医院病历分型
病例分型质量管理及分型标准
病例分型质量管理及分型标准1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS 未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。
病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。
深圳市卫生和人口计划生育委员会对病例分型标准具体规定为：A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。
B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。
根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。
从首页中提取10项指标作为初步分型标准：⑴年龄：新生儿、>70岁（伴有基础疾病）均为CD型病例；⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例；⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例；⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例（化疗、放疗、随诊、对症治疗除外）；⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例；⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。
根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。
凡具备以上10项指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。
病例分型质量管理及分型标准
病例分型质量管理及分型标准1.分型概念病例分型概念起源于美国DRGs（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI），弥补了DRGS未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。
解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型：A型单纯普通型；B型单纯急症型；C型疑难复杂型；D型疑难危重型。
深圳市卫生局2002年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分型标准具体规定为：A型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院病人。
B型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
C型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
D型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。
2.分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB型和CD型分类。
根据卫生部2002年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。
从首页中提取10项指标作为初步分型标准：⑴年龄：新生儿、>70岁均为CD型病例；⑵入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例；⑶入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例；⑷出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；⑸入院后确诊日期：确诊时间>7天者为CD型病例；⑹病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例；⑺抢救：凡经抢救者为CD型病例；⑻手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；⑼会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例；⑽护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。
病例分型标准
一、二、病例分型是医院医疗质量管理的基础为什么要进行病例分型？病例分型是医院以病例为质量单元进行医疗质量评价的基础。
在病例分型基础上进行病种病例组合是建立质量、费用标准管理的关键。
从医院质量管理的实际需要出发，借鉴国内外同类研究的成熟理论和技术，突出病例分型的特点，根据医院管理目标，确定分类及轴心。
下面就病例分型技术方法和特点作简要介绍。
一、病例分型特点1.分型方法简便易掌握：“四型三线”分型法的优点是从诊疗行为角度判别病情，把判断病情与规范医疗行为结合在一起，易理解、易掌握。
比“要素分型法”更易操作，不易混淆。
2.各病例组的同质性好：同组病例具有相同的诊断，相似的病情、疗程、诊疗措施和卫生资源消费需求；从统计学分析各型病例组内变异小，各组间的差异大。
慢支并据组合病例中C型和D型病例所占比例判定病种病例复杂性和病情严重度就比较客观。
4.病例组合方法可以满足不同的管理需求：对服务对象的评价比如军队和地方病人、手术和非手术病人、自费和劳保病人、大病统筹病人和医疗保险病人均可以分别组合，达到同类病例相比的要求。
对服务单位的评价比如医院、科室、医生，也可以根据需要任意查询。
5.有利于制定病例质量、费用指标：医疗单位病例组合方法的延续性为病种质量、费用的纵向管理奠定了基础，上一年度病种病例分型质量、效率、费用中位值、上限值，按“总量控制、结构调整”的政策规定加权后可成为下一年度的指标值。
6.在分型指标的选择上，有意地剔除了诊断、住院日、医疗费3个与病情相关的结果性指标。
选用其它原始变量指标判别病情，主要是为了达到管理目的，即根据判定的病情分析评价住院日长短、医疗费高低是否与疾病、病情相符。
二、技术要点1.病例分型不能与疾病分型混淆：临床很多专科疾病都有“分型”，如创伤、烧伤、心脏功能、糖尿病等。
病例分型与疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。
疾病分型的目的是辨证施治和愈后评估，属于生物医学范畴；病例分型的目的是规范医疗行为、合理评价医疗质量和费用成本，属于管理科学范畴。
病历分型
附件六：病例分型质量管理及分型标准 １．分型概念 病例分型概念起源于美国ＤＲＧｓ（疾病诊断相关分类），霍普金斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（ＣＳＩ），弥补了ＤＲＧＳ未考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级的病例组合分类模式。
病例分型的总体思路应是：以顾客入院时诊断为标准分类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。
深圳市卫生局对病例分型标准具体规定为： Ａ型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需紧急处理的一般住院顾客。
Ｂ型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例。
Ｃ型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
Ｄ型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
２．分类方法 为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行ＡＢ型和ＣＤ型分类。
根据卫生部２００２年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。
从首页中提取１０项指标作为初步分型标准： ⑴ 年龄：新生儿、＞７０岁均为ＣＤ型病例； ⑵ 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为ＣＤ型病例； ⑶ 入院时情况：入院时情况为危、急的均为ＣＤ型病例； ⑷ 出院诊断：同入院诊断；入出院诊断不符、多系统病变均为ＣＤ型病例； ⑸ 入院后确诊日期：确诊时间＞７天者为ＣＤ型病例； ⑹ 病理诊断：恶性肿瘤改变为ＣＤ型病例； ⑺ 抢救：凡经抢救者为ＣＤ型病例； ⑻ 手术操作：急诊手术者为Ｂ、Ｄ型，三级以上手术均为ＣＤ型病例； ⑼ 会诊情况：院际会诊、远程会诊者为ＣＤ型病例； ⑽ 护理等级：Ｉ级、特级、重症监护、特殊护理者为ＣＤ型病例。
根据首页分类法，以一项定型的方式作出初步鉴定。
凡具备以上１０项指标中任何１项条件者，均可分为ＣＤ型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。
