===左足蜂窝组织炎

住院病历

姓名：杨小怀籍贯：－-----－-－

性别: 女职业:务农

年龄：66岁入院日期：2０14年02月04日10时00分

民族：布依族记录日期：201４年０2月０4日１0时３0分

婚况: 已婚病史陈述者:患者本人

现住：－----－-－---－

主诉:左下肢红肿热痛7+天,加重1天。

现病史:7天前，患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢，并出现局部皮肤破溃,在诊所给予局部清创及外用药物治疗(具体不详)。之后未做任何处理。1天前患者感上

述症状加重,局部皮肤发黑,为求进一步治疗，遂来我院。门诊以“1.左下肢感染”。

患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀，精

神欠佳,饮食、夜休可，大小便正常。

既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压,心脏等慢性病史,无外伤、手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍,无疫区居住史。

个人史：初潮14岁,每次行经３-5天，月经周期２8-30天,绝经年龄50岁。不吸烟,不饮酒，脑力劳动者。

家族史：否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。

体格检查

Ｔ:36．6℃P：72次／分R:21次／分BP：1１0/7０mmHg

发育正常，营养中等,急性疼痛面容，神志清楚,言语清晰，精神可,步入病室,自动体位,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及,头颅五官端正无畸形，眼睑无水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mｍ,对光反射灵敏，耳廓无畸形,听力尚佳,无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛,口唇无发

绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形，节律规整,双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减,无胸膜摩擦感，胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大，心率72次/分，律齐,心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦,无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及,肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射,二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babｉnski征（-）,Oｐpｅｎｈeｉｍ征（-）,Gｏrdoｎ征（－)，Cｈａｄｄoｃk征(－)，Ｈoffｍann征(-)，Ｋｅrniｇ征(-），Brudzｉｎｓkｉ征(－)。

专科检查

左足背青紫、肿胀明显,末端皮肤无破溃缺损，左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出，部分皮肤结痂发黑，未见骨质外露,左足趾皮温不高，局部感觉减退，无明显压痛，左下肢血运可。余肢正常，活动自如。

辅助检查

暂缺

初步诊断：左下肢蜂窝组织炎

住院医师：

2014年2月4日

首次病程记录

患者，女，６６岁,农民；于2014年02月04日１0时００分因"左下肢红肿热痛７+天，加重1天。"门诊入院。

7天前,患者因不小心从楼梯上滑落撞击于左下肢，并出现局部皮肤破溃，在诊所给予局部清创及外用药物治疗(具体不详）。之后未做任何处理。１天前患者感上述症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以“1.左下肢感染”。患者自发病以来,神志清,无恶心、呕吐症状，无心慌﹑气短,无腹痛、腹胀，精神欠佳,饮食、夜休可,大小便正常。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状,无心慌﹑气短，无腹痛、腹胀,精神欠佳,饮食、夜休可，大小便正常。患糖尿病5年,按时皮下注射胰岛素控制血糖。查体：T：36.6℃,P:72次/分,Ｒ:21次/分，BP:110/70mmＨｇ。发育正常,营养中等,急性疼痛面容,神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅五官端正无畸形,眼睑无水肿,巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏,耳廓无畸形，听力尚佳,无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀，牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大，咽不红，声音无嘶哑。颈无抵抗，两侧对称,无颈静脉怒张，气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形，节律规整,双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致,语音震颤无增减，无胸膜摩擦感,胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散,心尖部无震颤，摩擦感及抬举性搏动。心界不大,心率72次/分，律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及,肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性,腹壁反射，二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Ｂabiｎｓｋi征(-),Opｐenheim征(-),Gordon征(－)，Chａｄｄoｃk征(-），Ｈoｆｆmａｎn征(-）,Kｅrniｇ征(-)，ｕdzinski征(－)。专科检查：左足背青紫、肿胀明显，末端皮肤无破溃缺损,左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出，部分皮肤结痂发黑,未见骨质外露，左足趾皮温不高，局部感觉减退，无明显压痛，左下肢血运可。余

肢正常，活动自如。

辅助检查：暂缺

初步诊断:左下肢蜂窝组织炎

诊断依据：１.左下肢红肿热痛7＋天,加重１天。２．专科检查：左足背青紫、肿胀明显,末端皮肤无破溃缺损，左下肢背部肿胀疼痛有黑色分泌物渗出，部分皮肤结痂发黑，未见骨质外露,左足趾皮温不高，局部感觉减退,无明显压痛，左下肢血运可。余肢正常,活动自如。

3.辅助检查:暂缺

4.鉴别诊断:患者病史明确,结合临床表现及辅助检查，诊断明确。

诊疗计划：1．积极完善入院后各常规检查; 2．TA T肌肉注射； 3.抗炎、消肿、止痛对症支持治疗,密切观察病情变化。

住院医师:

2014年2月4日