第八版外科学问答题(普通外科部分)

甲状腺肿的手术指征有哪些答：1.因气管、食管或喉神经受压引起临床症状者2.胸骨后甲状腺肿3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.甲亢临床表现:答：a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩，其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.甲亢的手术治疗指征：答：①继发性甲亢或高功能腺瘤②中、重度原发性甲亢③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者⑤妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指症甲状腺手术后的主要并发症: 答：1.术后呼吸困难2喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.甲状旁腺功能减退5.甲状腺危象乳腺癌的手术治疗方式：答：（1）乳腺癌根治术（2）乳腺癌扩大根治术（3）乳腺癌改良根治术（4）全乳房切除术（5）保留乳房的乳腺癌切除术腹股沟斜疝和直疝的鉴别乳腺癌TNM 分期T ：原发肿瘤，N ：区域淋巴结，M ：远处转移剖腹探查的指征：（手术探查指征） （1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者（3）全身情况有恶化趋势 （4）红细胞计数进行性下降者（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者 （6）胃肠出血者腹膜炎临床表现答： 症状：急性腹痛。

恶心、呕吐体温增高、脉搏加快感染中毒症状视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹膜刺激征（压痛、肌紧张、反跳痛），尤以原发病灶部位最为明显；板状腹（胃肠或胆囊穿孔所引起的强烈的腹肌紧张） 叩诊：叩鼓、肝浊音界缩小或消失，移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失直肠指诊：直肠前窝饱满及触痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症： （1）分型：Ⅰ型:最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。

Ⅱ型:20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。

Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽门管或幽门前。

Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处（2）临床表现：a.发病年龄多为40-60岁,多位于胃窦小侧b.主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。

进餐开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。

c.年龄较大的患者，呈不规则持续痛（3）手术指征：1.内科治疗8-12w溃疡不愈合或短期复发者。

2.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。

3.溃疡巨大或高位溃疡。

4.胃十二指肠复合性溃疡。

5.溃疡不能除外恶变或已恶变者。

绞窄性肠梗阻特点答:(1)腹痛急骤，初始即为持续性剧烈疼痛(2)早期出现休克，抗休克后不改善；(3)有腹膜炎；(4)腹胀不对称，有局部隆起；(5)呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性；(6)X线检查见孤立扩大的肠袢；(7)经积极的非手术治疗无改善。

胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点？答:病史：①有溃疡病史好发部位：胃十二指肠壁近幽门处临床表现：②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛③伴休克或恶心呕吐④明显的腹膜刺激征辅助检查：⑤WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。

⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。

肠梗阻临床表现:答：（1）局部表现：腹部阵发性绞痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便.（2）全身表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍视诊:可见腹胀,肠型和蠕动波;触诊:单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性;听诊:机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.肠梗阻术中如何判断肠管生机：答：①坏死肠管肠壁黑色、塌陷；②失去张力和蠕动能力，对刺激无反应；③终末小动脉无搏动。

急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断答:（1）诊断：转移性右下腹痛，右下腹麦氏点固定压痛。

（2）鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔②右侧输尿管结石③妇产科急腹症④急性肠系膜淋巴结炎⑤其它。

急性阑尾炎的并发症答：(1)腹腔脓肿：治疗不及时所致，腹胀，压痛性肿块，感染全身中毒症状(2)内、外瘘形成(3)化脓性门静脉炎阑尾切除术后并发症：答：①出血；②切口感染；③粘连性肠梗阻；④阑尾残株炎；⑤粪瘘急性阑尾炎的临床表现：答：（1）症状：1腹痛，典型的转移性右下腹痛；2、胃肠道症状3、全身症状，早期乏力。

（2）体征：1、右下腹压痛，2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失3、右下腹包块4、结肠充气试验阳性5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。

7、肛门直肠指检。

特殊类型阑尾炎的临床特点答：1.小儿急性阑尾炎:a.病情发展较快且较重,早期即有高热.b.右下腹压痛和肌紧张是其重要c.体征：穿孔率较高2妊娠期急性阑尾炎:a.阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移.b.因腹壁被抬高，所以压痛，反跳痛，肌紧张均不明显.c.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.3.老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。

腹壁薄弱,体征不典型，动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.合并症较多,使病情更趋复杂严重简述内痔分期答:第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳第三期：痔脱出于肛门外需用手才可还纳：第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出结肠癌的临床分期：▲答：1.癌仅限于肠壁内为Dukes A期2.穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期3.有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期，4.已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。

