常见先天性心脏病介入治疗适应证
先天性心脏病的规范化介入治疗
状 ，结合我 国的实际情况 ，制定了 “ 先天性心脏 病经导管介入治疗指南 ” ，规 范 了 常 见 先 天 性 心
脏 病 介入 治 疗 的 手术 适 应 证 和禁 忌 证 、导 管技 术
练掌握各种小儿心血管病的诊治 ，精 通小儿超声 心 动 图检 查 及各 种 先 天 性 心脏 病 心 导 管检 查 ．尤
・
４ ・
Ｓ ｕｈ Ｃ ｎ ｏ ｒ ａ ｆＣａｄｏ ａｃ ｌｒＤｉｅ ｓｓ Ｆ ｂ ｕ ｒ ０ ９ ｏ ｔ ｈｉａＪ ｕ ｎ ｌｏ ｒ ｉｖ ｓ ｕａ ｓａ ｅ ｅ ｒ ａｙ ２ ０ ，Ｖｏ ５ Ｎｏ １ ｌ １ ，
，
ｄ ｉ ０３ ６ ／．ｓ ．０ ７ ９ ８ ．０ ９０ ．０ ｏ ：１ ．９ ９ ｊ ｓ １０ － ６ ８２ ０ ．１０ ２ ｉｎ
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专 家笔 谈 ・
先天性 心脏病 的规范化介 入治疗
张智伟 （ 东省 人 民 医院 广 东省 心 血 管病研 究所 ， 广 州 ５ ００ ） 广 １ １０
关键词 ： 先天性 心脏病 ；肺 动脉瓣狭窄 ；主动脉瓣狭 窄 ；房间隔缺损 ；动脉导管 未闭 ；室 问隔缺损 中图分 类号 ： Ｒ ４ ． ５ １１ 文献标 识码 ：Ａ 文章 编号 ： １０ — ６ ８ （０ ９ １ ０ ０ — ５ ０７ ９８ ２０ ）０ — ０４ ０
脏病 的介入治疗也取得了不小 的进展。现综合这
些 进展 ．对 介 入 治疗 先 天 性 心脏 病 的规 范化 问题
进行探讨 ，具体如下。
１ 经 皮 球 囊肺 动 脉 瓣成 形 术 １１ 适应 证 ．
少等优点 。２ 世 纪 ７ ０ ０年代 ，甚 至 ８ 年 代 ，我 Ｏ 国 仅 有 少 数 医 院 可 以 开 展 先 天 性 心 脏 病 介 入 治
先天性心脏病介入治疗总结(全文)
先天性心脏病介入治疗总结（全文）近20年来，随着各种不同介入技术与器械的更新，先天性心脏病（简称"先心病"）的治疗方法发生了重大转变，常见先心病的介入治疗手段日趋成熟，已成为首选的治疗方法。
其治疗的范围不断扩大，数量迅速增加，操作水平显著提高，如房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭封堵术的成功率均高达99％以上，尤其是我国室间隔缺损的介入治疗远远超过国外，处于国际领先地位。
1 我国发展趋势2015年我国先心病介入发展的趋势表现如下。
（1）常规先心病介入操作技术熟练，数量增多而并发症减少。
全年完成先心病介入治疗已达到3万例，并发症发生率低于0.4％。
（2）婴幼儿复杂先心病内外科镶嵌手术增多，如室间隔完整的肺动脉闭锁，采用外科开胸经右心室流出道穿刺的球囊肺动脉瓣扩张术，外科矫正术后肺动脉分支狭窄的支架置入术；改良Fontan术后残余分流封堵术；外科术后肺动脉瓣关闭不全，经导管肺动脉瓣置入术。
（3）卵圆孔未闭封堵术治疗矛盾性栓塞和偏头痛。
（4）新型可吸收材料介入器械的研发。
2 国际指南更新由于缺乏大型临床研究，先心病患者的管理策略一直不够明确。
随着先心病诊疗技术的发展和对成人先心病（ACHD）的日益关注，2008年美国心脏学会制订的ACHD治疗指南已不能满足临床需要。
2015年4月20日，《循环》（Circulation）杂志在线发表了ACHD患者管理的科学声明。
此声明着重于成年患者的治疗，在63项指南建议中，52项为C级证据水平，10项为B级，只有1项为A级证据。
科学声明的重要改变如下所列。
（1）对ACHD患者的高血脂症及心力衰竭治疗做了相关推荐。
（2）提出ACHD患者永久心脏起搏器包括ICD以及快速性心律失常射频消融治疗的适应证。
（3）强调不再仅仅根据诊断就将ACHD分类管理，因为某些简单的先心病可能合并其他复杂情况，需要专业诊疗中心治疗，建议建立从基层医疗单位到ACHD专业诊疗中心的诊疗网络和患者转诊的管理模式，提出详细的专业培训计划。
从先心病介入治疗适应证选择评价影像检查的优劣
对患者的影响
辐射剂量
影像检查通常涉及到一定程度的辐射暴露。 对于先心病患者，尤其是儿童和青少年，长 期多次接受影像检查可能增加辐射暴露的风 险。因此，在选择影像检查方法时，应权衡 诊断的必要性和辐射暴露的风险。
心理影响
影像检查是一种有创性检查，可能会给患者 带来一定的心理压力和不适感。对于儿童和 青少年患者，家长应在检查前给予充分的心 理支持和安抚，以减轻患者的焦虑和恐惧。
04
影像检查的优劣评价
诊断准确性评价
诊断准确性
评价影像检查在诊断先天性心脏病方面的准确性和可靠 性，包括对心脏结构、血流和血管等方面的显示效果。
对比剂使用
评价在影像检查中是否需要使用对比剂，以及对比剂的 安全性和有效性。
对患者影响评价
辐射剂量
评估影像检查过程中患者所接受的辐 射剂量，以及可能对患者造成的潜在 风险。
从先心病介入治疗适 应证选择评价影像检
查的优劣
目录
• 引言 • 影像检查的类型和特点 • 影像检查在先心病介入治疗适应证选择中的作用 • 影像检查的优劣评价 • 结论
01
引言
先心病介入治疗的背景和重要性
先心病介入治疗的发展历程
随着医学技术的进步，先心病介入治疗逐渐成为一种安全、有效的治疗方法，为许多先天性心脏病患者带来了福 音。
VS
详细描述
心脏MRI可以提供高分辨率的心脏影像， 能够清晰地显示心脏的各个部位和细节。 此外，心脏MRI还可以检测心肌病、心肌 炎等心肌和心包病变。其优点是高分辨率 、无创、无辐射。
心脏CT
总结词
心脏CT是一种无创的影像学检查方法， 通过计算机断层扫描技术显示心脏的 结构和功能。
详细描述
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会【摘要】房间隔缺损(ASD)约占先天性心脏病的10%,多见于成人女性.绝大多数ASD能够采用介入治疗的方法得到治愈.超声心动图能够明确诊断,准确测量缺损的位置和大小.本文系统介绍ASD介入治疗的适应证、禁忌证、操作方法、封堵器选择与并发症防治.对合并肺动脉高压,多孔型,房间隔膨出瘤型及边缘不好等特殊情况下ASD的处理均进行详细的论述.%Atrial septal defect (ASD) , a congenital heart disease more commonly recognized in female adults. accounts for 10％of all congenital heart diseases. Echocardiographic study can accurately provide the precise information about the size and location of the defectin detail. Most ASDs can be cured by transcatheter device closure. In this chapter, the indications. contraindications, procedures and device sizingfor ASDs of interventional management will be systemically described, meanwhile , the complications caused by device occlusion and their preventions will also be discussecl. The treatment for ASD patients accompanied with pulmonary arterial hypertension, multiple-orif'ice defects, aneurysmatic. defects or defects with poor edge will be involved in this chapter. (J Intervent Radiol. 2011, 20: 3-9)【期刊名称】《介入放射学杂志》【年(卷),期】2011(020)001【总页数】7页(P3-9)【关键词】先天性心脏病;介入治疗;房间隔缺损;并发症【作者】中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会【作者单位】110016,沈阳,沈阳军区总医院先心病内科【正文语种】中文【中图分类】R541.1房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。
