【麻醉 案例分析 课件】胸外科手术的麻醉 4.25
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《胸外科手术的麻醉》PPT课件
详细描述
胸外科手术麻醉是指在胸外科手术过程中，通过药物或其他方法使病人失去意识、感觉和自主呼吸，以便进行手 术。胸外科手术麻醉的特点包括安全、有效、快速和恢复快，能够有效地减轻病人的痛苦，提高手术的成功率和 病人的康复效果。
胸外科手术麻醉的重要性
总结词
胸外科手术麻醉是手术过程中的重要环节，对手术的 成功和病人的生命安全具有至关重要的作用。
心理准备
对患者进行必要的心理疏 导，减轻其焦虑和恐惧。
设备准备
确保麻醉设备、监测仪器 等处于良好状态。
麻醉器械与药物准备
01
02
03
04
麻醉机
确保麻醉机功能正常，配件齐 全。
监测仪器
心电图机、血压计、血氧饱和 度仪等。
麻醉药物
根据手术需要，准备适当的麻 醉药物，如镇静药、镇痛药、
肌松药等。
急救药品
复合麻醉的优点在于可以根据 手术需要和患者情况，灵活选 择麻醉药物和方法，以达到最 佳的麻醉效果。
复合麻醉的缺点在于操作复杂 ，需要专业的麻醉师进行操作 ，且可能增加患者的风险。
04
胸外科手术麻醉管理
麻醉深度管理
麻醉深度监测
术中唤醒试验
通过脑电双频指数、熵指数等监测手 段，实时评估麻醉深度，确保手术过 程中麻醉适度。
气道管理
确保气道通畅，预防和处理气道痉 挛、喉头水肿等并发症。
循环管理
血流动力学监测
通过血压、心电等监测手段，实 时评估循环状态，确保循环稳定
。
液体管理
根据患者情况及手术需要，合理 补充血容量，维持正常的组织灌
注。
血管活性药物使用
在必要时，合理使用血管活性药 物，如升压药、降压药等，以维
胸外科手术麻醉是指在胸外科手术过程中，通过药物或其他方法使病人失去意识、感觉和自主呼吸，以便进行手 术。胸外科手术麻醉的特点包括安全、有效、快速和恢复快，能够有效地减轻病人的痛苦，提高手术的成功率和 病人的康复效果。
胸外科手术麻醉的重要性
总结词
胸外科手术麻醉是手术过程中的重要环节，对手术的 成功和病人的生命安全具有至关重要的作用。
心理准备
对患者进行必要的心理疏 导，减轻其焦虑和恐惧。
设备准备
确保麻醉设备、监测仪器 等处于良好状态。
麻醉器械与药物准备
01
02
03
04
麻醉机
确保麻醉机功能正常，配件齐 全。
监测仪器
心电图机、血压计、血氧饱和 度仪等。
麻醉药物
根据手术需要，准备适当的麻 醉药物，如镇静药、镇痛药、
肌松药等。
急救药品
复合麻醉的优点在于可以根据 手术需要和患者情况，灵活选 择麻醉药物和方法，以达到最 佳的麻醉效果。
复合麻醉的缺点在于操作复杂 ，需要专业的麻醉师进行操作 ，且可能增加患者的风险。
04
胸外科手术麻醉管理
麻醉深度管理
麻醉深度监测
术中唤醒试验
通过脑电双频指数、熵指数等监测手 段，实时评估麻醉深度，确保手术过 程中麻醉适度。
气道管理
确保气道通畅，预防和处理气道痉 挛、喉头水肿等并发症。
循环管理
血流动力学监测
通过血压、心电等监测手段，实 时评估循环状态，确保循环稳定
。
液体管理
根据患者情况及手术需要，合理 补充血容量，维持正常的组织灌
注。
血管活性药物使用
在必要时，合理使用血管活性药 物，如升压药、降压药等，以维
胸部外科手术的麻醉ppt精品ppt
Evaluation
（二）临床病史及体征应着重了解呼吸系统方面的情况： ①有无呼吸困难，如有，应了解其发作与体力活动的 关系，严重程度，能否自行缓解等；②有无哮喘，其 发作及治疗情况；③有无咳嗽，干咳常示大气道的激 惹，如持续存在则可能为气管或主支气管受压所致。 如有呛咳，则应瞥惕肺内感染扩散或气道受阻而致肺 不张；④有无咯痰，咯痰量及其色泽、气味如何，如 经抗感染治疗而痰量仍未减少，应警惕恶性肿瘤的可 能性；
Influence of Chest operation and lateral decubitus
全麻时，在仰卧位全麻诱导后FRC可进一步 减少约20%改侧卧位后，即使在自主呼吸的情 况下，非卧侧肺的通气量大于卧侧肺。而重力 作用对肺血流的影响仍如前述，因而造成 VA/Q比值失调，即非卧侧肺无效腔增大，卧 侧肺肺内分流增多。
Evaluation
有无胸痛，胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼 吸的关系等；⑥有无吞咽困难，严重的吞咽困难可导致病人 营养不良或恶病质，梗阻的食管上端可扩大而储留食物和分 泌物，在病人神志丧失时可致反流。胸部扣诊可发现病人有 无胸膜腔积液或大范围的肺不张或有无气胸。胸部听诊也很 重要，可根据有无喘鸣（stridor)、有无干湿哆音以及哆音的 粗细等作出相应的判断。对这类病人均需作X线胸片检查或 必要时作CZ，等检查以判断肺及胸内病变和气管狭窄的程度 与部位。