病例分型标准
病例分型标准依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型；A 型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B 型病例长，费用一般低于CD 型，高于B 型病例。
B 型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。
C 型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。
D 型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。
需要积极抢救，住院日较C 型短，费用消耗多。
根据四型三线分型法，划为单纯病例AB 型、复杂病例CD 型。
对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。
实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。
“四型三线”病例分型法第一步：病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。
按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为AB 型和CD 型病例。
根据卫生部2004 年修定的《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。
分型取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。
(1) 年龄＞70 岁或新生儿均为CD 型病例；(2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD 型病例；(3) 入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD 型病例；(4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD 型病例；(5) 入院后确诊日期：确诊时间＞7 天者为CD 型病例；(6) 病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD 型病例；(7) 抢救：凡经抢救者为CD 型病例；(8) 手术操作：急诊手术者为B 、D 型，三级以上手术均为CD 型病例；(9) 会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD 型病例；(10) 护理等级：I 级、特级、重症监护、特殊护理者为CD 型病例。
病例分型标准
病例分型标准 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】病例分型标准依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型；A型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B型病例长，费用一般低于CD型，高于B型病例。
B型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。
C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。
D型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。
需要积极抢救，住院日较C型短，费用消耗多。
根据四型三线分型法，划为单纯病例AB型、复杂病例CD型。
对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。
实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。
“四型三线”病例分型法第一步：病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。
按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为AB型和CD型病例。
根据卫生部2004年修定的《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。
分型取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。
(1)年龄＞70岁或新生儿均为CD型病例；(2)入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；(3)入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例；(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；(5)入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CD型病例；(6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例；(7)抢救：凡经抢救者为CD型病例；(8)手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；(9)会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；(10)护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明
病案首页主要诊断、主要手术选择原则、入院病情、病历分型填写说明世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。
1.总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。
2.对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。
如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸衰竭作为主要诊断。
例1：高血压动脉硬化性心脏病心律不齐选择：高血压动脉硬化性心脏病3.对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。
4.病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未确诊，那么症状体症或异常情况可以作为主要诊断。
例1：发热选择：发热5.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。
而经调查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。
例1：急性胆囊炎待除外选择：急性胆囊炎例2：可疑肺癌 - 已排除选择：可疑恶性肿瘤的观察6.当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发…..”的类目时，选择“多发…..”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。
这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。
例如：头、颈部擦伤选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。
7.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。
例1：肾衰竭；高血压肾病选择：高血压肾病伴有肾衰竭例2：慢性胆囊炎；胆总管结石选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石8.后遗症的类目（B90-B94，E64—E68，G09，I69-，O97，T90-T98，Y85——Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。
病历书写规范
十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
一般资料填写要求同完整病历: 年龄: 成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业: 应写明具体职业及工种 出生地: 应写明省、市及县别 住址: 应注明县、乡、村、组 入院时间: 应写具体时间，到时、分 病史陈述者: 患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度: 可靠、不可靠、比较可靠
主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的: （1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症