先天性心脏病的介入治疗——成人先天性心脏病导管介入治疗的适应证
入治疗关 闭或栓塞 Ｐ Ａ。介入治疗 的 ｌ Ｄ 类适应证包括 ： ①左
心房扩大 和（ ） 或 左室扩 大或 伴有肺 动脉 高压 ， 或存在 左 向 右的分流 。②既往有 动脉 内膜炎病史 。曾经外科 手术治疗 过的动脉导管未闭 的患者 ， 由于钙 化的导管 经过修补 ， 入 介
治疗应谨慎 Ⅱａ 类适应 证为 ： ①无症状而 Ｐ Ａ较小 的。② ＇ Ｄ 左向右分 流伴有肺高 压的 Ｐ Ａ关 闭术是合理的。 Ｄ
顶形肺动脉瓣并 且多普勒最大瞬时压差大于 ５ ｍ ｇ或平 ０ｍ Ｈ 均多普勒压差大 于 ３ ｍ ｇ患者 ， ０ｍ Ｈ 可伴 有 中度以下 的肺动 脉瓣返流的患者。 Ⅱｂ类适应证为 ： ①无 症状发育 不 良的肺 动脉瓣 同时多普勒最大瞬时压差大于 ６ ｍＨ ０ｍ ｇ或平均多普 勒阶差大于 ４ ｍＨ ０ｍ ｇ的患者 。② 有症 状 、 发育 不 良的肺 动
１ 房 间 隔缺 损 （ Ｓ Ａ Ｄ）
年患者 ， 导管检查压力 阶差 大于 ５ ｍ ｇ 但患 者喜欢竞技 ０ｍ Ｈ ，
性体育项 目或已经怀孕者 。 Ⅱｂ类适应证为 ： 由于 主动脉狭 窄所致血流动力学不稳定 ， 人高危 主动脉瓣返 流者 ， 成 主动
常见小儿先天性心脏病血流动力学变化与治疗决策
心电图
• 右室肥厚，右心扩大 • 点评：典型PDA左心容量负荷增加，左室扩大。
右室肥厚提示什么？
心脏相
符合典型PDA心脏相表现吗？
心尖圆隆上翘 C/T0.62
超声心动图
术后经过
• 试关胸循环不稳定-术后第四天延迟关胸 • 手术后存活天数：15天 • 术后过程： • 术后第一天：循环不稳，CVP低，腹胀，尿少，肾衰，伤
口渗血 • 术后第二天：高钾血症，代酸，心率血压下降抢救成功。
尿少行腹透。 • 术后第三天- 仍持续肾功能衰竭，肝功能衰竭 • 大量血管活性药物使用，呼吸机辅助呼吸 • 术后超声：重度肺动脉高压 • 术后15天，循环衰竭，重症感染，肾功能衰竭抢救无效死
造影-PDA
• 管型PDA，长9.1mm • 肺动脉端宽4.1mm
右心导管
• 肺动脉压力61/50(55)mmHg 降主动脉压力76/53(44) mmHg • 降主动脉血氧饱和度 85% • 肺静脉95.6% • 左向右分流量(0.21L/min)占肺循环血量的18.6%，右向左分
流量(0.50L/min)占体循环血量的35%；右向左>左向右 • Qp/Qs: 0.8:1 • 全肺阻力：14.09wood • 肺小动脉阻力：8.3wood
常见小儿先天性心脏病 血流动力学变化与治疗决策
北京安贞医院 儿童心血管病中心
L/O/G/O
韩玲 肖燕燕
常见小儿先天性心脏病
左向右分流
（潜在右向左分流）
• VSD • ASD • PDA • ……
右向左分流 • TOF • TGA • DORV • ……
先天性心脏病的介入治疗
患儿女性，7岁，右冠状动脉-右房瘘
五、先心病复合畸形的介入治疗
复合先心病畸形的定义
广义 两种或两种以上需要治疗的心血管病变或畸形 不同类型先心病组合 先心病合并瓣膜病 先心病合并冠心病 先心病合并心律失常等 狭义 单指两种或两种以上先心病的组合（比较常用）
治疗原则
“一元化”原则： 尽量单纯介入或单纯外科处理全部病变 “轻重缓急”原则： 先处理大的主要病变，后处理次要病变 “个体最优化”原则： 方案个体化，与患者病情、经济状况相适应 “操作风险最小化”原则： 前面的操作不能对后面治疗产生不利影响
风心病合并肺动静脉瘘
风心病合并肺动静脉瘘
风心病合并肺动静脉瘘
Glenn术后并发肺动静脉瘘
患者，男，9岁。 病史：患者因“先天性心脏病，左室型单心室，
肺动脉狭窄”，于2001.11.03在我院行双向Glenn
术。术后一般情况良好，8年后无明显诱因出现咯 血，每天2-3次，每次50-100ml，伴体力差，纳差。
一、复杂紫绀型先心病杂交手术
复杂紫绀型先心病杂交治疗背景
紫绀型先心病因缺氧而导致体肺侧枝血管增 生，年龄越大，侧枝血管越多，根治手术后 越易出现灌注肺、肺部感染等并发症 治疗方法：经皮介入封堵 外科侧开胸结扎
封堵材料
1、合并肺动脉狭窄的右室双出口
两年前行B-T分流术，行右室双出口矫治术，术前介入封堵侧枝血管
相对适应症：
单纯肺动脉瓣狭窄
但心导管测压跨肺动脉瓣压差在35-50mmHg之 间 重症新生儿肺动脉瓣狭窄 重症肺动脉瓣狭窄伴房水平右向左分流 轻-中度发育不良型肺动脉瓣狭窄 复杂先天性心脏病伴肺动脉瓣狭窄的过渡治疗
经皮球囊肺动脉瓣成形术禁忌症
《儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识》解读
‘儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识“解读陈捷1,傅立军2,杜军保3*(1.福建医科大学省立临床医学院儿科,福建福州350001;2.上海交通大学儿童医学中心,上海200127;3.北京大学第一医院儿科,北京100034)中图分类号:R725.4 文献标识码:A 文章编号:1008-1070(2015)05-0022-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.05.007先天性心脏病介入治疗历经40余年的发展,特别是近20年来陆续开展的肺动脉瓣狭窄㊁动脉导管未闭㊁房间隔缺损㊁室间隔缺损㊁主动脉瓣狭窄㊁主动脉缩窄等先天性心脏病亚型的介入治疗,已成为儿童先天性心脏病重要的治疗手段㊂在大量的临床病例的支撑下,国内外均开展了大量样本的临床研究,相继发表了多版先天性心脏病导管检查及介入治疗的共识或指南㊂2008年美国心脏病学会/美国心脏协会在Circu-lation 和J Am CollCardiol 杂志上发布了‘ACC /AHA 成人先天性心脏病治疗指南“[1]㊂2010年欧洲心脏病学会署名并经欧洲儿科心脏病协会同意在Eur Heart J 杂志上发布了‘欧洲心脏病学会成人先天性心脏病治疗指南(2010版)“[2]㊂随后2011年美国心脏协会起草并经美国儿科学会及美国心血管造影和介入治疗学会同意在Circulation 