Evalu的直接创伤也可使保留下来的肺组织 出现出血、水肿等情况而影响肺通气／血流比 值,术后还可由于疼痛等妨碍病人深呼吸及排 痰而导致分泌物坠积或肺不张。上述种种都是 胸科手术病人术后肺部并发症发生率较高的原 因。术前充分评估与准备，有助于减少麻醉过 程的意外及术后并发症。
4 纵隔摆动时对纵隔部位神经的刺激也易引起 反射性血流动力学改变，严重时可致心脏停搏。 5 剖胸后通气功能的紊乱、通气／血流比值失 调，均可诱发心律失常。胸腔剖开后，体热的 散失远较腹腔手术时为剧，伴随体热的散失必 有相应量体液散失.
胸科手术麻醉PPT课件
神经阻滞技术
采用神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、胸膜间阻滞等，减轻术后疼 痛。
术后肺部并发症预防与处理
呼吸功能监测
01
术后密切监测患者的呼吸功能，及时发现并处理肺部并发症。
早期活动
02
鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复，减少肺部并发症的
发生。
呼吸道管理
03
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降低肺部感染的风
全身麻醉
定义
优点
通过吸入、静脉或肌肉注射等途径给予全 麻药，使病人意识消失、全身无痛觉的方 法。
麻醉作用完善，适用于各种胸科手术。
缺点
注意事项
对生理干扰较大，需要专业设备和人员支 持。
加强术前评估和准备，选择合适的全麻药 和剂量，密切监测病人生命体征。
03
胸科手术麻醉管理要点
呼吸功能监测与调整
缺点
操作技术要求高，麻醉作用范 围有限。
注意事项
熟悉神经走行和支配区域，避 免神经损伤。
椎管内麻醉
定义
将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的 传导功能，达到麻醉效果的方法。
优点
麻醉作用完善，适用于胸科大部分手 术。
缺点
操作技术要求高，有一定风险。
注意事项
严格控制局麻药用量和注射速度，避 免全脊麻等严重并发症。
呼吸功能评估
通过血气分析、呼吸力学监测等手段，实时评估患者 的呼吸功能状态。
呼吸治疗策略
根据评估结果，制定相应的呼吸治疗策略，如调整呼 吸机参数、实施肺保护性通气策略等。
并发症预防与处理
积极预防和处理呼吸相关并发症，如肺部感染、呼吸 衰竭等。
循环功能监测与调整
循环功能评估
通过心电图、血压、中心静脉压等监测手段， 实时评估患者的循环功能状态。
采用神经阻滞技术，如肋间神经阻滞、胸膜间阻滞等，减轻术后疼 痛。
术后肺部并发症预防与处理
呼吸功能监测
01
术后密切监测患者的呼吸功能，及时发现并处理肺部并发症。
早期活动
02
鼓励患者早期下床活动，促进肺功能恢复，减少肺部并发症的
发生。
呼吸道管理
03
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，降低肺部感染的风
全身麻醉
定义
优点
通过吸入、静脉或肌肉注射等途径给予全 麻药，使病人意识消失、全身无痛觉的方 法。
麻醉作用完善，适用于各种胸科手术。
缺点
注意事项
对生理干扰较大，需要专业设备和人员支 持。
加强术前评估和准备，选择合适的全麻药 和剂量，密切监测病人生命体征。
03
胸科手术麻醉管理要点
呼吸功能监测与调整
缺点
操作技术要求高，麻醉作用范 围有限。
注意事项
熟悉神经走行和支配区域，避 免神经损伤。
椎管内麻醉
定义
将局麻药注入椎管内，阻滞脊神经的 传导功能，达到麻醉效果的方法。
优点
麻醉作用完善，适用于胸科大部分手 术。
缺点
操作技术要求高，有一定风险。
注意事项
严格控制局麻药用量和注射速度，避 免全脊麻等严重并发症。
呼吸功能评估
通过血气分析、呼吸力学监测等手段，实时评估患者 的呼吸功能状态。
呼吸治疗策略
根据评估结果，制定相应的呼吸治疗策略，如调整呼 吸机参数、实施肺保护性通气策略等。
并发症预防与处理
积极预防和处理呼吸相关并发症，如肺部感染、呼吸 衰竭等。
循环功能监测与调整
循环功能评估
通过心电图、血压、中心静脉压等监测手段， 实时评估患者的循环功能状态。
胸科手术麻醉ppt课件
• 时间约15-20min • 拔出胸腔引流管后SaO2: 98%逐渐下降到
SaO2: 90% • 寻找原因手控呼吸
31
寻找原因
• 左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是 • 右侧肺泡破裂？不是 • SaO2: 80%改平卧位再次检查及核查监测 • S管aO约22: 57c0m%，发现Sa口O2唇: 5紫0%绀并退呼双救腔支至援主，支气 • 时间约2-3min • 改Sa为O2单消腔失，拔时出间双约腔1面mi罩n 通气恢复正常后
