肝移植病例分析

二、肝移植手术中心脏骤停的原因分析
肝移植手术病人由于病情复杂，创伤大、手术时 间长、出血多，内稳态变化快。因此，极易招致心血 管方面的问题。轻者血压下降、心律失常；严重者可 导致心脏骤停。据天津一中心医院杜洪印报道660例 肝移植手术病人，术中发生心脏骤停15例，心脏骤停 发生率为2.3%。我院186例肝移植手术病人，术中发 生心脏骤停5例，心脏骤停发生率为2.6%，远远高于 其它手术术中心脏骤停的发生率。究其原因，除其它 手术中导致心脏骤停的一般因素外，肝移植手术病人 又有其特殊诱发因素。
7、麻醉医师与外科医师的密切配合： 麻醉医师应将病人术中情况及时通报 外科医师，外科医师应协助麻醉医师 维持患者术中生命体征的平稳，不能 各行其事。
肝移植手术中心脏骤停的处理与其它手术中心 脏骤停的处理无异。经胸外按压、静脉注射肾上腺
素，电击除颤等处理大多很快复跳。尤其是再灌注
综合征引起的心脏骤停，经膈肌心外按压和静脉注
3、肺栓塞：引起肺栓塞的栓子可能来自空气，病 人静脉系统的血栓或癌栓脱落。空气栓子可经过静 脉输液管道、颈内静脉穿刺管道、V-V转流泵的管 道系统以及腔静脉切口进入肺动脉。血栓可来自于 病人静脉系统的血栓形成，也可来自于V-V转流泵 的管道系统。在肝移植手术的病人中有相当一部分 病人是因肝癌晚期而行移植治疗，在这些病人中， 有些肿瘤已侵犯到周围血管系统，尤其是门脉和下 腔静脉。例5 就是由于下腔静脉癌栓脱落而引起肺 栓塞，导致心脏骤停的典型病例。
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病例2，男性，40岁，良性终末期肝病（慢重 肝）,背驮术式,术前：心电图显示：ST段改变.心 脏彩超：两室收缩及舒张功能下降，无肝前期及无 肝期血液动力学基本稳定。新肝期恢复血流时，体 温34,中心温度31,开放过快，同时伴大出血，引起 血压下降，心脏停搏，经心外按压，静注肾上腺素 1mg，同时快速输液、输血，约3分钟复跳。5分钟 内 抽 血 查 血 气 及 生 化 PH 7.29 、 BE –0.5 、 K+3.46 Na+137、Ca2+3.2 GLU 9,以后手术麻醉经过顺利。
病例3，男性，56岁，良性终末期肝病并糖尿病, 经典非转流术式。术前检查：心电图：大致正常； 彩超：两室舒张功能减退，收缩功能正常；肺功能： 肺通气限制性减低。病人一般情况差，表情淡漠,伴 腹水2500ml，胸水。无肝前期，血液动力学平稳， 无肝期需血管活性药维持循环。血糖波动在8-10 mmol/L，新肝恢复血流即刻血压下降至心脏停搏， 立即膈下心脏按压，静脉分次注射肾上腺素2mg，约 2分钟复跳。立抽血查血气及生化，PH7.12、BE-10、 K+4.2、Na+141、Cl-102、iCa2+1.19、Glu15.5以后 手术麻醉经过顺利。
4、体温过低：肝移植手术由于切口大，时间长， 腹腔脏器长时间暴露散热，加之大量输血输液， 冷供肝的放入以及病肝产热功能的低下等因素， 均可引起体温下降。在我院的病例中，有两例的 鼻咽温降至34○C以下，中心温度降至31○C以下。 体温过低，不但可引起心肌收缩力下降，还可引 起心律失常。如果中心温度低于28○C，就可能引 起心脏骤停。当然，单纯因体温过低而引起心脏 骤停的病例极为少见，但体温过低合并其它诱发 因素时就可增加心脏骤停的发生机率。在我院5例 心脏骤停的病例中，有两例显然与体温过低有关。