杂志上发表了‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“的科学声明[3]㊂我国早在2004年,由‘中华儿科杂志“编委会联合‘中华医学杂志“英文版编委会制定了‘先天性心脏病经导管介入治疗指南“(简称‘治疗指南“)[4]㊂中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会2011年在‘介入放射学杂志“分期发布了我国‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“[5-9]㊂这一系列的共识/指南性文件极大地促进了我国先天性心脏病介入治疗的发展㊂2015年1月中华医学会儿科学分会心血管学组联合中国医师协会儿科医师分会先天性心脏病专家委员会在‘中华儿科杂志“上发布‘儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识“(简称‘共识“)[10]㊂该共识的发表是在总结10年来儿童先天性心脏病介入治疗经验的基础上,并参考欧美相关指南,集全国儿科心血管领域的专家㊁学者之力修订而成,具有重要的指导意义㊂现就该‘共识“一些重要内容进行解读㊂1 ‘共识“进一步精简了儿童常见先天性心脏病介入治疗的类型相较于2004年‘治疗指南“,本版‘共识“删除了球囊房间隔造口术(balloon aortic septostomy ,BAS )的内容,将介绍的重点落在肺动脉瓣狭窄(pulmonary ste-nosis ,PS )㊁主动脉瓣狭窄(aortic stenosis ,AS )㊁主动脉缩窄(coarctation of the aorta ,CoA )㊁动脉导管未闭(pa-tent ductus arteriosus ,PDA )㊁继发孔型房间隔缺损(at-rial septal defect ,ASD )以及室间隔缺损(ventricularseptal defect ,VSD )等常见先天性心脏病介入治疗上,‘共识“同样也没有涉及近几年来国外逐渐开展的经皮心脏瓣膜置换术和复杂先天性心脏病的镶嵌治疗㊂究其原因,是由于近年来心脏外科手术的进展,新生儿大动脉转位BAS 术在国内已很少应用,并且除BAS 外,复杂先天性心脏病的介入镶嵌治疗往往也比常见先天性心脏病来得复杂,当前所积累的临床经验也十分有限㊂对于当前国内外的大多数中心而言,常见先天性心脏病的介入治疗仍是儿童先心介入治疗的主体,故‘共识“所介绍的儿童常见先天性心脏病介入治疗主要限定在儿童常见先天性心脏病的范围内㊂2 ‘共识“进一步规范了儿童常见先天性心脏病介入治疗的指征相较于2004年的‘治疗指南“,本次颁布的‘共识“在总结大量先天性心脏病介入经验的基础上,也参考国外相关指南,进一步规范了儿童常见先天性心脏病的介入治疗指征㊂总体上来看,本版‘共识“拓宽了儿童常见先天性心脏病介入治疗的指征㊂在大的基调上对其推荐类别的表述沿用国际上通用的方式(推荐等级分为Ⅰ类㊁Ⅱa 类和Ⅱb 类㊁Ⅲ类),较以往指南做了更加详细的叙述,更加规范的推荐等级表述,也便于不同水平的先天性心脏病介入治疗中心选择自身最*通信作者,Email :junbaodu1@22 (总462)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•指南与共识•有把握的患者,减少手术失败率和手术并发症的发生㊂2004年的‘治疗指南“将经皮球囊肺动脉成形术(percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV)治疗先天性肺动脉瓣狭窄(pulmonary stenosis,PS)的指征定在经右心导管检查肺动脉瓣跨瓣压差ȡ50mmHg[4]㊂但近10年随着大量随访病例的积累, PBPV的安全性和有效性已经被充分证明,肺动脉瓣跨瓣压差在30~50mmHg之间也可进行球囊扩张㊂‘ACC/AHA瓣膜性心脏病治疗指南(2006年)“2008年修正版指出PBPV术Ⅰ类适应证界定为无症状青少年和成人经导管测量跨肺动脉瓣压差>40mmHg或有症状且经导管测量跨肺动脉瓣压差>30mmHg,而将无症状青少年经导管测量跨肺动脉瓣压差介于30~ 39mmHg之间列为Ⅱb类适应证[11]㊂随后2011年美国心脏协会起草的‘儿科心脏病导管检查及介入治疗适应证“则将PBPV治疗PS的Ⅰ类适应证定位经超声或导管测量肺动脉瓣跨瓣压差ȡ40mmHg[3]㊂既往有学者认为超声估测肺动脉瓣跨瓣压较经导管估测的压差高约10~20mmHg,但随着超声技术的进展,目前认为经超声估测的收缩期肺动脉瓣跨瓣压差与经导管所估测的收缩期压差具有良好的相关性[3]㊂所以在本次修订的新版‘共识“中也明确的指出经超声或经导管估测的跨肺动脉瓣收缩期压差ȡ40mmHg均是PB-PV治疗PS的Ⅰ类适应证,无论有无症状㊂主动脉瓣狭窄的介入治疗是近年来的一大进展,大量的病例选择经皮球囊主动脉瓣成形术(percutane-ous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)治疗中重度AS,取得良好的短㊁中期效果㊂目前国外主要的先天性心脏病介入中心均将PBAV作为儿童AS的首选治疗方式[12]㊂即使大部分AS患儿最终仍避免不了手术,但也明显延缓了手术的时间,提高手术的成功率和耐受性,这对于新生儿或小婴儿重度AS尤其重要㊂相较于2004年的‘治疗指南“,本次修订的‘共识“对PBAV 的适应证有了较大程度的修改,进一步扩大了PBAV 的适应证范围,将依赖动脉导管开放的新生儿单纯性主动脉瓣狭窄定位为PBAV的Ⅰ类适应证㊂但新生儿和小婴儿的重症AS解剖变异大,部分患儿可能合并不同程度的左心室发育不良,在术前心脏超声检查需要测量二尖瓣环直径㊁左心室内径㊁主动脉瓣环直径,以评估左心室和主动脉瓣环的发育情况,以便合理选择手术方式㊂‘共识“同时强调对于有心肌缺血症状或心电图表现的AS儿童,其Ⅰ类适应证可放宽到跨瓣压差ȡ40mmHg㊂这与2011年美国‘儿科心脏病导管检查及介入治疗适应证“基本一致㊂但需注意的是,由于压力的恢复效应,AS患儿经多普勒超声测量的主动脉跨瓣峰值压差通常高于经导管测量值[13],因此在选择PBAV指征时,‘共识“建议采用经导管测量主动脉跨瓣峰压差㊂‘共识“对于动脉导管未闭(PDA)介入治疗未明确界定适宜的年龄和体重,2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“的科学声明亦未涉及PDA患儿介入治疗时的体重㊂但2004年的‘治疗指南“以及2011年中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会发布的‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“均明确界定了PDA 封堵术适宜的体重范围㊂从PDA介入发展的过程看,以往多版指南对于年龄和体重的界定更多的受限于介入材料和介入技术上的不足,缺乏严格的循证医学证据㊂随着介入材料和方法学的进展以及临床经验的积累,PDA介入治疗渐趋于低龄化和低体重化,在国外已有较多成功的新生儿和早产儿PDA介入治疗的经验[14,15]㊂本次‘共识“提出对于具有血流动力学意义的PDA,并且其解剖及体重条件适宜行介入治疗者,可作为Ⅰ类适应证,这点在‘共识“修订的讨论中达到广泛共识㊂既往有许多先天性心脏病治疗中心倾向于介入治疗沉默型PDA,以减少合并感染性心内膜炎的概率㊂从技术角度来看国内学者多应用弹簧圈关闭此类小型PDA,其操作简单㊁效果明确㊂但沉默型PDA 