23
单肺通气二氧化碳蓄积的处理
• 保持呼吸道通畅，保证有效通气 • TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 • 气道压<40cmH2O • 血气分析指导呼吸参数的调整 • ETCO2
24
胸腔镜手术的麻醉
• 适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 • 麻醉：双腔气管插管全麻 • 采用作用时间短的药物
7
药物的影响
• 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒 性，心律失常与剂量550mg/m2相关
• 博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂 量在400-500u
• 放疗加重其毒性反应
8
术前肺功能评估
• 临床检查
– 呼吸困难分级 – 咳嗽、咳痰、哮喘 – 吸烟、慢支、（COPD） – 年龄、肥胖 – 听诊呼吸音 – 临床简单实验：憋气、吹气实验
13
麻醉期间呼吸循环管理
• 气道通畅——吸痰（双腔气管导管） • 低氧血症与二氧化碳蓄积 • 气道压——小气道痉挛，气道阻力增加 • 麻醉深度与肌松 • 输血输液 • 血压的稳定及心律失常 • 血气分析
14
单肺通气的适应症
• 绝对适应症：麻醉中需双肺隔离
– 支气管扩张症、脓胸、咯血 – 肺灌洗、肺大泡 – 支气管胸膜瘘、食道瘘
SaO2: 90% • 寻找原因手控呼吸
31
寻找原因
• 左侧张力性气胸，纵膈摆动？不是 • 右侧肺泡破裂？不是 • SaO2: 80%改平卧位再次检查及核查监测 • S管aO约22: 57c0m%，发现Sa口O2唇: 5紫0%绀并退呼双救腔支至援主，支气 • 时间约2-3min • 改Sa为O2单消腔失，拔时出间双约腔1面mi罩n 通气恢复正常后
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单肺通气二氧化碳蓄积的处理
• 保持呼吸道通畅，保证有效通气 • TV=8~10ml/kg，Rf=12~15次/分，I:E=1:2 • 气道压<40cmH2O • 血气分析指导呼吸参数的调整 • ETCO2
24
胸腔镜手术的麻醉
• 适应症：气胸、胸内活检、肺缘肿物 • 麻醉：双腔气管插管全麻 • 采用作用时间短的药物
7
药物的影响
• 阿霉素抑制骨髓外其最严重的为心脏毒 性，心律失常与剂量550mg/m2相关
• 博来霉素致肺炎样症状及肺纤维化,总剂 量在400-500u
• 放疗加重其毒性反应
8
术前肺功能评估
• 临床检查
– 呼吸困难分级 – 咳嗽、咳痰、哮喘 – 吸烟、慢支、（COPD） – 年龄、肥胖 – 听诊呼吸音 – 临床简单实验：憋气、吹气实验
13
麻醉期间呼吸循环管理
• 气道通畅——吸痰（双腔气管导管） • 低氧血症与二氧化碳蓄积 • 气道压——小气道痉挛，气道阻力增加 • 麻醉深度与肌松 • 输血输液 • 血压的稳定及心律失常 • 血气分析
14
单肺通气的适应症
• 绝对适应症：麻醉中需双肺隔离
– 支气管扩张症、脓胸、咯血 – 肺灌洗、肺大泡 – 支气管胸膜瘘、食道瘘
胸外科手术的麻醉ppt课件
47
(三) 纵隔肿瘤切除
4、监测： (1) 气道压力 (Ppeak) :突
然增高时应暂停手术寻找原因； (2) ECG：术中易诱发心律
48
(四) 气管内肿物切除与气管重建术
1、术前准备： (1) 胸部X线检查了解肿物的大 小、位置及呼吸道阻塞程度； (2) 准备无菌的气管内导管、接 头、细而长的塑料管 (供高频通 49
(2) 湿肺者的麻醉处理： ④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯 氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要 充分的润滑；吸痰时间每次不超过30 秒。
39
1、肺叶切除术：
(3) 急诊咳血病人的处理： ①主要危险是出血量大时，可造 成病人的淹溺及低血容量； ②对持续咳血者而咳血量又较大 时 (＞600ml/24h) ，如需行支 40
引流及控制感染) 。 (3) COPD患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱 (theophylline6)
(二) 实验室检查与术后评估