2、术前即着手将病人的各种生理指 标调整到最佳状态，尤其是心、肺、 肾功能、凝血功能、低蛋白血症、血 气、电解质等，以提高患者术中承受 各种打击的能力。
3、完善术中麻醉监测和实验室检查，
做到早发现、早治疗，及时调控。
4、做好术中保暖，防止体温过低： 手术室的温度不应过低，输血输液 应经过加温处理，患者的后背及四 肢应采取保暖措施。
1、严格掌握肝移植手术的适应症：随着肝移 植手术技巧的不断改进和各种配套措施的日 臻完善，肝移植手术的适应症有不断扩大的 趋势。为了提高手术成功率和术后存活率， 节约肝源，我们认为：术前合并多脏器功能 衰竭、难以控制的感染、晚期肝癌已侵犯周 围脏器（尤其是下腔静脉有癌栓者）；严重 肺动脉高压等高危因素者，应视为手术禁忌。
肝移植术中心跳骤停5例分析
武警总医院麻醉科 雷志礼
我院自2002年4月至2004年 4月完成肝移植手术186例，其 中5例在术中发生心跳骤停， 现就肝移植术中发生心跳骤停 的原因以及防治措施总结分析 如下，供同仁参考。
一、典型病例：
病例1，男性，47岁，良性终末期肝病（肝 硬化失代偿），行OLT（背驮式）术前：心电图： 大致正常，X光显示：双肺纹理增粗。心脏彩超： 主动脉瓣钙化，两室舒张功能下降，左室轻度增 大，无肝前期及无肝期血液动力学稳定，PH、BE 在可接受范围，离子浓度基本正常。冷灌后体温 下 降 至 34 ， 开 放 下 腔 静 脉 时 一 过 性 血 温 最 低 达 30.9。，病人血压急剧下降，心脏骤停。立即膈下 心脏按摩，静注肾上腺素1mg，约1-2分钟心脏复 跳，5分钟内抽查血气及生化，PH 7.272、BE 4.6、K+ 3.49、Na+ 136、Ca2 2.19,以后麻醉手术 经过顺利。
射肾上腺素，一般1—2分钟内即能恢复心跳。其它
原因引起的心脏骤停，待心跳恢复后，还应针对其 原因进行治疗，以巩固疗效。我院5例心脏骤停者
术中均复苏成功，而且完成手术。1例因肺栓塞心
脏骤停者术后2周死亡。
总之，肝移植手术的麻醉具 有极大的挑战性，许多问题还有 待进一步的研究和探讨。以上内 容仅供同行参考。
5、再灌注综合征：再灌注综合征是引起心脏骤停的 主要原因，在我们报道的5例心脏骤停的病人中，有4 例发生在新肝再灌注即刻。因此，新肝再灌注即刻是 肝移植手术中发生心脏骤停的高发期，须引起足够重 视。引起再灌注综合征的原因很多，大多学者认为供 肝血管开放后，将原积存于供肝内带有高钾、酸性代 谢物、低温的血带入循环造成心脏抑制。也有学者认 为可能与血管和左室容量突然增加刺激左室机械感受 器而引起心血管系统抑制有关。不管何种原因引起， 再灌注综合征均可导致循环系统的激烈变化，如低血 压、严重 心律失常甚至心脏骤停。
病例4，男性，56岁，行二次肝移植术,经典非 转流术式,术前：心电图：ST段改变，彩超：心脏收 缩功能及舒张功能减退。一般情况差，无肝期需大 量血管活性药物维持，酸中毒不易纠正。入室后PH 7.21 BE-7 ,对各种血管活性药物不敏感,开放下腔 静脉后,心脏停搏,持续心外按压5分钟,静脉分次注 射肾上腺素4mg后心脏复跳,5分钟内抽血气及生化PH 7.01、BE –12、K+4.1、Cl-103、iCa2+1.1,新肝期60 分钟后，情况好转，血流动力学趋于稳定，以后麻 醉经过顺利。