是否容易合并感染性心内膜炎目前尚无定论㊂2010年‘欧洲心脏病学会成人先天性心脏病治疗指南(2010版)“认为沉默型PDA合并感染性心内膜炎的概率极低,不足以抵消介入手术的风险,将其列为介入或外科手术的禁忌证(Ⅲ类适应证)[2]㊂但2008年‘ACC/AHA成人先天性心脏病治疗指南“将沉默型PDA界定为介入封堵术的Ⅱa适应证[1]㊂2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明[3]和2011年中国医师协会心血管病分会先天性心脏病工作委员会发表的‘常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识“[7]均未绝对否认沉默型PDA介入治疗的必要性,将其列为介入治疗相对适应证的范畴㊂基于目前国内外存在的争议,本次‘共识“对于沉默型PDA介入适应证归为Ⅱb类㊂但对于儿童沉默型PDA长期的心脑血管并发症仍需大样本有说服力的循证医学证据,以指导其治疗方式的选择㊂儿童继发孔型房间隔缺损(ASD)经导管介入封堵术治疗发展至今,已成为相当成熟的治疗方案㊂随着对继发孔型房间隔缺损自然病程研究的深入和介入手术32(总463)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•指南与共识•器械的改善,‘共识“进一步降低了ASD封堵术的手术年龄,并在一定程度上放宽了对房间隔剩余边缘的要求,特别是前缘(主动脉侧)宽度的限制㊂既往认识到儿童ASD有一定的自然闭合率,但多为无血流动力学意义的小缺损,大部分自然闭合发生在1岁以内㊂对于存在右心超负荷表现的ASD,通常为中到大型缺损,自然闭合的可能性不大㊂对于此类ASD,如果解剖条件合适,‘共识“推荐行介入治疗,这与2011年美国心脏协会发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明相一致㊂但对于没有血流动力学意义,又无血栓栓塞风险的ASD,不建议介入治疗,避免扩大化㊂鉴于国内对儿童心脏膜周部和肌部室间隔缺损介入封堵治疗的广泛开展,‘共识“对于儿童室间隔缺损(VSD)适应证的规定较国外相关指南更加详尽㊂在欧美国家,对VSD介入封堵术持更加慎重的态度㊂出于对VSD介入封堵术后完全性房室传导阻滞等严重并发症的担忧,美国在2010年暂停了Amplatzer膜周部VSD介入封堵器的应用,故美国心脏协会2011年发表的‘儿科心脏病心导管检查及介入治疗适应证“科学声明中没有对膜周部VSD介入治疗适应证进行推荐[3]㊂国内从2001年开始对Amplatzer封堵器加以改良,开展大量的膜周部和肌部VSD介入封堵治疗,其总体并发症和严重并发症的发生率明显低于国外㊂在此基础上,本次修订的‘共识“较2004年的‘治疗指南“在指征上有了一定程度的放宽,对有症状的VSD 患儿介入封堵治疗年龄可低至2岁,VSD上缘距离主动脉右冠状动脉瓣<2mm,且主动脉瓣反流在轻度以下的患儿在有经验的中心也可尝试介入封堵治疗㊂既往所谓的嵴内型VSD,其实就是肌部流出道型VSD,在‘共识“VSD介入治疗适应证中未单独列出,但嵴内型VSD的称谓在成人先心病领域仍应用较多,故在操作要点中予以说明㊂3 ‘共识“更加详尽介绍儿童常见先天性心脏病介入治疗的操作规范和并发症防治本版‘共识“较以往指南更加详尽介绍了儿童常见先天性心脏病介入治疗的操作要点,从封堵器的选择到先天性心脏病各亚型的治疗操作要点,再到操作中的各种注意事项㊂‘共识“总结近年来的先天性心脏病介入治疗经验,对介入操作过程相关争议也做了说明㊂PBPV术中的球囊内径选择问题上一直就存在争议,既往有学者选择大球囊以增加手术成功率,其他部分学者选择中等大小球囊以减少术后肺动脉反流的发生率㊂本版‘共识“中也提及球囊/瓣环直径比在1.2~1.25之间能在不影响扩张效果的基础上减少术后肺动脉反流的发生率㊂PBAV的球囊/瓣环直径比也不再主张0.9以下的小球囊扩张,认为可能增加术后再狭窄的发生率,在本版‘共识“中推荐最佳的球囊/瓣环直径比在0.9~1.0之间㊂此外PBAV术时理想的球囊长度与直径比例ȡ3能够安全地跨过主动脉瓣而不触及到二尖瓣腱索,较长的球囊也容易固定在主动脉瓣处,提高扩张效果㊂近年来大量应用的PB-PV术球囊扩张同时辅助同步右心室快速起搏技术也在本次‘共识“中得到广泛认可㊂本版‘共识“也更加注重并发症的防治,详细罗列了每种先天性心脏病介入治疗可能的并发症和处理原则,这较2004年的‘治疗指南“更为实用和详尽㊂在各种相关并发症中,值得注意的是室间隔缺损封堵术所致的心律失常,特别是Ⅲ度房室传导阻滞,这也是目前部分学者反对广泛开展室间隔缺损封堵术的主要原因㊂‘共识“虽在一定程度上拓宽了室间隔缺损介入治疗的适用范围,但这也是基于国内几个大的先天性心脏病介入中心Ⅲ度房室传导阻滞比例并不高,没有明显高于外科开胸手术㊂国内有学者总结了2008~ 2010年全国23个中心的1325例膜周部室间隔缺损介入治疗,暂时性或永久性Ⅲ度房室传导阻滞的发生率仅为1%[16]㊂对于缺损距离主动脉瓣>2mm以上患者,本次‘共识“主张选用对称型封堵器,可以降低Ⅲ度房室传导阻滞的发生率[17],这是对2004年‘治疗指南“的重要更新,也是我国先天性心脏病介入治疗中取得的重要成就和宝贵经验㊂但‘共识“仍强调对室间隔缺损介入封堵治疗指征的严格把控,尤其强调在术中和术后的密切监测㊂国内外均有学者报道,室间隔缺损介入封堵术后迟发性完全性房室传导阻滞最长可在术后4年出现[18,19],因此对于此类手术更应该注意术后的密切随访,对迟发性房室传导阻滞的原因需进一步研究㊂参考文献:[1]Warnes CA,Williams RG,Bashore TM,et al.ACC/AHA2008guidelines for the management of adults with congenital heart dis-ease:a report of the American College of Cardiology/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Com-mittee to Develop Guidelines on the Management of Adults WithCongenital Heart Disease).Developed in Collaboration With the A-merican Society of Echocardiography,Heart Rhythm Society,Inter-national Society for Adult Congenital Heart Disease,Society forCardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Tho-racic Surgeons[J].Circulation,2008,118(23)：2395-2451. [2]Baumqartner H,Bonhoeffer P,De Groot NM,et al.ESC Guidelinesfor the management of grown-up congenital heart disease(new ver-sion2010)[J].Eur Heart J,2010,31(23)：2915-2957. [3]Feltes TF,Bacha E,Beekman RH3rd,et al.Indications for cardiaccatheterization and intervention in pediatric cardiac disease:a sci-entific statement from the American Heart