颈椎病外科治疗中手术方式选择解析

颈椎病外科治疗中手术方式选择孙宇北京大学第三医院骨科100083目前颈椎病的手术根据入路分为前路和后路。

前路手术的目的是彻底解除脊髓和神经根的压迫、稳定颈椎。

后路手术的目的是扩大椎管、解除脊髓的压迫。

从手术术式选择的角度可以把颈椎病分为两大类：（ 1 ）脊髓多节段受压（三个或三个以上节段），尤其是MRI 上显示脊髓腹背侧均受压者，如发育性和退变性颈椎管狭窄、OPLL ，应当采用后路椎板成形术（双开门、单开门）。

（ 2 ）脊髓单节段或二个节段受压而椎管比值等于或大于0 75 者、颈椎后凸畸形或有明显不稳定者，采用前路减压、椎体间植骨融合术。

对于伴有局限性椎管狭窄的脊髓型颈椎病、局限性后纵韧带骨化应采用椎体次全切除术。

实践证明，脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄者如果采取前路减压，往往出现减压范围不够、减压不彻底、容易复发或甚至无效等现象。

因此，术前仔细阅片，确定是否存在发育性颈椎管狭窄，选择合理术式，是提高手术疗效的重要因素。

一、前路手术术式以及适应症1 椎间盘切除+ 椎体间植骨融合术这是颈椎病的经典术式，包括切除病变节段的椎间盘组织和上、下软骨板、突入椎管的髓核组织和后骨刺、椎体间植骨重建椎体间稳定性。

后纵韧带不要求常规切除，应当仔细分析术前MRI 影像学资料，如果判断有后纵韧带肥厚或者有游离的髓核组织突破后纵韧带进入椎管，则应当切除肥厚的后纵韧带或者切开后纵韧带取出游离的髓核组织，做到彻底减压。

传统的植骨材料为自体髂骨（三面皮质骨）。

也可以使用人工植骨材料，例如同种异体骨、人工骨（包括珊瑚、羟基磷灰石、硫酸钙、磷酸钙等）。

使用钛板内固定具有维持和恢复椎间隙高度、维持植骨块位置、提高融合率等优点。

目前国内外使用的钛板分为限制型和非限制型二类系统。

属于限制型钛板包括：AO 产品CSLP 、枢法模产品Orion 、史赛克产品Reflex 、强生产品Codman 和贝朗产品Caspar 。

非限制型钛板包括AO 产品CSLP-VA 、枢法模产品Zephir 、强生产品Slimlock 和贝朗产品ABC 。

限制型钛板系统由于螺钉和钛板之间为完全刚性锁定，螺钉和钛板形成了一个完整的刚性结构，可以达到上、下位椎体和植骨块之间的完全稳定，最适合于颈椎外伤以及有明显节段性不稳定情况下使用。

但是当植骨界面因为界面吸收而出现高度降低时，由于螺钉和钛板是一个完整的刚性结构，因此可以出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果。

非限制型钛板系统由于允许螺钉和钛板之间有一定的角度和平行移动，因此当发生植骨界面吸收时，螺钉和钛板之间的角度和位置可以随着椎间隙高度的降低而轻微变化，从而避免出现植骨界面的应力遮挡而影响骨性融合效果，最适合于颈椎病手术。

另外，近年来出现的椎间融合器（Cage ）具有提高植骨融合率、维持和恢复椎间隙高度等优点。

根据形态Cage 可以分为圆柱形和矩形二类，圆柱形Cage 由于对终板有明显的切割作用，植入后很容易发生Cage 下沉，导致椎间隙塌陷，因此近年来已经很少应用。

矩形Cage 由于不存在终板切割作用，因此几年来得到广泛应用。

一般来讲，单节段或双节段融合不需要同时使用钛板，但是如果同时合并使用钛板固定，则固定更加牢固，理论上术后不需要任何外固定。

如果实施三个或三个以上节段的融合，尤其是进行后凸矫正时，则必须加以钛板固定。

Cage 的材质分为钛合金和聚醚醚酮（PEEK ）二类，后者为X 线可透光性、而且弹性模量更接近骨组织，因此近年来应用更为广泛。

椎间盘切除+ 椎体间植骨融合术的适应症为：（ 1 ）由于椎间盘突出、后骨赘等压迫神经根或脊髓导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病；（ 2 ）由于椎间盘退变造成节段性不稳定导致的交感型颈椎病和椎动脉型颈椎病；（ 3 ）由于椎间盘退变造成的颈椎退变性后凸畸形，导致脊髓腹侧受压的脊髓型颈椎病，需要校正后凸畸形者。

