(推荐)PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
非计划拔管pdca持续改进实施方案
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PDCA质量持续改进案例一：降低ICU非计划拔管发生率
PDCA质量持续改进案例：降低ICU非计划拔管发生率医院非计划拔管发生情况较为严重，是该医院最需要解决的质量问题。
在进行PDCA循环改进护理质量前需要选定特定的人组成质量控制小组，来分别承担PDCA过程中的各项工作。
1. 主题选定气管内插管非计划性拔管（Unplanned Endotracheal Extubation, UEE）是指尚未达到拔管指征，发生的不被期望的拔管，分为医务人员操作过程中意外拔管和患者自己拔管，以及其他原因导致的拔管。
确定好非计划性拔管主题后，制作甘特图，明确各时间段的安排。
首先要对全院现状有一个掌握，因此对全院ICU气管插管档案登记表进行调查统计，发现去年全院ICU共发生非计划性拔管268例，气管内插管（导管日）为6649日，非计划性拔管发生率为40.31‰（此处非计划性拔管发生率选择UEE发生率（例/千导管日）=（UEE例数/气管内插管导管日）*1000‰。
）。
对非计划拔管原因进行调查分析，得柏拉图，可知，非计划性拔管的主要原因是患者自己拔管。
质控小组通过现状调查及查阅文献，讨论决定将目标设定为30‰，以便更好的确保患者安全。
2. 原因分析由现状调查可知，患者自己拔管所占的比例最高，说明患者自己拔管是改进的重点。
对患者自己拔管的原因进行质控小组头脑风暴分析，找到各类原因的终末因素，并绘制鱼骨图如下，主要分为患者、医护、管理、导管管理四个方面。
3. 要因确定针对各类原因的终末因素逐一进行确认，确定是否为要因，确认方法如下表1，经确认发现要因有9条，见下标√部分4. 制定对策及计划针对每一个要因，质控小组成员商讨制定相应的改进策略。
每一个改进策略指定一个小组成员负责。
确定本次改进的日程表，周期为一年。
改进策略负责人对每一个策略进行细化，细化为可操作可实现的具体的操作方案。
如合理使用镇静剂及时拔管，可以采用镇静评分，选择最佳的镇静方案，合理使用镇静药物，达到理想的镇静水平，减轻患者的不适感，同时密切观察患者，掌握拔管指正，及时拔管；制定培训计划，可以对全院ICU全体护士进行分期培训，再此基础上对低年资、轮转、进修护士进行强化培训。
PDCA案例---降低胸腔引流管非计划拔管发生率-converted
班班交接引流管
每三天更换一次引流袋，每天更换一次引流瓶
医生根据病情转归 拔管
P阶段：C步骤- 现状分析
2018年1-4 月
科室
结核一病区
胸腔引流管 留置例数
20
非计划拔管 例数
发生率（%）
1
5
结核二病区
16
2
13
结核三病区
11
3
27
结核四病区
18
3
17
合计
65
9
14
P阶段：O 步骤- 活动计划
根据非计划拔管风险等级对患者进行宣教指导，落实 标准预防性干预措施
患者平卧床上，引流袋用 安全别针别于床基单上 （或挂于床边）
病人下床活动时用安全别 针别于裤腿外侧（大腿外
上1/3）
各班护士密切观察引流液的颜色、性质，有异常通知 医师并记录于护理记录单，每日汇总引流量记录于体
温单
班班交接引流 管刻度，判断 刻度有无异常
料
3 M 胶带
用安全别 针别于床 基单上或 挂于床提
用安全别 针别于裤 腿外侧 （大腿外 上1/3）
胸腔引流管固定材料、固定方法前后对比照片
C阶段：效果检查
调查时间：2018年8月12日- 2018年10月21日 调查地点：结核病区 调查方式：现场查检 调查者：赵辉、周衍慧、于莉燕、周阴娥 留置胸腔引流管：32例 发生非计划拔管：0例 非计划拔管发生率：0%
1、邀请管路小组组长 进行全员培训导管多种 固定方法。
2018年6月 第3周
樊学英 赵辉 周衍慧
结核二病区 学习室
樊学英
结核二病区 学习室
D阶段：对策实 施
对策一： 与科主任协商沟通，修改置 管流程，置管后缝合刀口。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素2（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进XXX一直致力于降低非计划性拔管（UEX/AE）发生率，采用持续改进（PDCA）方法。
非计划性拔管是指医护人员意外拔管或患者自行拔管，可能导致患者痛苦、住院时间延长、院内感染等问题，甚至危及生命。
为了保证患者安全，护理部对1月份的非计划性拔管事件进行了分析，并制定了相应的措施。
通过护理不良事件报告表和病例分析，护理部找出了引起非计划性拔管的常见高危因素，包括患者因素、护士因素和环节因素。
为了更好地了解问题，护理部制定了调查问卷，共有70人参与了调查，结果显示患者意识不清、躁动不安、难以耐受、自行拔管、年龄偏大、导管固定不规范、健康宣教不到位、巡视观察不到位、评估不到位、风险防范意识差、医护沟通不到位、患者翻身时外力拔出等因素是高危因素。
为了降低非计划性拔管发生率，护理部采取了一系列措施，包括加强患者宣教、规范导管固定、加强巡视观察、提高护士风险防范意识、加强医护沟通等。
同时，护理部还加强了质控督导和培训落实，以确保措施的有效性。