Association[J].Circula-tion,2011,123(22)：2607-2652.42(总464)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•指南与共识•肝细胞癌抗血管治疗:现状及新视野沈玮博,谭宏涛*,姜洪池(哈尔滨医科大学附属第一医院普外科,黑龙江哈尔滨150001)摘要:肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全世界第6位常见的恶性肿瘤,第3位致死肿瘤,全世界每年被检出HCC的患者超过70万人,而该病死亡率在大多数国家几乎等于发病率,治疗效果不佳㊂HCC 血供丰富,肿瘤血管形成与HCC的发展㊁侵袭㊁转移㊁复发及耐药等密切相关㊂抗血管治疗作为HCC治疗策略与靶点已成为研究热点,本文分别从针对HCC已有血管的治疗和联合治疗以及疗效评估检测新方法等几个方面将近年来HCC的抗血管治疗现状及新视野做一综述㊂关键词:肝细胞癌;抗血管治疗;分子靶向治疗;单克隆抗体;局部治疗;联合治疗中图分类号:R735.7 文献标识码:A 文章编号:1008-1070(2015)05-0025-04doi:10.3969/j.issn.1008-1070.2015.05.008肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全世界第6位常见的恶性肿瘤,第3位致死肿瘤㊂全世界每年被检出HCC的患者超过70万人㊂由于该病起病隐匿,早期症状不典型,确诊时大多数患者已达到局部晚期或发生远处转移,只有近15%的患者适合手术切除,因而该病死亡率在大多数国家几乎等于发病率,治疗效果不佳[1-3]㊂正常肝组织主要由门静脉系统供血,HCC血供丰富且主要由肝动脉系统供血㊂根据HCC解剖㊁病理生理学特点及血管形成的分子机制,破坏HCC已有供血血管及阻断其新生血管形成已经成为HCC抗血管治疗的核心策略和研究热点㊂1 针对HCC已有供血血管的治疗1.1 局部治疗目的是诱导肿瘤坏死,降低肿瘤负荷㊂①肝动脉栓塞术作为临床治疗HCC的重要方法之一,通过栓塞肿瘤的主要供血动脉,导致肿瘤缺血㊁缺氧,同时结合化疗及放疗药物,达到抑制肿瘤生长㊁促使肿瘤细胞坏死的目的㊂②肝动脉栓塞化疗(tran-scatheter arterial chemoembolization,TACE):适用于巴塞罗那临床肝癌分期B期,肝功能分级在Child-Pugh A~B级,无血管侵犯及肝外转移,无临床症状多发小结节肝癌患者㊂能有效提高中晚期患者生存期,使15%~55%的患者达到部分缓解,并显著延长肿瘤进基金项目:黑龙江省青年科学基金(QC2010124);黑龙江省教育厅科学技术研究项目(12541290) *通信作者,Email:tanhongtao2013@[4]中华儿科杂志编辑委员会.先天性心脏病经导管介入治疗指南[J].中华儿科杂志,2004,42(3)：234-239.[5]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一㊁房间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(1)：3-9.[6]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识二㊁室间隔缺损介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(2)：87-92.[7]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识三㊁动脉导管未闭的介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(3)：172-176.[8]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识四㊁经皮球囊肺动脉瓣与主动脉瓣成形术[J].介入放射学杂志,2011,20(4)：253-260.[9]中国医师协会心血管内科分会先心病工作委员会.常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识五㊁先天性心脏病复合畸形的介入治疗[J].介入放射学杂志,2011,20(5)：345-351.[10]中国医师协会儿科医师学会先天性心脏病专家委员会,中华医学会儿科学会心血管学组.儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识[J].中华儿科杂志,2015,53(1)：17-24.[11]Bonow RO,Carabello BA,Chatterjee K,et al.2008Focused updateincorporated into the ACC/AHA2006guidelines for the managementof patients with valvular heart disease:a report of the American Col-lege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Prac-tice Guidelines(Writing Committee to Revise the1998Guidelinesfor the Management of Patients with Valvular Heart Disease):en-dorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists,Society forCardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Tho-racic Surgeons[J].Circulation,2008,118(15)：e523-e661. [12]Ewert P,Bertarm H,Breuer J,et al.Ballon valvuloplasty in the treat-ment of congenital aortic valve stenosis A retrospective multicentersurvey of more than1000patients[J].Int J Cardiol,2011,149(2)：182-185.[13]Moller JH,Hoffman JIE.Pediatric cardiovascular medicine[M].Philadelphiaz:Churchill Livingstone,2000.511-551.[14]Chorne N,Leonard C,Piecuch R,et al.Patent Ductus Arteriosus andIts Treatment as Risk Factors for Neonatal and NeurodevelopmentalMorbidity[J].Pediatrics,2007,119(6)：1165-1174.[15]Francis E,Singhi AK,Lakshmivenkateshaian S,et al.TranscatheterOcclusion of Patent Ductus Arteriosus in Pre-Term Infants[J].JACCCardiovasc Interv,2010,3(5)：550-555.[16]李俊杰,张智伟,钱明阳,等.多中心经导管膜周部室间隔缺损介入治疗1325例并发症分析[C].中华医学会第十七次全国儿科学术大会论文汇编(上册),2012.[17]朱鲜阳,刘玉昊,侯传举,等.膜周部室间隔缺损介入治疗术后早期心律失常危险因素的探讨[J].中华心血管病杂志,2007,35(7)：633-636.[18]靳有鹏,王玉林,韩波,等.室间隔缺损介入治疗后超迟发性房室传导阻滞1例[J].中华儿科杂志,2009,4(6)：425.[19]Predescu D,Chaturvedi RP,Friedberg MK,et plete heart blockassociated with device closure of perimembranous ventricular septaldefect[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,136(5)：1223-1228.(收稿日期:2015-03-14)(本文编辑:杨满)52(总465)‘中国医刊“2015年第50卷第5期•综述•。