1、拟行较大的胸科手术者，或 (及) 估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当 FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞
7
21
1、双腔支气管插管
(4) Robershaw导管插 入位置不易确认，如插入 过深时，导管的二个开口 将进入同一侧，而对侧肺
无通气而塌陷。
22
2、Carlens导管的插入方法：
进声门时，支气管端指向上 方；一进入声门立即将导管左旋 180度，使隆突钩转向上方；进入 声门后，导管继续行进同时向右 23
右侧呼吸音 (＋) ，左侧 (－) ，表明导管位置良好；
26
(3) 证实右侧开口的位置：
在证实左支气管插入位置良 好后再进行。 ①钳夹双腔导管的右侧管； ②听诊双肺呼吸音，此时左侧 ( ＋) ，右侧 (－) ，表明导管的 27
(三) 纵隔肿瘤切除
4、监测： (1) 气道压力 (Ppeak) :突
然增高时应暂停手术寻找原因； (2) ECG：术中易诱发心律
48
(四) 气管内肿物切除与气管重建术
1、术前准备： (1) 胸部X线检查了解肿物的大 小、位置及呼吸道阻塞程度； (2) 准备无菌的气管内导管、接 头、细而长的塑料管 (供高频通 49
(2) 湿肺者的麻醉处理： ④吸痰时应做到：吸痰前、后吸入纯 氧；吸痰管应有足够的长度，管壁要 充分的润滑；吸痰时间每次不超过30 秒。
39
1、肺叶切除术：
(3) 急诊咳血病人的处理： ①主要危险是出血量大时，可造 成病人的淹溺及低血容量； ②对持续咳血者而咳血量又较大 时 (＞600ml/24h) ，如需行支 40
引流及控制感染) 。 (3) COPD患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱 (theophylline6)
(二) 实验室检查与术后评估
1、拟行较大的胸科手术者，或 (及) 估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当 FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞
7
21
1、双腔支气管插管
(4) Robershaw导管插 入位置不易确认，如插入 过深时，导管的二个开口 将进入同一侧，而对侧肺
无通气而塌陷。
22
2、Carlens导管的插入方法：
进声门时，支气管端指向上 方；一进入声门立即将导管左旋 180度，使隆突钩转向上方；进入 声门后，导管继续行进同时向右 23
右侧呼吸音 (＋) ，左侧 (－) ，表明导管位置良好；
26
(3) 证实右侧开口的位置：
在证实左支气管插入位置良 好后再进行。 ①钳夹双腔导管的右侧管； ②听诊双肺呼吸音，此时左侧 ( ＋) ，右侧 (－) ，表明导管的 27
【麻醉 案例分析 课件】胸外科手术的麻醉 4.25
49
（4）改变体位后再重复以上 检查，确诊导管位置正确后方 可开始手术。
50
4、并发症：
左双腔支气管导管插入位置错误的判断
导管位置 夹左侧导管 夹右侧导管
夹左侧导管
(大小套囊均充气) (大小套囊均充气)
导管进入太深 左( － )右( － ) 左( ＋ )右( － )
(大套囊充气，
小套囊放气) 左( ＋ )右( － )
胸片提示两肺弥漫性模糊影，密度不均，边界 不清，左侧横膈模糊，右侧膈面清晰。
16
问题
1、患者出现了什么情况？ 2、围术期如何预防出现上述问题？
17
病例4
患者，男，38岁，身高1.72米，体重70kg。
因夜间咀嚼无力，夜间憋气2月收住入院。
患者入院前于外院诊断重症肌无力，给予溴比 斯的明等药物治疗，药量逐渐加重才能维持疗 效。
无通气而塌陷。
45
3、确认双腔支气管导管的位 置，分为3步：
（1） 证实导管在气管内
（2 ）证实左侧支气管插管的 位置良好
（3） 证实右侧开口的位置
46
（1）证实导管在气管内：
①气管套囊充气； ②挤压呼吸囊； ③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导 管在气管内。
47
（2）证实左侧支气管插管的位置良好：
24
胸外科手术的麻醉
一、术前准备及对病情的估计 二、麻醉处理及术中监测 三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理
25
一、术前准备及对病情的估计
（一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估
26
（一）术前准备与术后并发症的估计
1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况
3
病例1
（4）改变体位后再重复以上 检查，确诊导管位置正确后方 可开始手术。
