健康信念模式及应用体会

健康信念模式理论及实践体会

北京市朝阳区管庄第二社区卫生服务中心全科医学副主任医师马岩

健康教育是社区卫生服务“六位一体”职能的有机组成部分，是一门研究保健知识传播技术及针对不健康行为的教育和干预方法、以期通过改变不健康行为和建立健康行为来达到促进健康目的的一门科学[1]。健康教育的目的就是使被教育者摒弃不良行为，实行健康行动。即使居民”知道健康知识”“相信健康理念”，如果没有采取”健康行动”就不会带来健康效益。所以说健康教育的核心是行为改变。

⒈健康教育需要健康教育理论指导。理论来源于实践并指导实践，同时实践验证理论并丰富理论。指导健康教育理论解决了什么样的健康问题适合用什么样的方法；健康教育过程中应该先做哪些事情后作哪些事情。人类健康行为理论模式包括健康信念理论模型、合理行为与计划行为理论、自我效能理论和阶段变化理论。目前多数基层健康教育者缺少在理论指导下的健康教育。

⒉行为是指具有认知、思维能力，并有感情、意志等心理活动的人，对内外环境因素刺激所做出的能动的反应。知识与行为之间有着重要的联系，但不完全是因果关系。一个人的行为与知识有关，也与其价值观和信念有关，更与长期的生活环境有关。知识是基础，但知识转变成行为尚需要外界条件，而健康教育就是这种促进把知识转变成行为的重要外界条件。健康教育的作用就在于把健康知识转变成健康行为。

⒊健康信念模式干预行为体会。

因为健康教育的目的是通过信息传播、认知教育和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识和技能，树立健康观念，自愿采纳有利于健康的行为和生活方式，所以健康教育者帮助人们建立健康的生活方式的过程中，使被教育者树立良好的健康信念至关重要。

健康信念模式是由霍克巴姆于1970年研究了人的健康行为与其健康信念之间的关系后提出的，最初是为解释为什么美国居民不愿意参加肺结核普查体检。1974年又经贝克及同事的修改完善，它从人们健康信念形成的角度，解释影响人们采取健康行为因素，其强调了个体的主观心理过程对采取健康行为的主导作用，解释了为什么有的人采取特定的行为方式避免疾病，而有的人却做不到。该

理论由4个基本成分构成。

１）“主观觉察易感性”，即居民或患者自身感受到发生严重慢性疾病的可能性。医生应该提供相关的证据以促使被教育者建立“主观觉察易感性”。证据来自于以下三个方面：1）循证医学证据。例如人群中缺血性心血管病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病约1/3（33%）归因于高血压，30% 归因于吸烟，10%归因于高胆固醇，3%归因于糖尿病，24%归因于其他因素[2]。2）通俗化后的医学理论。如老化的橡皮水管与硬化的动脉容易破裂。3）公众人物的健康事件。名人突发心脏性猝死会给被教育者一定的刺激，使其感到自身危险，尤其是被教育者与死亡名人有共同点时。4）被教育者周围的慢病病人（包括亲属）发生意外的事例。值得重视的是，不同种类证据作用有强弱之分。尽管医学指南更愿意采用来自多中心临床随机试验或荟萃分析的A级证据［3］，但对于没有医学教育背景患者来说，医学理论证据弱于循证医学证，后者的作用又弱于公众人物的健康事件的作用。作用最强的证据是被教育者周围的慢病病人（包括亲属）发生意外的事例。

２）“主观觉察严重性”（了解一旦发生疾病的严重后果）。除非被教育者不知道心梗或脑卒中的危害，笔者不主张反复强调致残或致死的严重后果，因为健康行为的预防效果不会“立竿见影”，过度强调严重后果，可能会加重患者的心理负担，加重病情，也可能使部分患者产生“破罐破摔”的心态。所以在这一部分的健康教育中，健康教育者应谨记”过犹不及”。

３）“主观觉察效益”（知晓采取预防行为的益处或减少严重疾病发生可以避免的严重后果）。只有被教育者认识到“易感性”和“严重性”，才能产生“主观察觉效益”，既预防疾病可以减少痛苦的效益。这一过程中的重点是要提供积极的证据，促使病人及家属产生预防疾病的主动性，自觉性和积极性。如有7700万美国人在大约650个健康管理组织中享受医疗服务，超过9000万的美国人成为PPO计划(优先服务提供组织)的享用者。通过健康管理计划，在1978-1983年美国的疾病发生率大幅度下降(冠心病、高血压分别下降16%、4%)。数据证实，在健康管理方面投入1元，相当于减少3～6元医疗费用[4]。如果加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益是投入的8倍。需要强调的是，如果健康教育者发现被教育者没有感知“主观觉察易感性”和“主观觉察严重性”，不可强

行进行“主观觉察效益”方面的教育，笔者的经验是：反复强化“易感性”和“严重性”，直到被教育者认可“自身处于严重的危险之中”。只有这样，被教育者才能感受到采取预防措施的“益处”。

４）“主观觉察障碍”（认识到实行健康行为的困难及障碍）。部分健康教育者关注知识的传播，忽略对被教育者实施健康行为困难的探究。笔者认为发现并帮助被教育者克服采取健康行为的障碍最为重要，也最为困难。简单的例子是：吸烟有害的道理尽人皆知，但中国仍是世界上的吸烟大国。不但是吸烟率高，而且初次吸烟年龄有提前的趋势。发现和克服”障碍”首先要通过沟通发掘被教育者自身的障碍，制定针对性的解决方案。例如调查发现部分社区女性不愿定期参加妇科体检的原因包括：小部分居民内心害怕发现疾病；另有相当一部分居民使希望定期进行妇科体检者也不愿意支付无法报销的妇科体检费用；几乎全部被访者害怕被传染上疾病而不愿意在医院和病人共用妇科诊室进行妇科体检。另一调查显示大部分希望定期进行口腔保健的人，因害怕传染疾病而放弃[5][6]。其次，随着健康教育的进行，采取健康行为的主要障碍会有所改变。例如，当烟民尚未下定决心戒烟之前，主要的障碍是畏难情绪；开始戒烟后的主要问题是戒断反应。健康教育者应注意在不同时期提供针对性的健康教育方案。从这一角度讲，疾病预防尤其是慢性病的预防需要长期的健康行为支持。所以说健康教育是一项长期工作，需要重复进行。从长远效果分析，健康教育的主力应该是长期服务于固定区域居民的基层全科医生。最后，产生这些障碍的机制复杂，外界因素在某种情况下会起决定性作用。如戒烟者遇到吸烟的熟人就很难坚持。如何解决社会因素对健康的影响，是对包括全科医生在内的所有健康教育者和社会管理者们的挑战。

“主观觉察易感性”、“主观觉察严重性”和“主观觉察效益”的教育形式可以采用健康教育课堂、发放健康资料、宣传画、板报等集体教育形式或门诊、咨询等个体教育形式。”主观觉察障碍”的形成只适用于个体健康教育方法，并且要求反复沟通与教育。

参考文献

1. 田本淳，健康教育概论（一）.中国健康教育，2003，19(2):89-91