儿童常见先天性心脏病介入治疗专家共识
脏，药物及器械辅助治疗（电复律、起搏器）。
６．出血：由于在左心室及动脉高压系统进行操 作，尤其在反复操作导引钢丝进人左心室或在交换 导引钢丝、导管时，容易引起局部穿刺点及导管接口 处出Ｉｆｌｌ。
四、随访
儿童先天性Ａｓ在成功进行ＰＢＡＶ术后可获得
２．球囊的稳定性：保持球囊在左室流出道的稳 定性可提高ＰＢＡＶ术的成功率并减少主动脉瓣反流
进展以及临床经验的积累，ＰＢＡＶ术的成功率较早
够的球囊与瓣环直径比值时，可采用双球囊扩张术，
选用的两根球囊直径和长度应大致相同，以避免扩 张时上下滑动；此外，也可选用Ｉｎｏｕｅ导管行球囊扩 张术。 ３．重度ＰＳ的ＰＢＰＶ术：在导丝和导管通过瓣 口前就要准备好球囊导管，尽量缩短操作时间，以避
期进一步提高，并发症的发生率也较前减少，在国外
１．主动脉瓣反流：大部分为轻度，中至重度反
流大约占４％左右。严重主动脉瓣反流可引起急性 左心衰竭，需行外科手术。 ２。局部血管并发症：发生率为２。６％左右，多见 于新生儿和小婴儿。股动脉血栓形成可表现为足背 动脉搏动减弱或消失，下肢皮肤温度下降或呈缺血 状。可给予全身肝素化治疗或尿激酶溶栓；如经药 物治疗无效，可应用经导管法或外科手术法取栓。 ３．左心室及升主动脉穿孑Ｌ：球囊扩张可引起主
是操作上的难点，需要耐心探查，尽量避免对瓣膜和
冠状动脉的损伤。对于重度ＡＳ患者，在导管甚至 导丝通过狭窄的瓣口前就应准备好球囊导管，尽量 缩短操作时间；对于新生儿危重性ＡＳ患者，可先选 用较小球囊扩张，然后再选用合适大小的球囊扩张。
技术应用于临床。３０余年的研究表明，球囊扩张术 对外科手术后的局限性主动脉再狭窄可获得良好的 效果，可部分替代再次外科开胸手术；而对于未经外 科手术的主动脉缩窄，由于术后再狭窄及动脉瘤的 发生率相对较高，目前仍存在一定争议∞Ｊ。
先天性心脏病诊断治疗指南
先天性心脏病诊断治疗指南一、房间隔缺损【概述与分型】房间隔缺损(atrialseptaldefect，ASD)简称房缺，是指原始心房间隔在发生、吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔。
根据房间隔缺损发生的部位，分为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损。
原发孔型房间隔缺损位于心房间隔下部，其下缘缺乏心房间隔组织，而由心室间隔的上部和.共尖瓣与二尖瓣组成;常伴有二尖瓣前瓣叶的裂缺，导致二尖瓣关闭不全，少数有三尖瓣隔瓣叶的裂缺。
继发孔型房间隔缺损系胚胎发育过程中，原始房间隔吸收过多，或继发性房间隔发育障碍导致左右房间隔存在通道所致。
继发孔型房间隔缺损根据其发生的部位，通常可分为4型：1.中央型：又称卵圆孔型，最常见，发病率占总数的75%以上;绝大多数病例，缺损为单发性的，呈椭圆形，长1-3cm，位于冠状窦的后上方，相当于卵圆窝的部位，周围有良好的边缘。
缺损距离传导系统较远，术后良好。
但个别病例的缺损，可呈筛孔形。
2.下腔型：缺损位于房间隔的后下方，位置较低，呈椭圆形，下缘缺如，与下腔静脉入口相延续，左心房的后壁构成缺损的后缘，有时伴有下腔静脉瓣，手术操作时应特别注意。
3.上腔型：又称静脉窦型，位于房间隔的后上方，紧靠上腔静脉的入口，缺损下缘为明显的新月型房间隔，上界缺如，常和上腔静脉连通，常合并有部分性右肺静脉异位引流。
4.混合型：即同时兼有上述2种以上的房隔缺损。
【临床表现和辅助检查】（一）临床表现：根据缺损的大小及分流量的多少不同，症状轻重不一。
缺损较小者，可长期没有症状，一直潜伏到老年。
缺损较大者，症状出现较早，婴儿期发生充血性心力衰竭和反复发作性肺炎。
一般。
房间隔缺损儿童易疲劳，活动后气促。
心悸，可有劳力性呼吸困难。
患儿容易发育不良.易发生呼吸道感染。
在儿童时期，房性心律失常、肺动脉高压、肺血管栓寒和心力衰竭发生极少见。
随着右心容量负荷的长期加重。
病程的延长，成年后，这些情况则多见。
培训资料-先天性心脏病的介入术护理
欢迎参加培训资料《先天性心脏病的介入术护理》。本课程将介绍神经中介 的作用、介入术的定义和概述以及先天性心脏病的常见类型。加深对介入术 前、介入术后的护理准备和护理指导的了解，并提供护理中常见问题的处理 方法和安全事项。
神经中介的作用
1 调节心脏功能
神经系统通过交感神经和副交感神经对心脏 进行控制和调节。
感染防控
• 保持手卫生 • 合理使用抗生素 • 定期更换导管等装置
出血及血栓
• 监测出血情况 • 按时给予抗凝治疗 • 促进患者早期活动
过敏反应
• 注意观察过敏反应症状 • 及时停止过敏源 • 给予相应的抗过敏治疗
护理工作中应注意的安全事项
正确使用危险药物 防止交叉感染 安全操作器械 安全护理环境
介入术后的护理指导
1 监测生命体征
2 术后疼痛管理
密切观察患者血压、体温、呼吸等生命体征， 及时发现异常。
提供合适的疼痛缓解措施，保持患者的舒适。
3 液体管理
根据患者需求，合理管理液体，维持水电解 质平衡。
4 术后康复指导
向患者及家属提供术后康复知识和指导，促 进患者早日康复。
护理中的常见问题与处理
2 维持循环平衡
神经系统能够维持心脏的自主脉搏和正常的 心律。
3 影响血压
通过神经调节，心脏收缩和舒张对血压有影 响。
4 调节血管张力
神经系统通过调节血管的张力来调节血液的 流动。
介入术的定义和概述
介入术的定义
介入术是通过血管或组织直接进入体内进行疾病治疗的一种方法。
概述
介入术通常采用导管技术，通过血管进入心脏或血管系统，进行病变修复、血流恢复等治疗 操作。
从先心病介入治疗适应证选择评价影像检查的优劣
年轻患者反复发作不明原因缺血性中 风和偏头痛的独立危险因素。
小房缺封堵治疗风险小，成功率高， 为预防反常栓塞可以行封堵治疗。
小ASD/PFO
PFO合并有右向左分流或右房 压力显著升高的客观证据；
PFO合并房间隔瘤； PFO合并右心-静脉系统血栓
性疾病史或血栓性疾病高危史。
于主动脉周径的50％以上，封堵器植入后可 能引起主动脉变形和狭窄？？
➢ 成角PDA ➢ PDA合并感染性心内膜炎：抗生素治疗6～8
周
PDA
➢ PDA与PS
➢肺动脉高压 ➢超声准确性判断：
﹤3mm 过大 3-10mm 接近
➢临床表现
﹥10mm 过小
•
膜部VSD堵PDA
升主动脉 上腔静脉
界嵴 梳状肌
保下腔有缘（不足5mm也可以）； ➢短轴前缘无缘+后缘不足5mm
易下腔无缘（混和形ASD）.