50
4、并发症：
左双腔支气管导管插入位置错误的判断
导管位置 夹左侧导管 夹右侧导管
夹左侧导管
(大小套囊均充气) (大小套囊均充气)
导管进入太深 左( － )右( － ) 左( ＋ )右( － )
(大套囊充气，
小套囊放气) 左( ＋ )右( － )
胸片提示两肺弥漫性模糊影，密度不均，边界 不清，左侧横膈模糊，右侧膈面清晰。
16
问题
1、患者出现了什么情况？ 2、围术期如何预防出现上述问题？
17
病例4
患者，男，38岁，身高1.72米，体重70kg。
因夜间咀嚼无力，夜间憋气2月收住入院。
患者入院前于外院诊断重症肌无力，给予溴比 斯的明等药物治疗，药量逐渐加重才能维持疗 效。
无通气而塌陷。
45
3、确认双腔支气管导管的位 置，分为3步：
（1） 证实导管在气管内
（2 ）证实左侧支气管插管的 位置良好
（3） 证实右侧开口的位置
46
（1）证实导管在气管内：
①气管套囊充气； ②挤压呼吸囊； ③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导 管在气管内。
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（2）证实左侧支气管插管的位置良好：
24
胸外科手术的麻醉
一、术前准备及对病情的估计 二、麻醉处理及术中监测 三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理
25
一、术前准备及对病情的估计
（一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估
26
（一）术前准备与术后并发症的估计
1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况
3
病例1
普胸外科手术麻醉 PPT课件
麻醉中
• 呼吸的控制 保护性肺通气策略：
1. 定压通气 2. 高频率低容量 3. CPAP（iNOS ）
气管插管到位
Aug, 20102020/3/5
Shanghai Chest Hospital
麻醉中
• 循环的维持 – 维持生命 – 保护内环境 – 急性肺损伤！
Aug, 20102020/3/5
麻醉中
• 麻醉深度指标 – 肌松程度 – 神经反射 – 循环参数 – 靶控
Aug, 20102020/3/5
Shanghai Chest Hospital
麻醉中
• 呼吸的控制 – 维持生命 – 手术操作（VATS vs. 开放手术） – 保护性肺通气
Aug, 20102020/3/5
Shanghai Chest Hospital
• 知难而退
• 知难而进
• 知难而退
Aug, 20102020/3/5
Shanghai Chest Hospital
麻醉前-心肺功能及手术风险评估
• 非心脏胸部手术心血管风险评估：
ASC / AHA 围术期心脏风险等级（心肌梗塞、充血性心衰、心源性死亡）
Aug, 20102020/3/5
Shanghai Chest Hospital
1. high intraoperative ventilatory pressure index （ OR=3.5 ）
2. excessive fluid infusion （ OR=2.9 ）
3. pneumonectomy （ OR=2.8 ）
Aug, 20102020/3/5
Shanghai Chest Hospital
• PPOFEV1c≦0.8L、PPOFEV1% c≦60%、PPODLCO c ≦50%三项中： – 1项都不符合者，术后无一发生心肺并发症（0％） – 符合1项者，35.7％发生术后心肺并发症 – 符合2项以上者，83.3％发生术后心肺并发症
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及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功 能状态，及其代偿能力。
27
（一）术前准备与术后并发症的估计
2、开胸手术病人术后肺部并发症明 显增加，其原因：
（1）术前吸烟； （2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）； （3）术中对健侧肺的损伤； （4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分 泌物滞留。
22
病例4
带管送入外科ICU后，给予甲泼尼龙500mg冲 击治疗两次，术后2天脱离呼吸机，3天后返回 病房，术后16天出院、。
23
问题