经过持续的PDCA 循环，非计划性拔管发生率得到了有效控制。
护的依从性，及时纠正不规范行为4.加强护士健康宣教的培训，提高其专业水平5.建立完善的护理评估机制，及时发现问题并解决6.加强护士的风险防范意识，提高其责任心和安全意识7.加强对导管的固定和维护，确保其安全可靠2、D（Do:执行）护理部根据对策表制定的对策，分别在各临床科室进行了宣教、约束带规范使用、导管选择和固定方式改善、护士健康宣教培训、护理评估和风险防范意识提高等措施，并对执行情况进行了监测和评估。
3、C（XXX:检查）护理部定期对各临床科室执行情况进行了检查，发现问题及时进行纠正，并对指标进行监测和评估。
4、A（Act:改进）护理部根据监测结果和评估情况，对执行情况进行总结和分析，并针对存在的问题及时进行改进和优化，以达到降低非计划拔管率的目标。
同时，护理部还对PDCA循环进行了总结和反思，不断完善和提高管理水平和服务质量。
降低留置胃管患者非计划性拔管发生率护理持续质量改进PDCA报告记录
护理持续质量改进报告本
项目名称降低留置胃管患者非计划性拔管发生率部门______________ 神经内科_____________ 负责人________________________
起止时间_________________
市第二人民医院神经内科持续质量改进记录表
现状把握原因分析
附表
原因分析附表二:
附表三：
2015年3月至7月留置胃管患者的非计划性拔管统计表
附表四：
2015年3月至7月留置胃管患者的非计划性拔管率对比图
非计划性拔管率
结论：
通过我们针对性的护理活动，不仅使我们护理人员充分认识到留置胃管非计划性拔管的危害性和对医疗护理质量的负面影响，从而促使我们积极改进的导管护理操作的步骤流程，并在护理操作中严格遵守操作规程，从而提高护理队伍整体素质，增强团队合作意识，值得在护理工作中推广。
在病人方面，他们的合作意识也有了明显提高，依从性也
有极大的提高，从而留置胃管患者的非计划性拔管率明显降低。
PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进电子教案
P D C A项目-降低非计划性拔管发生率持续改进精品资料青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
精品资料仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
PDCA项目降低非应用清单性拔管发生率持续改进样本
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青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进( PDCA)非计划性拔管(Unplanned Extubation, UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE), 指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管, 一般包含以下情况: 未经医护人员同意患者自行拔除的导管; 各种原因导致的非计划性拔管; 因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例, 占不良事件的42.86%, 而导管重置给患者带来了痛苦, 患者住院时间延长、花费增加, 增加了院内感染的机会, 降低了患者满意度, 导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全, 降低非计划性拔管率, 护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
( 见图1)图1 1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因( 一) 经过护理不良事件报告表、查看病例, 找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素( 见图2) 。
资料内容仅供您学习参考，如有不当之处，请联系改正或者删除。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素( 二) 护理部根据患者非计划性拔管的高危因素, 制定调查问卷, 调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士, 共70人。
经过问卷收集, 结果见表1。
1、调查问卷结果:表1 调查问卷统计结果2、经过频数概率统计方法, 显示结果如下( 见图3) :编号对应:1. 患者年龄≥70岁;2. 患者意识不清、躁动不安;3. 患者难以耐受、自行拔管;4. 患者翻身时外力拔出;5. 陪人看护不到位;6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差;7. 医护沟通不到位;8. 护士健康宣教不到位;9. 护理评估不到位;10. 护士风险防范意识差; 11. 护士巡视观察不到位; 12. 导管固定不规范; 13. 质控督导不到位; 14. 培训落实不到位;图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论:高风险原因比例曲线显示: 高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12, ”患者年龄偏大”占81.42%, ”患者意识不清、躁动不安”占98.57%, ”患者难以耐受、自行拔管”占91.42%, ”护士健康宣教不到位”、”导管固定不规范”均占80%, 根据”频数概率统计法”将这五项定为改进重点。