6、内环境紊乱：由于肝病晚期本身的 病理生理改变，长时间的麻醉和手术打 击，大量的输血输液、低温等均可引起 内环境的改变，尤其高钾、低钙、酸中 毒、低体温等，如不能及时调控，可引 起心血管系统的功能紊乱，严重者导致 心脏骤停。
三、肝移植手术中心脏骤停的防治
如果对肝移植手术中发生心脏骤停的 原因有清醒的认识，做到早预防、早治 疗，及时调控、降低其发生率是能够做 到的。我们认为应做好以下几方面的工 作。
2、外科手术刺激：肝脏移植手术是外科手术中最 复杂的手术，不但手术创伤大，而且术者某些操 作步骤对心血管系统的影响也非常明显，尤其是 腹腔内探查牵拉肝门，压迫或阻断下腔等操作时 循环系统的反应尤为突出。我院一例慢性肝硬化 合并严重肺动脉高压的病人（术前肺动脉血压 83mmHg），在腹腔内探查时，发生心脏骤停，虽 经心脏复苏处理后复跳，但血压和心律均难以维 持稳定，而且对血管活性药物不敏感，又因肺动 脉压太高而停止手术。
病例5，男性，59岁，原发性肝癌,经典非转流 术式术前：心电图：大致正常。心脏彩超：主动脉 瓣钙化，肺动脉瓣返流，双室舒张功能减退，下肢 彩超：双下肺动脉粥样硬化斑块。 腹部CT：门静 脉癌栓。X线胸片：双肺清晰。术中病肝观察，肝 左和肝中静脉被瘤栓堵塞，下肢静脉内亦有少量肿 瘤组织。无肝期历时60分钟，开放下腔静脉10分钟 后，突然心跳加快，BP急剧下降，ETCO2 21，Spo2 降至80 %，约2分钟后心脏停跳。
1、术前并存疾病的进一步加重：拟行肝移植
手术的病人不少已处于肝病晚期或急性肝功能
衰竭，术前即已合并心血管系统疾病、肝性脑
病、肝肺综合征、肝肾综合征等多脏器功能的
衰竭，如不及早手术治疗，短期内可能危及病
人的生命。此类病人手术时，由于麻醉和手术
等多种因素的打击，可能导致病人心脏骤停。
我院有一例急性肝坏死病人。术前已昏迷 并合并急性呼吸衰竭，在病房行紧急气管插 管后入手术室拟行肝移植手术，在麻醉医生 ห้องสมุดไป่ตู้其连接各种监测设备时，发现患者血压和 血氧饱和度急剧下降，心律先快后慢，趋于 停跳，并从气管导管内涌出大量黄色泡沫痰。 后经呼气末正压通气、静注强心利尿药和血 管活性药等处理，血压仍不稳定而停止手术， 回病房后第二天即死亡。
经心脏按压，肾上腺素2 mg静推 ,5 分钟后心跳
恢复Spo2<90%，Etco219，Pvco2>100，Pvo2<70mmHg，
PH<7.0，考虑为急性肺动脉栓塞，经抢救后生命体征
好转，继续手术，吻合胆道时，再次心跳骤停，经心
脏 复 苏 约 10 分 钟 复 跳 ， 此 后 SPO270-85% ， PCO2110170mmHg，PH<7.0，BP88-74mmHg/55-40mmHg之间，术 中胸片提示可疑肺栓塞。术后病人处于昏迷状态，术 后复查胸片，符合肺栓塞改变。
5、维持内环境的稳定：肝移植手术病 人内环境变化急剧，麻醉医师应根据 各种监测和实验室检查结果，随时调 整水、电解质的平衡，并根据血气检 查结果调整PH值，呼吸通气模式，力 争做到各种检测结果接近正常水平。
6、努力减轻新肝再灌注时对循环的影响：① 对侧枝循环差、下腔阻断后难以维持血压者 应采用V-V转流，以保持无肝期血流动力学的 平稳和减轻肾脏损害。②调整钾、钙、氯、 镁、PH值接近正常。③保持鼻咽温在36○C以 上。④下腔开放前先从肝下下腔吻合口处放 血300—500ml，以冲洗新肝内带有高钾、酸 性代谢物、低温的血。⑤松开腔静脉夹闭钳 时应缓慢开放。⑥使用血管活性药物及时调 控血压。