直肠癌的常用术式及其适应症答: ①Miles手术适用于腹膜返折以下直肠癌（经腹会阴联合直肠癌切除术）②Dixon手术适用于距齿状线5cm以上的直肠癌（直肠低位前切除术）③Hartmann手术适用于全身一般情况很差，急性梗阻，不能行上述两种手术。

（经直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术）急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）【急性重症胆管炎（ACST）】答：(1)临床表现：Reyoolds五联征（痛、热、黄、休、迷），即腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢受抑制表现。

(2)治疗原则：简单、有效、快速。

解除梗阻、通畅引流、积极抗感染、抗休克。

胆总管探察术的指征：答：（1）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；反复发作胆绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；（2）术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。

（3）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；（4）胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；或发现有胰腺炎表现；或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

门脉高压病理变化答：(1)脾大、脾功能亢进(2)交通支扩张：(3)腹水细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别：(1)外伤性脾破裂 (2)门脉高压症(3)原发性疾病及占位性病变(4)造血系统疾病脾切除术的并发症：腹腔内大出血、膈下感染、血栓-栓塞性并发症、脾切除术后凶险性感染胃十二指肠手术方式与注意事项：答：(1)穿孔缝合术：适用于胃十二指肠溃疡急性穿孔。

注意怀疑恶变者需做病理检查；缝针贯穿全层，不要缝到对面胃壁；打结松紧适度，以免缝线切割水肿胃壁。

(2)胃大部切除术：主要包括胃组织的切除和重建胃肠连续性。

1)适应症：胃十二指肠溃疡非手术治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻、癌变者。

2)胃切除范围：胃的远侧2/3～3/4，包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。

3)重建胃肠连续性（辨认）：①毕（Billroth）I式：胃与十二指肠吻合，吻合口处不得有张力；②毕（Billroth）II式：十二指肠断端缝闭，胃和空肠吻合，并发症、后遗症会多些；胃十二指肠术后并发症：答：早期：①术后出血；②术后胃瘫（M，胃手术后以胃排空障碍为主的综合征）；③术后胃肠壁缺血坏死、吻合口破裂或漏；④十二指肠残端破裂；⑤术后肠梗阻。

远期：①倾倒综合征（多见于毕II式）；②碱性反流性胃炎；③溃疡复发；④营养性并发症；⑤残胃癌（术后5年以上）。

肝癌诊断（症状+体征+辅助检查+鉴别诊断）(1)症状：早期多无典型症状。

肝区疼痛不适（最常见，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛）；消化道症状（食欲减退、消化不良、恶心呕吐、腹泻等）；肝肿大（中晚期最主要体征）；转移症状（肺、骨、脑转移）；中晚期表现（贫血、黄疸、腹水及恶病质）；癌旁综合征。

(2)体征：肝肿大及肝区压痛（质硬、边缘不整、表面不平）；上腹有时可扪及包块；肝浊音界上升；肝区可有叩痛(3)辅助检查：AFP↑≥400ug/L，持续升高并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断食管胃底曲张静脉破裂出血非手术治疗：(1)建立有效的静脉通路，适当扩充血容量(2)药物止血：加压素、生长抑素(3)内镜治疗：硬化剂注射(4)三腔二囊管压迫止血：病人应侧卧或头侧转；一般放置24小时，不宜持续超过3~5天；如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12~24小时，如确已止血，才将管慢慢拔出；每隔12小时放空10~20分钟，如有出血即再充气压迫。

(5)经颈静脉肝内门体静脉分流术食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗：急诊手术以贲门周围血管离断术（离断胃冠状静脉、胃后静脉、胃短静脉、左膈下静脉）为首选，术前须做Child-Pugh分级。

(1)门体分流术1)非选择性：将入肝的门静脉血完全转流入体循环2)选择性：旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。

(2)断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到止血的目的。

食管胃底曲张静脉破裂出血手术治疗（两者对比）胆囊切除术手术指征：答：①结石数量多及结石直径≥2~3cm②胆囊壁钙化或瓷性胆囊③伴有胆囊息肉＞1cm④胆囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性胆囊炎⑤儿童胆囊结石无症状者，原则上不手术胆总管探查指征：答：1)术前证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作的胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。

2)术中证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块。

3)胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物，胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

4)胆囊结石小，可能进入胆总管。

急性胰腺炎临床表现(1)腹痛：主要症状；持续性的右或左上腹剧痛，可向左肩及左腰背部放射。

(2)腹胀：肠麻痹和腹腔积液，可导致腹腔间隔室综合征。