超声难点
下腔显示不清楚；不认识？？？ 短轴能猜下腔缘吗？？
斜波功能 巧妙利用
彩色血流
ASD合并房间隔瘤
封堵治疗有一定难度； 封堵器难选择； 最好一次到位，以免引起房间隔
撕裂，丧失手术机会。 有经验者作。
小ASD/PFO
VSD、PDA和ASD
➢VSD合并PDA或/和ASD一般情况下多 伴有肺动脉高压，对于合并重度肺动 脉者，可先试行PDA封堵，如封堵后 肺动脉压力下降明显，可再行VSD或/ 和ASD封堵。
创办学术会议
社 会 义 诊
限，使ASD变为一个无法医治的致 死性疾病。
成人ASD
12岁以前施术者，27年生存率97%， 24岁前施术，与正常同龄相同。40岁以 后者，生存率仅40%。 40岁以后关闭ASD，以后房颤的发生 率高，即使对于无症状的患者也是如此。 对于有或无症状的成人ASD患者,只要有 右室容量超负荷的证据，均应近早关闭.
先天性心脏病治疗方法
先天性心脏病治疗方法
先天性心脏病的治疗方法因病情的不同而有所差异。
一般来说，治疗方法可以包括以下几种：
1. 药物治疗：针对不同类型的先天性心脏病，可能会使用药物来控制症状或减轻心脏负担。
例如，利尿剂可用于控制液体潴留，洋地黄制剂可用于增强心肌收缩力，β受体阻断剂可用于减少心脏负荷等。
2. 外科手术：对于某些类型的先天性心脏病，可能需要进行外科手术来修复或改善心脏的结构和功能。
手术的种类和方法会根据患者的具体病情而定，可能包括心脏瓣膜修复或置换、心室间隔缺损修补等。
3. 导管介入治疗：对于某些较简单的先天性心脏病，可以通过导管插入体内，利用导管进行一些介入治疗。
例如，通过导管在心脏中植入修复心脏缺陷的装置，或者通过导管进行球囊扩张等。
4.心脏移植:对于一些严重的先天性心脏病，如果其他治疗方法无效，可能需要考虑进行心脏移植手术。
5. 计划生育和遗传咨询：对于已知或有家族史的患者，建议进行计划生育和遗传咨询，以最大程度降低下一代患病的风险。
需要注意的是，具体的治疗方案应该根据个体病情和专业医生的建议来确定，所以建议患者尽早就医，并跟随医生的治疗方案进行治疗。
常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识专家讲座
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第6页
三、并发症及处理
1. 封堵器脱落
发生率约0.3％, 主要为封堵器选择不妥,
个别操作不规范造成, 术中推送封堵器切忌旋
转动作以免发生脱载。一旦发生弹簧圈或封堵
器脱落可酌情经过网篮或异物钳将其取出, 难
于取出时要急诊外科手术。
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不能形成完整内皮化, 或为术后抗血小板治疗
不够或存在阿司匹林抵抗, 造成微小血栓形成
脱落阻塞脑血管所致。所以, ASD介入治疗术
后抗血小板治疗最少六个月, 如有头痛史可延
长至1年, 并依据详细情况确定是否加用氯吡格 雷加强抗血小板治疗或改用华法林抗凝治疗。
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左心房内隔膜, 左心房或左心室发育不良。
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二、术后处理及随访
1 术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h；静脉给予抗 生素3d防治感染。
2 术后肝素抗凝48h。普通肝素100u/kg/d，分4次 静脉注入，低分子肝素每次100u/kg，皮下注射， 每12h一次。
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房间隔缺损介入治疗
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一、介入治疗适应证及禁忌证
适应证 1.通常年纪≥3岁。 2.继发孔型ASD直径≥5mm,伴右心容量负荷
增加, ≤36mm左向右分流ASD。 3.缺损边缘至冠状静脉窦, 上、下腔静脉及肺
静脉距离≥5mm；至房室瓣≥7mm。 4. 房间隔直径大于所选取封堵伞左房侧直径。 5. 不合并必须外科手术其它心脏畸形。
手术取出封堵器。
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技术条件方面
要求从事先心病介入的医生有较高的医疗素质 有熟练的导管操作技术 有扎实的心脏病专业基础尤其要熟悉各类先心病的 解剖，血流动力学，熟练掌握先心病的超声心动图、 术前对患者进行适应证的选择、规范化的操作，出 现并发症能及时正确处理。 有开展体外循环先心病的心外科支持
目前存在问题
开展医院过滥，行为不规范（条件不具 备，对先心病概念不清，医生没有受过 严格训练，不掌握适应证，不按操作常 规）
膜部VSD
TGA术后残留膜部VSD
LV造影见分流
堵闭后无分流
TOF术后肌部VSD
VSD堵闭
释放堵闭器
术后造影
冠状动脉瘘堵闭术
本病比较少见，因此，介入治疗指南中未有 列出本病具体适应症，但经心导管及冠状动 脉造影，证实非多发性冠状动脉开口，准备 封堵的冠状动脉分支以下有正常冠状动脉分 支供血、非冠状动脉瘘管过粗难以封堵者 一般可采用弹簧栓或双伞堵闭器
禁忌证
1.原发孔型ASD及静脉窦型ASD 2.心内膜炎及出血性疾患 3.封堵器安置处有血栓存在，导管插入处
有静脉血栓形成 4.严重肺动脉高压导致右向左分流。伴有
与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病
球囊测量ASD大小
正位
四腔位
VSD封堵术
适应证
1.膜周部VSD： （1）年龄：通常≥3岁 （2）对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD （3）VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右
一、扩张术类
房间隔造口术（BAS） 瓣膜成形术（PBPV、PBAV） 血管成形术（Coa、肺动脉分支狭窄）
二、封堵术类
• 动脉导管未闭（PDA）封堵术
• 房间隔缺损（ASD）封堵术 • 室间隔缺损（VSD）封堵术 • 冠状动脉瘘（CAF）堵闭术 • 先天性血管异常血管通路，肺A-V瘘，体-肺
循环侧支血管，主-肺动脉窗、瓦化窦瘤
禁忌证
（一）Amplatzer法 1.依赖PDA存在的心脏畸形 2.严重肺动脉高压并已导致右向左分流 3.败血症，封堵术前1个月内患有严重感染
（二）弹簧栓子法 1.窗型PDA 2.余上同
蘑菇伞堵闭器要求大于最窄处3-6mm
PDA
DAO造影无分流
主动脉造影显示小PDA
释放弹簧圈前
释放弹簧圈后 造影见极少分流
BAS示意图
经皮球囊肺动脉瓣成形术
自1982年Kan等首先报道经皮球囊肺动 脉瓣成形术（PBPV）治疗单纯肺动脉狭 窄以来，通过对PBPV的适应证、方法学、 术前后血流动力学、作用机制及随访等 进行了深入综合的研究，认为PBPV为简 便、有效、安全、经济的治疗典型肺动 脉瓣狭窄的首选方法
适应证
非适应证