1、重症肌无力的诊断依据是什么？ 2、重症肌无力手术中应如何使用肌松药？ 3、TOF监测已恢复至100%，为何患者呼吸功
能恢复仍较差？ 4、重症肌无力围术期镇痛方案如何设计？
术后患者胸段硬膜外镇痛，患者镇静且无疼痛 不适
14
病例3
术后第3天患者出现呼吸急促，氧合下降至 89%，查体两肺呼吸音粗，可问及湿罗音。血 气分析提示pH7.395，氧分压47mmHg，予翻 身拍背、高流量吸氧等处理后效果不明显。
15
病例3
患者出现意识淡漠，氧合继续下降，予紧急气 管插管接呼吸机辅助通气后，氧饱和度逐渐上 升至92%。
1、如何预测单肺通气期间低氧血症的发生？ 2、单肺通气期间低氧血症如何处理？
12
病例3
患者，男性，63岁，因进行性吞咽困难2月入院， 考虑食管恶性肿瘤。 既往史无殊。 拟行：颈胸腹三切口食管癌根治术
13
病例3
常规麻醉诱导、维持，手术开始后15分钟改单 肺通气，术中平稳，术后肌力恢复后拔出气管 导管。
18
病例4
CT提示前纵膈2cm×3cm大小占位，考虑胸腺 瘤
拟行胸腺瘤切除术
19
病例4
入院后4天于全身麻醉下行正中切口胸腺瘤切除 术，无麻醉前用药。
全麻诱导次序为地塞米松10mg，阿托品0.5mg， 芬太尼0.2mg，丙泊酚140mg，维库溴铵8mg。
20
病例4
锯胸骨时追加芬太尼0.3mg，术中未在追加肌 松药，手术顺利，耗时103分钟。
24
胸外科手术的麻醉
一、术前准备及对病情的估计 二、麻醉处理及术中监测 三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理
25
一、术前准备及对病情的估计
（一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估
26
（一）术前准备与术后并发症的估计
1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况
3
病例1
麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加 0.25%布比卡因3-5ml。
手术开始15分钟改单肺通气，给予纯氧，潮气 量8ml/kg，呼吸频率10次/分，气道压力维持 在30以下，术中平稳，术毕肌力恢复后拔出气 管导管。
4
病例1
气管导管拔出后不久出现氧合下降，给予吸痰、 拍背、吸氧等治疗后略有好转，送至外科ICU 继续观察治疗。
1、拟行较大的胸科手术者，或 （及）估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当 FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞ 6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度 阻塞性通气功能障碍，提示术后早期 （2－3天）可能需行机械通气治疗。
30பைடு நூலகம்
（二）实验室检查与术后评估
2、拟行全肺切除术者，如以下任 一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显 增加：
胸片提示两肺弥漫性模糊影，密度不均，边界 不清，左侧横膈模糊，右侧膈面清晰。
16
问题
1、患者出现了什么情况？ 2、围术期如何预防出现上述问题？
17
病例4
患者，男，38岁，身高1.72米，体重70kg。
因夜间咀嚼无力，夜间憋气2月收住入院。
患者入院前于外院诊断重症肌无力，给予溴比 斯的明等药物治疗，药量逐渐加重才能维持疗 效。
9
病例2
手术开始15分钟改单肺通气，20分钟后开始出 现氧合进行性下降，查血气分析提示pH7.33、 氧分压50mmHg、二氧化碳分压47.3mmHg。
10
病例2
调整FiO2至100%，通气侧肺加呼气末正压通 气后仍不能改善，改用双肺通气后氧合逐渐上 升至98%。手术结束后顺利拔管。
11
问题
28
（一）术前准备与术后并发症的估计
3、术前准备：
（1）停止吸烟2－3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的
引流及控制感染）。 （3）COPD患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治 疗； ③加强咳痰的训练。
29
（二）实验室检查与术后评估
7
病例2
患者，男，61岁，因咳嗽、咳痰伴低热1月余入 院。
CT示左下肺空泡结节影，考虑肺癌。 拟行 左下肺楔形切除术。
8
病例2
全麻诱导次序为地塞米松10mg，芬太尼0.2mg， 丙泊酚3ug/ml靶控输注，罗库溴铵40mg诱导， 顺利插入37号左侧双腔气管导管。
麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加0.5% 罗哌卡因3-5ml。
术后予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松， 术后30分钟患者清醒，握手有力。
21
病例4
带气管插管吸氧，查血气分析示氧分压 294mmHg，二氧化碳分压47mmHg，拔管。
拔管后20分钟患者氧合进行性下降，自述呼吸 困难，面罩辅助通气无法改善，TOF检查示 TOF值为100%，再次插管。
（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)； （2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L； （3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。
5
病例1
入外科ICU后给予面罩吸氧8L/min，氧合维持 在90%左右，摄胸片示两肺渗出影。
给予雾化吸入，间断无创正压通气数日后患者 氧合逐渐恢复至95%以上，胸片提示两肺渗出 较前好转。后患者顺利转出外科ICU。
6
问题
1、患者术后可能出现什么问题？ 2、急性肺损伤的诊断标准是什么？ 3、围术期出现急性肺损伤的常见原因是什么？ 4、如何制定保护性机械通气策略？
病例讨论
1
病例1
患者，男性，62岁，既往体检。 因“咳嗽咳痰伴胸闷2月余”入院。 拟行左肺上叶切除术。
2
病例1
麻醉前未使用术前用药，麻醉方法采用全麻加 硬膜外阻滞联合麻醉。
全麻诱导次序为地塞米松10mg，芬太尼0.2mg， 丙泊酚3ug/ml靶控输注，罗库溴铵40mg诱导， 顺利插入37号左侧双腔气管导管。
27
（一）术前准备与术后并发症的估计
2、开胸手术病人术后肺部并发症明 显增加，其原因：
（1）术前吸烟； （2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）； （3）术中对健侧肺的损伤； （4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分 泌物滞留。
22
病例4
带管送入外科ICU后，给予甲泼尼龙500mg冲 击治疗两次，术后2天脱离呼吸机，3天后返回 病房，术后16天出院、。
23
问题
1、重症肌无力的诊断依据是什么？ 2、重症肌无力手术中应如何使用肌松药？ 3、TOF监测已恢复至100%，为何患者呼吸功
能恢复仍较差？ 4、重症肌无力围术期镇痛方案如何设计？
术后患者胸段硬膜外镇痛，患者镇静且无疼痛 不适
14
病例3
术后第3天患者出现呼吸急促，氧合下降至 89%，查体两肺呼吸音粗，可问及湿罗音。血 气分析提示pH7.395，氧分压47mmHg，予翻 身拍背、高流量吸氧等处理后效果不明显。
15
病例3
患者出现意识淡漠，氧合继续下降，予紧急气 管插管接呼吸机辅助通气后，氧饱和度逐渐上 升至92%。
1、如何预测单肺通气期间低氧血症的发生？ 2、单肺通气期间低氧血症如何处理？
12
病例3
患者，男性，63岁，因进行性吞咽困难2月入院， 考虑食管恶性肿瘤。 既往史无殊。 拟行：颈胸腹三切口食管癌根治术
13
病例3
常规麻醉诱导、维持，手术开始后15分钟改单 肺通气，术中平稳，术后肌力恢复后拔出气管 导管。
18
病例4
CT提示前纵膈2cm×3cm大小占位，考虑胸腺 瘤
拟行胸腺瘤切除术
19
病例4
入院后4天于全身麻醉下行正中切口胸腺瘤切除 术，无麻醉前用药。
全麻诱导次序为地塞米松10mg，阿托品0.5mg， 芬太尼0.2mg，丙泊酚140mg，维库溴铵8mg。
20
病例4
锯胸骨时追加芬太尼0.3mg，术中未在追加肌 松药，手术顺利，耗时103分钟。
24
胸外科手术的麻醉
一、术前准备及对病情的估计 二、麻醉处理及术中监测 三、单肺通气 四、常见胸内手术的麻醉处理
25
一、术前准备及对病情的估计
（一）术前准备与术后并发症的估计 （二）实验室检查与术后评估
26
（一）术前准备与术后并发症的估计
1、病史、体格检查： 除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况
3
病例1
麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加 0.25%布比卡因3-5ml。
手术开始15分钟改单肺通气，给予纯氧，潮气 量8ml/kg，呼吸频率10次/分，气道压力维持 在30以下，术中平稳，术毕肌力恢复后拔出气 管导管。
4
病例1
气管导管拔出后不久出现氧合下降，给予吸痰、 拍背、吸氧等治疗后略有好转，送至外科ICU 继续观察治疗。