2 椎间盘切除+ 椎体次全切除术+ 椎体间大块植骨融合术此术式为前一种术式的扩展，切除范围包括上、下节段的椎间盘、后骨赘以及中间的椎体，再行椎体间植骨重建稳定性，最后实施钛板内固定。

植骨可以选用自体髂骨（三面皮质骨）、自体腓骨。

近年来多数学者采用钛网（笼）内填自体松质骨（一般是切除的椎体）或者同种异体骨，来代替自体髂骨，也取得了很好的融合效果。

手术适应症：（ 1 ）由于严重的后骨赘造成节段性退变性椎管狭窄，压迫脊髓导致的脊髓型颈椎病；（ 2 ）孤立型后纵韧带骨化导致脊髓局部受压。

（ 3 ）严重的节段性退变性椎管狭窄合并退变性后凸，需要减压同时校正后凸畸形者。

椎体次全切除术的手术节段可以包括一个椎体或者二个椎体，但是如果切除更多的椎体，虽然从减压的角度来讲，可以较好地解除脊髓腹侧的压迫，但是颈椎运动功能却可以因此而受到严重损害，所以必须慎重。

3 椎间盘切除+ 人工椎间盘置换术这是近年来开始应用的一种新型手术。

其目的是切除病变的椎间盘后，植入可以活动的人工椎间盘来代替传统的椎体间植骨融合术，实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘的退变的目的。

目前在我国可以使用的是Bryan 人工椎间盘系统。

Bryan 椎间盘系统假体采用复合材料制成，上下终板为钛合金材质，表面凸起并呈微孔状，便于骨质长入实现生物固定。

上下终板之间是人工髓核，为高分子材料聚胺酯，具有高耐磨性。

最外层的鞘是由聚胺酯材料组成，具有半透膜性质，连接上下终板，将髓核包在其中，并灌满生理盐水。

椎间盘切除+ 人工椎间盘置换术的适应症为：由于椎间盘突出造成神经根或脊髓受压而导致的神经根型颈椎病和脊髓型颈椎病，不伴有明显的椎间隙狭窄、局部后凸畸形、节段性不稳定。

以上介绍的三种手术方式的适应症为一般原则，在临床实践中还应当根据患者的实际情况灵活应用。

例如；如果一位患者为C3-4 和C5-6 椎间盘突出造成脊髓受压，即跳跃式脊髓压迫，表现为二个病变椎间盘中间夹着一个相对正常的椎间盘，如果采用前路减压+ 融合术，就应当将C3-4 、C4-5 和C5-6 椎间盘全部融合，否则中间的C4-5 椎间盘就会因为受到较大的额外应力而过早退变、突出，再次压迫脊髓或神经根而产生症状。

如果采用前路减压+ 人工椎间盘置换术，就可以保留C4-5 椎间盘。

另外一种比较少见的情况是二个病变椎间盘中间夹着二个相对正常的椎间盘，即双节段跳跃式压迫，一般保留中间的椎间盘，仅仅对病变的节段进行减压和融合，当然，人工椎间盘置换术可能是更好的选择。

二、后路手术术式以及适应症：1 后路椎板成形术（单开门、双开门）此术式为颈椎后路减压的经典术式。

通过扩大椎管空间，使脊髓后移，从而达到脊髓减压的目的。

虽然开门后椎板固定的方式有很多种，但是基本原理相同，即防止再关门。

此术式的优点是：减压充分、可以较好地保留颈椎的活动。

后路椎板成形术的适应症：（ 1 ）脊髓型颈椎病伴有发育性颈椎管狭窄；（ 2 ）多节段退变性颈椎管狭窄导致脊髓腹背受压；（ 3 ）连续型或混合型颈椎后纵韧带骨化。

2 后路椎板成形术+ 侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术此术式为前一种术式的扩展，即在进行椎管扩大的同时，应用颈椎侧块螺钉固定技术或经椎弓根螺钉固定技术进行后路固定和植骨融合。

