主要相关因素：
性别、生活习性（吸烟）、病程（慢性、 急性）
并发症：糖尿病、高血压病、高脂血症
血管病变性质及程度分析
血管直径：
Serruys等对3072个患者3736个病变 球囊扩张术后的冠状动脉造影随访研 究证实血管直径、术后即刻的最小管 腔直径（MLD）与术后再狭窄明显相 关。
病变部位：
左前降支(LAD)为高再狭窄率的冠状动 脉分支，当病变位于LAD，血管直径又较 小时，随访期间的再狭窄率更高，即LAD 为在狭窄的独立预测因素。
大隐静脉桥的再狭窄率（50-70）明显高 于自身冠状动脉，尤其是近端吻合口及体 部。
血管病变性质及程度分析
病变部位：
冠状动脉开口处病变、血管分叉处病 变不仅即刻效果相对较差，其远期疗 效也差，即再狭窄率较高。
可分别用二个支架，保留正常段 长病变植入多个支架，前后支架必须重
叠，但避免支架间重叠过多
治疗相关因素
Kuntz等研究： 比较球囊扩长术、激光血管成形术、支架
植入术、斑块消蚀技术等治疗方法的再狭 窄率， 发现一些新的介入治疗技术的晚期管腔丧 失程度高于单纯球囊扩张术 但由于其可以获得较大的即刻管腔直径， 故再狭窄率仍然低于单纯球囊扩张术。
血管病变性质及程度分析
介入前的血管狭窄程度
MLD越小，术后的再狭窄率越高 Hirshfeld等的研究显示， 狭窄程度＜75％时，再狭窄率为25％ 狭窄程度＞82％时，再狭窄率为50％左右。
血管病变性质及程度分析
慢性完全闭塞病变：
与血管开口处病变相似 即刻成功率低(50-75%), 再狭窄率高(50%左右)， 再闭塞率高 患者的症状常常不能准确的反映冠状动脉
治疗相关因素
术后冠脉内超声检测的血管横断面积是再 狭窄的重要预测指标
Mintz等研究：对360个病变进行临床、冠状 动脉造影及冠脉内超声随访证实，冠脉内 超声的血管横截面狭窄程度是再狭窄的独 立预测因素。
合理选择器材，最佳手术方式
治疗相关因素
冠脉介入术后的残余狭窄程度是再 狭窄的重要预测因素
M-HEART研究结果显示，如果术后的残余 狭窄超过21％，则再狭窄率将明显上升可高 达45-50％；而残余狭窄小于21％者，再狭 窄率则在30％左右
再狭窄病理发展过程
④基质大量形成期：在介入性治疗后1-2周， 即开始有基质的形成，在3个月后达高峰，约 可持续1年以上
⑤血管再塑期：血管的“再塑” 。主要指血 管壁细胞，尤其是中层VSMC的内膜下迁移、 增生、肥大、细胞外基质聚积和纤维化、细 胞的重排, 壁腔比例和几何形状的改变
支架内再狭窄的发生机制