PDCA项目-降低非应用清单性拔管发生率持续改进
. . . . .西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划畴的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
. . . . .. . 优质资料. .图2 住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1 调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：编号对应：1. 患者年龄≥70岁；2. 患者意识不清、躁动不安；3. 患者难以耐受、自行拔管；4. 患者翻身时外力拔出；5. 陪人看护不到位；6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；7. 医护沟通不到位；8. 护士健康宣教不到位；9. 护理评估不到位；10. 护士风险防意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
持续质量改进降低非计划性胃管拔管发生率(PDCA)
项目推进计划
单击此处添加文本具体内容 P—计划
○
收集我科2010年1-5月114例留置胃管患 者的护理工作记录对发生非计划性拔管患 者的情况进行调查。
发生非计划性拔 管有6例占5.3%
男性有4例 66.7%
女性2例占 33.3%
>45岁 5 例占 83.3%
<45岁1 例占 16.7%
非计划性胃管拔管的各种原因分析
• 7您知道管道滑脱后的影响吗（ ）
• A知道 B 不知道
• 8您是否知道管道滑脱后的处理（ ）
• A知道 B不知道
• ９您在什么情况下，可能会拉扯到管道？——————————————————
•
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检查
统计2010.6月——12月留置胃管的120 位病人中，非计划性胃管拔管例数为2例 一例患者不慎拔管，另一例是患者不舒服 拔管。是占1.6%，胃管护理质量有明显 提高。
学习胃管 新固定 法的照片
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检查考核
病
人
导
调 查 表
管 健 康 宣
教
考
核
请您在您选择的答案上打√，谢谢您的配合
• 1您对身上的管道的认识（ ）
• A非常清楚 B了解 C不是很了解 D 不了解
• 2护士是否告之导管的用处（ ）
• A 很清楚 B 讲过，不过不太记得 C 没说过
单击添加副标题
市场工 作计划
202X 降低非计划性胃管拔管发生率
问题陈述
P—计划
胃肠减压是临床上常用的一种治疗措施，它是利用负压吸 引的原理，将积聚于患者胃内容物（气体、液体、食 物残渣）排除体外，从而清除胃肠道中的潴留物降低 胃肠道内的压力及张力，以减轻胃肠刺激，恢复患者 胃肠蠕动功能促进疾病恢复，留置胃管是持续胃肠减 压的唯一途径。而留置胃管作为一种应激原可通过刺 激影响患者的正常心理活动，使其产生心理上的恐惧 同时也造成患者生理上的损伤和痛苦，导致在治疗过 程中常常有患者自行拔除胃管情况的发生，严重给疾 病的治疗 带来了直接的影响。
推荐PDCA项目-降低非计划性拔管发生率持续改进
青岛西海岸新区中心医院降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA ）非计划性拔管（Unplanned Extubation , UEX ）又称意外拔管（Accidental Extubation, AE ），指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人 员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导 管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的 拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%， 而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的 机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患 者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见 图1）管道岩脱 针刺伤 用药错误 药液外遨 职批暴露图1 2019年1月份护理不良事件分类二、发生非计划性拔管的原因（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高 危因素（见图2）。