目前国内外可以使用的颈椎后路内固定器械分为钉- 板系统和钉- 棒系统二类。

属于钉- 板系统的包括：AO 产品颈椎后路钛板、枢法模产品Axis 、强生产品Peak 等。

属于钉- 棒系统的包括：AO 产品Cervifix 和Starlock 、枢法模产品Vertex 、强生产品Summit 、史赛克产品Oasys 等。

由于钉- 棒系统占据的空间比钉- 板系统少，因此更有利于植骨。

后路椎板成形术+ 侧块（椎弓根）钛板螺钉内固定、椎板间植骨融合术的手术适应症：具有前一种术式的适应症同时伴有（ 1 ）明显的节段性不稳定；（ 2 ）轻度后凸畸形，术前过屈过伸X 线片显示后凸畸形在后伸位时可以自行矫正。

3 后路椎板成形术（单开门、双开门）+ 神经根管扩大术此种术式为颈椎后路椎板成形术的扩展。

即在进行椎管扩大的同时有选择性地切除某些节段的部分或全部小关节，扩大神经根管，解除神经根的压迫。

一般切除小关节的内侧 1 ／ 3 或 1 ／ 2 ，即可显露 5 -8mm 长度的神经根。

达到脊髓和神经根的同时减压。

一般不需要同时进行内固定，但是如果切除范围达到或超过小关节的 1 ／ 2 ，就会对颈椎的稳定性造成影响，需要同时进行后路内固定和植骨融合。

后路椎板成形术（单开门、双开门）+ 神经根管扩大术的手术适应症：具有第一种术式的适应症同时伴有（ 1 ）比较明确的神经根损害的症状和体征；（ 2 ）椎管狭窄特别严重，例如严重的退变性颈椎管狭窄、严重的OPLL 造成椎管有效容积明显减少，特别是神经根管入口也明显狭窄时，为了防止开门后脊髓后移造成神经根过度牵拉而出现神经根损害的症状，例如颈 5 神经根麻痹，可以选择性地进行神经根管减压。

三、后路、前路联合手术术式以及适应症：指在一次或分次麻醉下完成颈椎后路、前路的减压+ 融合术。

手术方式可以是上述前路、后路术式的组合。

适应症为：（ 1 ）存在发育性或退变性颈椎管狭窄同时合并巨大椎间盘突出、骨刺形成、孤立型OPLL 导致脊髓腹背受压同时脊髓前方局部压迫特别明显的脊髓型颈椎病；（ 2 ）存在发育性或退变性颈椎管狭窄需要后路减压，同时伴有明显的颈椎后凸畸形，术前颈椎过屈过伸位X 线片显示颈椎后凸在过伸位不能自行矫正而要前路手术矫正者。

手术可以在一次麻醉下先行后路减压，然后再实施前路手术。

也可以分次手术，即先行后路减压，根据患者病情恢复情况在3-6 个月后在实施前路手术。

由于存在颈椎管狭窄，先进行颈后路椎板成形术，可以扩大椎管的储备间隙，使脊髓向后方退移，然后再完成前路减压、融合、固定，可以大大减少术中对脊髓的刺激、降低损伤脊髓的机会。

如果先行前路手术，由于存在椎管狭窄，脊髓受压严重，储备间隙极其狭小，如有操作不慎，极易损伤脊髓。

实践证明，一次麻醉下前后路手术与单纯后路或前路减压手术相比，可以获得更快、更充分的脊髓功能的恢复，降低再手术的可能。

而且治疗周期短、总体费用将比分期手术降低许多，更有意义的是为患者争取到了宝贵的时间，使脊髓功能的恢复更快、更好。

由于近年来医疗科技的迅猛发展，医疗服务的进步和手术技巧的熟练与提高，使医疗安全性大大提高，手术并发症并没有因此而增加。

但是对于老年患者（70 岁以上）、心、肺功能下降以及合并糖尿病的患者，应避免前后路一期手术。

四、颈椎病手术治疗中的问题1 充分减压与颈椎功能的保护充分的减压是保证颈椎病手术疗效的关键因素之一，术前仔细分析致压物的性质和部位，判断有无椎管狭窄、后纵韧带骨化、椎间盘突出是否已经突破后纵韧带进入椎管、后骨刺的范围等，有助于做到充分的减压。