1、拟行较大的胸科手术者，或 （及）估计病情较重者，术前需行肺 通气功能测定及动脉血气分析，当 FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞ 6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度 阻塞性通气功能障碍，提示术后早期 （2－3天）可能需行机械通气治疗。
30பைடு நூலகம்
（二）实验室检查与术后评估
2、拟行全肺切除术者，如以下任 一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显 增加：
胸片提示两肺弥漫性模糊影，密度不均，边界 不清，左侧横膈模糊，右侧膈面清晰。
16
问题
1、患者出现了什么情况？ 2、围术期如何预防出现上述问题？
17
病例4
患者，男，38岁，身高1.72米，体重70kg。
因夜间咀嚼无力，夜间憋气2月收住入院。
患者入院前于外院诊断重症肌无力，给予溴比 斯的明等药物治疗，药量逐渐加重才能维持疗 效。
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病例2
手术开始15分钟改单肺通气，20分钟后开始出 现氧合进行性下降，查血气分析提示pH7.33、 氧分压50mmHg、二氧化碳分压47.3mmHg。
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病例2
调整FiO2至100%，通气侧肺加呼气末正压通 气后仍不能改善，改用双肺通气后氧合逐渐上 升至98%。手术结束后顺利拔管。
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问题
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（一）术前准备与术后并发症的估计
3、术前准备：
（1）停止吸烟2－3周。 （2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的
引流及控制感染）。 （3）COPD患者： ①控制肺内感染； ②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治 疗； ③加强咳痰的训练。
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（二）实验室检查与术后评估
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病例2
患者，男，61岁，因咳嗽、咳痰伴低热1月余入 院。
CT示左下肺空泡结节影，考虑肺癌。 拟行 左下肺楔形切除术。
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病例2
全麻诱导次序为地塞米松10mg，芬太尼0.2mg， 丙泊酚3ug/ml靶控输注，罗库溴铵40mg诱导， 顺利插入37号左侧双腔气管导管。
麻醉维持采用静吸复合，硬膜外间断追加0.5% 罗哌卡因3-5ml。
术后予新斯的明1mg+阿托品0.5mg拮抗肌松， 术后30分钟患者清醒，握手有力。
21
病例4
带气管插管吸氧，查血气分析示氧分压 294mmHg，二氧化碳分压47mmHg，拔管。
拔管后20分钟患者氧合进行性下降，自述呼吸 困难，面罩辅助通气无法改善，TOF检查示 TOF值为100%，再次插管。
（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)； （2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L； （3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。
5
病例1
入外科ICU后给予面罩吸氧8L/min，氧合维持 在90%左右，摄胸片示两肺渗出影。
给予雾化吸入，间断无创正压通气数日后患者 氧合逐渐恢复至95%以上，胸片提示两肺渗出 较前好转。后患者顺利转出外科ICU。
6
问题
1、患者术后可能出现什么问题？ 2、急性肺损伤的诊断标准是什么？ 3、围术期出现急性肺损伤的常见原因是什么？ 4、如何制定保护性机械通气策略？
病例讨论
1
病例1
患者，男性，62岁，既往体检。 因“咳嗽咳痰伴胸闷2月余”入院。 拟行左肺上叶切除术。
2
病例1
麻醉前未使用术前用药，麻醉方法采用全麻加 硬膜外阻滞联合麻醉。
全麻诱导次序为地塞米松10mg，芬太尼0.2mg， 丙泊酚3ug/ml靶控输注，罗库溴铵40mg诱导， 顺利插入37号左侧双腔气管导管。