晶装用华制医护沟通不到位培训落实不到位年龄偏大预防管路滑脱 措施依从性差难以耐受、 自行拔管长—— 导管固—彳导管规格选择不合适意识不清评估不到位躁动不安风险防范意识差预防管路滑脱 质控督导不到位措施依从性差环节因素陪护因素患者因素护士因素图2住院患者非计划性拔管的高危因素（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：表1调查问卷统计结果2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：导管滑脱高JM险原同比例2 5 4 5 & 7 £ 9 1O 11 12 13 14原因编号编号对应: 1.患者年龄三70岁；2.患者意识不清、躁动不安；3.患者难以耐受、自行拔管；图3住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析3、结论：高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12, “患者年龄偏大”占81.42%, “患者意识不清、躁动不安”占98.57%, “患者难以耐受、自行拔管”占91.42%,“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%, 根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
儿科二区PDCA对降低导尿管非计划性拔管率持续改进副本
儿科二区PDCA对降低导尿管非计划性拔管率持续改进副本介绍本文档旨在讨论儿科二区采取持续改进措施，通过使用PDCA （Plan-Do-Check-Act）循环来降低导尿管非计划性拔管率。
导尿管非计划性拔管是一种常见的并发症，对患儿的健康和治疗带来了潜在风险。
PDCA循环PDCA循环是一种持续改进的方法学，它包括以下四个步骤：1. Plan（计划）：通过明确定义目标和目标，制定改进计划。
在降低导尿管非计划性拔管率方面，可以考虑培训医护人员、改进导尿管固定方法和加强监测等计划。
Plan（计划）：通过明确定义目标和目标，制定改进计划。
在降低导尿管非计划性拔管率方面，可以考虑培训医护人员、改进导尿管固定方法和加强监测等计划。
2. Do（执行）：根据制定的计划执行相关改进措施。
这可能包括对医护人员进行培训、使用更可靠的导尿管固定方法以及实施更频繁的监测和评估等。
Do（执行）：根据制定的计划执行相关改进措施。
这可能包括对医护人员进行培训、使用更可靠的导尿管固定方法以及实施更频繁的监测和评估等。
3. Check（检查）：评估执行的结果，并收集相关数据进行分析。
检查阶段可以通过收集导尿管非计划性拔管率数据、了解医护人员遵守固定方法的情况和监测结果等来评估改进的效果。
Check （检查）：评估执行的结果，并收集相关数据进行分析。
检查阶段可以通过收集导尿管非计划性拔管率数据、了解医护人员遵守固定方法的情况和监测结果等来评估改进的效果。
4. Act（行动）：根据检查阶段的结果，采取适当的行动。
如果非计划性拔管率有所下降，可以继续执行并持续监测和评估改进效果。
如果结果不尽如人意，可以调整计划并实施进一步的改进措施。
Act（行动）：根据检查阶段的结果，采取适当的行动。
如果非计划性拔管率有所下降，可以继续执行并持续监测和评估改进效果。
如果结果不尽如人意，可以调整计划并实施进一步的改进措施。
目标和目的本文档的目标是通过采用PDCA循环并实施相关的改进措施，持续降低儿科二区导尿管非计划性拔管率。
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青岛西海岸新区中心医院
降低非计划性拔管发生率持续改进（PDCA）非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。
其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。
2019年1月份我院不良事件上报的导管滑脱事件有3例，占不良事件的42.86%，而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
为了保证患者安全，降低非计划性拔管率，护理部针对1月份非计划性拔管事件进行分析。
（见图1）
图1 2019年1月份护理不良事件分类
二、发生非计划性拔管的原因
（一）通过护理不良事件报告表、查看病例，找出引起患者非计划性拔管的常见高危因素（见图2）。
图2 住院患者非计划性拔管的高危因素
（二）护理部根据患者非计划性拔管的高危因素，制定调查问卷，调查对象为各科室护士长、临床科室质控护士，共70人。
通过问卷收集，结果见表1。
1、调查问卷结果：
表1 调查问卷统计结果
2、通过频数概率统计方法，显示结果如下（见图3）：
编号对应：
1. 患者年龄≥70岁；
2. 患者意识不清、躁动不安；
3. 患者难以耐受、自行拔管；
4. 患者翻身时外力拔出；
5. 陪人看护不到位；
6. 患者、陪人对预防管路滑脱措施依从性差；
7. 医护沟通不到位；
8. 护士健康宣教不到位；