1.单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄，但瓣膜正 常者 2.重度发育不良型肺动脉瓣狭窄，伴重度三 尖瓣返流需外科处理者
肺动脉瓣狭窄——PBPV
扩张前造影
应用单球囊扩张，扩张后“凹征”消 失
应用双球囊扩张，扩张后“凹征”消 失
PBPV前
PBPV后
经皮球囊主动脉瓣成形术
经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）首先 由Lababidi等在1984年报道。我国主动 脉瓣狭窄的发病率较欧美国家为低。 PBAV在技术上有别于PBPV，发生严重并 发症的机会高，因此国内报道较少，需 规范慎重应用该技术
冠瓣脱入VSD及AI 2.肌部室缺≥5mm 3.外科手术后残余分流 4.其他：心肌梗死或外伤后室缺虽非先天性，但其 缺损仍可采用先心病VSD的封堵技术进行关闭术
禁忌证
1.活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引 起菌血症的其他感染 2.封堵器安置处有血栓存在，导管插入处 有静脉血栓形成 3.缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响 主动脉瓣或房室瓣功能 4.重度肺动脉高压伴双向分流者
近5、6年来，先心病介入治疗在材料、 实验、方法学、临床应用及随访研究有 了长足的进步，而且也有新的装置出现， 如各种血管支架，经皮人工办膜导管置 换术。有学者预测，在未来的20年内非 冠状A心血管疾病的介入治疗会有突破 性进展
介入性导管术治疗效果的保证
设备齐全的心导管室装备 彩色多普勒超声心动图，有条件者包括食道超 声、心内超声 术前要取得患者及家属理解与同意
ASD封堵术
1985年Rashikind等报道应用单盘带钩闭合器 封堵继发孔型房间隔缺损获得成功。我国 1995年开始引进该技术。1997年Amplatzer封 堵伞治疗继发孔型ASD应用于临床，目前是全 球应用较广泛的方法
适应证
1.年龄：通常≥3岁 2.直径≥5mm，伴右心容量负荷增加， ≤36mm的继发孔型左向右分流ASD 3.缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉 及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm 4.房间隔的直径＞所选用封堵伞左房侧的 直径 5.不合并必须外科手术的其他心脏畸形
常见先天性心脏病介入治疗 适应证
背景
先天性心脏病发病率0.7-0.8%，估计我 国每年新出生的先心病患儿高达15万左 右。美国2亿多人口中先心病90万，我 国先心病患者可能有300-400万左右
先心病已成为影响儿童身心健康及人口 素质的重大公共卫生问题
介入性导管术
通过特殊的导管及装置由外周血管插入 到所需治疗的心血管腔内，全部或部分 替代外科手术治疗
1、增加动脉血氧饱和度：TGA 2、缓解右房高压 改善右心功能不全及体
Байду номын сангаас循环淤血：三尖瓣闭锁、PA/IVS、TAPVC/小 ASD
3、缓解左房高压 改善肺循环淤血：左室发
育不良综合征伴限制性ASD
（注意：BAS选择应与心外科密切合作，以达到 最佳的治疗方案）
非适应证
1、下腔静脉中断 2、婴儿年龄大于2个月、房间隔增厚难 以行BAS手术者
适应证
（一）明确适应证 典型主动脉瓣狭窄，心输出量正常时经导管 检查跨主动脉瓣压差≥50mmHg，无或仅轻度 主动脉瓣返流 （二）相对适应证 1、重症新生儿主动脉瓣狭窄 2、隔膜型主动脉瓣下狭窄
非适应证
1、主动脉瓣狭窄伴中度以上主动脉瓣返流 2、发育不良型主动脉瓣狭窄 3、纤维肌性或管道样主动脉瓣下狭窄 4、单纯主动脉瓣上狭窄
主A缩窄球囊扩张术
主A缩窄球囊扩张术(扩张前造影)
动脉导管未闭封堵术
海绵塞(Porstmann,1967) 双面伞(Rashkind ,1979) 纽扣补片(Sideris ,1990) 弹簧圈(Coils ,1992) 蘑菇伞(Amplatzer ,1997)
适应证
（一）Amplatzer法
适应症目前趋势
VSD从肌部到膜部到嵴内型、开胸行介 入堵闭肌部VSD
国产堵闭器由于价格低廉，促进了介入 技术在我国的发展
介入性治疗具有许多优越性，而且是先 心病治疗的发展趋势。应用前景广阔。 但是一定要严格掌握适应证，规范化治 疗，严谨科学的作风是介入方法成功的 保证
随着医学科技进步，临床实践经验的积 累本指南也会不断完善和修订
明确适应证
典型PS，心输出量正常时经心导管检查 跨肺动脉瓣压差≥50mmHg。最佳年龄24岁，其余各年龄均可进行
相对适应证
1.典型PS，心电图示右室大，右室造影示肺 动脉扩张、射流征存在，但经心导管检查跨 肺动脉瓣压差＜50mmHg，≥35mmHg者 2.重症新生儿PS 3.重症PS伴心房水平向左分流 4.轻、中度发育不良型PS 5.典型PS伴有PDA、ASD、VSD，可同时介入 治疗者
左冠状动脉右房瘘
左冠脉造影
瘘管内造影
应用蘑菇伞堵闭器进行堵闭
左冠脉右室瘘
左冠脉造影
Coil 堵闭器堵闭
Coil 堵闭器
适应症目前趋势
年龄有下降的趋势 希望器械微小化扩大到新 生儿介入 操作方法的改进 如经胸超声监测堵闭ASD、 PV释放法堵闭大ASD、边缘薄软ASD有熟练 操作经验也可堵闭 按个体特殊设计 如Amplatzer成角PDA堵闭器 用于小婴儿大PDA、带孔ASD堵闭器堵闭部分 有PH的ASD
谢谢!
球囊房间隔造口术（BAS）
1966年，Rashkind和Miller等首先应用头端 带有球囊的特种导管进行球囊房间隔造口术 （BAS），以姑息治疗完全性大动脉转位 （TGA）等一些重症婴儿先心病，达到缓解 紫绀及改善异常血流动力学，从而使这些病 人存活到外科根治年龄，明确改观了这些疾 病的预后
适应证 （婴儿年龄小于6周最为有效）
中华医学会《中华儿科杂志》和《中华医学 杂志英文版》编委会在2003年10月14-15日 在北京召开中国首届先心病介入治疗研讨暨 手术规范制订学术会议，提出并通过先天性 心脏病经导管介入治疗指南。符合循证医学 模式和规范医疗实践的要求。指南中有手术 适应证、禁忌证、规范化操作，疗效评价术 后处理
当前先心病介入性治疗技术
主动脉缩窄球囊扩张术
1979年Sos等首先报道对切除的主动脉缩窄 段行球囊扩张成功，此后Lock等将这一技术 应用于临床
适应症
1.主动脉缩窄外科手术后再狭窄，经导管测 压静态跨缩窄段收缩压差＞20mmHg 2.未经外科手术的局限性、隔膜型主动脉缩 窄，通常年龄＞7个月，压力标准同上
非适应证
峡部发育不良或长段型主动脉缩窄
三、血管内支架
经球囊扩张后防止再狭窄可用于主缩、肺动脉分支 狭窄、肺静脉狭窄、左右室流出道狭窄、全腔静脉 与肺动脉吻合口狭窄、体-肺循环分流术后、TGA 矫治术后血管狭窄
四、经皮人工瓣膜置换术
经皮肺动脉瓣置换术、经皮主动脉瓣置换术
五、其它
经皮肺动脉球扎术，单心室的介入治疗、射频激光 打孔、胎儿先心病介入治疗
1、左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形 的PDA；PDA最窄直径≥2.0mm；年龄：通常 ≥6个月，体重≥4kg 2、外科术后残余分流 提示：≥14mm的PDA，其操作困难，成功率低， 并发症多，应慎重
（二）弹簧栓子法