9. 护理评估不到位；10. 护士风险防范意识差；11. 护士巡视观察不到位；12. 导管固定不规范；13. 质控督导不到位；14. 培训落实不到位；
图3 住院患者非计划拔管高风险因素数据统计分析
3、结论：
高风险原因比例曲线显示：高风险原因比例＞80%的有1、2、3、8、12，“患者年龄偏大”占81.42%，“患者意识不清、躁动不安”占98.57%，“患者难以耐受、自行拔管”占91.42%，“护士健康宣教不到位”、“导管固定不规范”均占80%，根据“频数概率统计法”将这五项定为改善重点。
PDCA循环
1、P（Plan:计划）
根据分析结果，调查对象认为主要从患者年龄、患者意识状态、对导管难以耐受程度、导管固定不规范和护士宣教不到位是造成非计划性拔管的主要原因。
护理部根据患者非计划性拔管的主要原因制定相应对策和质量指标监控计划：降低率33.33%以上（见表2）。
指标名称患者非计划拔管发生降低率
计算公式（上月非计划拔管发生次数—本月非计划拔管发生次数）÷上月非计划拔管发生次数×100%
阈值降低33.33%以上监测的时间范围
2019.03—
评估频数每月
资料来源网络上报系统
资料收集方法病区即时上报样本量所有住院患者
监测区域临床科室
P- 对策拟定（见表3） 2、D （Do ：执行） 对策一：护患之间有效沟通
针对年龄大、记忆力差、听力下降的置管患者，宣教方式简明扼要、通俗易懂，患者置管后，各班护士按照护理级别要求巡视时、各种操作治疗时进行宣教，双人交接班时间再次宣教置管的重要性，直至患者拔管或出院。
并详细告知患者及陪人
真因
对策
开始时间
患者年龄≥70岁
1. 护士增加为患者及陪护人员宣教的频次
2. 向患者及陪护人员讲解管路滑脱的危害性
2019.03 患者意识不清、躁动不安 1. 进行约束带的规范使用及培训
2. 约束带患者严格交接班
2019.03
患者难以耐受、自行拔管 1. 置管前提前做好宣教，给予耐受的心理预期
2. 在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导
管，减轻患者的不适感
2019.03
导管固定不规范
改善导管固定方式（鼻胃管、尿管、胸腔引流管） 2019.03 护士健康宣教不到位
1. 实施个性化宣教，通过直观的漫画、ipad 等形式，调动患者及陪人的主动性
2.通过案例讲解管路滑脱的危害性，提高护士的
认识，结合措施为患者做好宣教
3.通过督导检查患者及陪人对非计划性拔管防护措施的依从性
2019.03
表3
导管滑脱、导管重置带来的痛苦，不但延长住院时间、增加住院费用及院内感染的机会，导管滑脱严重者甚至可危及生命导致死亡。
对策二：实行有效保护性约束
护理部拟定于2月份安排急危重症护理专科学组对各科室部分N2级护士进行《约束带的使用和注意事项》培训，通过培训以点带面，达到全覆盖。
护理部与安全管理、护理文书质控小组针对保护性约束的要求进行督导检查，做到学懂弄通做实。
责任护士针对意识不清、躁动不安、病情危重、不配合治疗等患者认真评估，及时与医生沟通，医生下达保护性约束医嘱，规范合理使用约束带。
遵医嘱正确合理应用镇静剂，确保患者安全和治疗、护理顺利进行。
图4 各种约束带的种类及固定方法
对策三：降低患者对管路的耐受程度
①置管前提前做好宣教，给予耐受的心理预期。
②在满足治疗需要的情况下选择管径较细的导管，减轻患者的不适感。
③管腔的留置对病情的预后起着决定的作用，通过案例讲解，提高患者及陪人配合治疗的积极性。
对策四：导管的有效固定
①尿管结绳固定法
第一步：取一条7cm×5cm大小的3M加压固定胶带；
第二步：将7cm×5cm3M加压固定胶带中间对折；
第三步：对折后沿黑色虚线剪开（每边长1cm，共2cm）
第四步：撕去中间2cm的部分；
第五步：将2cm的粘性部分对折；
第六步：裁剪完成后，取一条长约10cm的绳子，从中间2cm处穿过并打结；
第七步：用酒精去除大腿内侧皮肤的角质，将3M胶布平整粘贴于大腿内侧（长度以不牵拉尿管为宜），将尿管“Y”型分叉口放于绳子正上方，打两个结紧紧固定尿管。
②鼻胃管固定
③胸腔引流管固定
对策五：护士健康宣教到位
①护士针对不同患者实施个性化宣教，通过直观的漫画、ipad视频等形式，让患者及陪人更主动更愿意接受健康教育。
②通过管路滑脱事件讲解其危害性，提高护士的认识，结合措施为患者做好宣教。
③通过护理部、科室护士长及质控护士督导检查患者及陪人对非计划性拔管措施依从性。
护理部制定《非计划性拔管防范管理查检表》并每月进行督导检查。
3、C（check：检查）
非计划性拔管发生率分析
P D C A 阈值66.67%
图5 2019年1月、2月住院患者非计划拔管发生例数对比
如图5所示：2019年2月份非计划性拔管护理事件发生率较1月份降低为66.67%，达到所指定的阈值。
4、A（Action:处理）
护理部针对1、2月份发生非计划性拔管的科室进行追踪检查，科室已讨论分析，查找原因，提出整改措施，并结合护理部制定的实施对策追踪检查；大部分科室已将预防措施落实到位，个别科室年轻护士仍有欠缺，各科组织再次培训，上级护士指导下级护士，并进行追踪检查；此次质量持续改进，大大提高了患者及陪人对非计划性拔管防护措施的依从性，降低了非计划性拔管发生率。
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