精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病
史后另起一段予以记录
既往史:
1.既往一般健康状况 2.疾病史 3.传染病史 4.预防接种史 5.手术外伤史 6.输血史: 应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 7.食物、药物过敏史: 包括食物、药物种类，过敏表现（有
急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
PART THREE
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
病例分型标准及方法
病例分型标准及方法
病例分型是临床医学中非常重要的一环，它能够帮助医生更准确地诊断疾病，
制定合理的治疗方案。
而病例分型的准确性和科学性，则取决于医生对病例分型标准及方法的掌握程度。
下面将就病例分型的标准及方法进行详细介绍。
首先，病例分型的标准应当是科学的。
科学的标准应当是基于大量的临床实践
和科学研究得出的，而不是凭空臆想或主观判断。
因此，医生在进行病例分型时，应当严格按照科学标准进行，以确保分型的准确性和可靠性。
其次，病例分型的方法应当是多元化的。
不同的疾病可能需要采用不同的分型
方法，因此医生需要根据具体情况选择合适的方法进行分型。
常见的病例分型方法包括病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等，医生需要根据病情的不同综合运用这些方法，以确保分型的全面性和准确性。
另外，病例分型的标准和方法应当是动态更新的。
随着医学的不断发展和进步，疾病的认识也在不断深化，因此病例分型的标准和方法也需要不断进行更新和完善。
医生应当密切关注最新的研究成果和临床指南，及时调整和更新自己的分型标准和方法，以确保与时俱进。
最后，病例分型的标准和方法应当是规范化的。
规范化的标准和方法能够帮助
医生在临床实践中更加规范和标准地进行病例分型，避免主观臆断和随意性。
因此，医生在进行病例分型时，应当严格按照相关的规范和流程进行，以确保分型的科学性和准确性。
总之，病例分型标准及方法对于临床医生来说至关重要，它直接关系到疾病的
诊断和治疗效果。
因此，医生需要不断学习和提高自己的分型能力，熟练掌握科学的分型标准和方法，以提高临床工作的质量和效率。
[基础]病例分型标准
![[基础]病例分型标准](https://img.taocdn.com/s3/m/6461c2ed27284b73f24250dd.png)
[基础]病例分型标准病例分型标准依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型;A 型 (单纯普通病例):中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。
B 型 (单纯急症病例):中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。
C 型 (复杂疑难病例):中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。
D 型 (复杂危重病例):病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。
需要积极抢救，住院日较 C 型短，费用消耗多。
根据四型三线分型法，划为单纯病例 AB 型、复杂病例 CD 型。
对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。
实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。
“四型三线”病例分型法第一步:病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。
按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为 AB 型和 CD 型病例。
2004 年修定的《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。
分型取用的主要变根据卫生部量是:年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。
(1) 年龄, 70 岁或新生儿均为 CD 型病例;(2) 入院诊断:心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为 CD 型病例;(3) 入院时情况:入院时情况为危重急症的均为 CD 型病例;(4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为 CD 型病例;(5) 入院后确诊日期:确诊时间, 7 天者为 CD 型病例;(6) 病理诊断:恶性肿瘤改变者为 CD 型病例;(7) 抢救:凡经抢救者为 CD 型病例;(8) 手术操作:急诊手术者为 B 、 D 型，三级以上手术均为 CD 型病例;(9) 会诊情况:院级会诊、远程会诊者为 CD 型病例;(10) 护理等级: I 级、特级、重症监护、特殊护理者为 CD 型病例。
病历书写规范及常见缺陷
诊 断 脑内复发性脓肿
无症状
无症状
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
现 病 史
围绕主诉记录 患者 本次疾病的 本次疾病的 发生、演变、 发生、演变、 诊疗等 方面的详细情 况， 应当按时间顺 序 发病情况 主要症状特点及 其他发展情况 伴随症状 发病后诊疗经过及 结果 睡眠饮食 与鉴别诊断有关的 阳性或阴性资料
常见
常 见 缺 陷
例 一
“
现 病 史 不
详
例 二
“
”
常见
常 见 缺 陷
现 病 史 不
例
一
“
详
二
例
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
既 往 病 史
指患者过去的健康和疾病情况， 指患者过去的健康和疾病情况， 包括既往的一般健康情况、疾病史、 包括既往的一般健康情况、疾病史、 传染病史、预防接种史、 传染病史、预防接种史、手术外伤 输血史、 史、输血史、药物过敏史
B、首次病志
是指患者入院后书写的第一次病程记录，要求在患者 是指患者入院后书写的第一次病程记录， 入院后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成。 入院后8小时内完成，湖南省规定在2小时内完成。 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计 划。
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
例 题 分 析
现 病 史
例 一 下腹绞痛5 下腹绞痛5 天，伴发热 3小时
去年下半年开始腹 痛，无发热
例 二 ， 下 无 ，
病历书写基本要求、 病历书写基本要求、内容及常见问题
例 题 分 析
例 一 例 二 例 三 因被人杀伤胸背部 4小时入院 因被电击伤全身多处， 因被电击伤全身多处， 行开颅去骨瓣减压术后 左小腿车祸致伤后 6.5小时住院 6.5小时住院 一个月， 一个月， 原发昏迷 3小时而入院， 小时而入院，
病史书写规范
住院病历
出生 省（市） 年 县 月 民族
住院号 日 年龄 身 电话 入院日期时间
国籍
工作单位及住址 邮编 户口地址 邮编 联系人姓名 电话 病史叙述者： 关系 地址
病历书写日期时间
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
《病历书写基本规范》
3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见 记录，分别由申请医师和会诊医师书写。
《病历书写基本规范》
4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记
录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死
亡诊断等。
《病历书写基本规范》
5. 每项医嘱应当只包含一个内容，时间具 体到分钟。
《病历书写基本规范》
（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、 重要的辅助检查结果及临床意义、上级医 师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意
见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改
的理由、向患者及其近亲属告知的重要事
项等
《病历书写基本规范》
2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊 疗情况总结。包括本月病情变化、主要用 药名称、剂量及效果，目前病情，下一步 诊疗意见。
《病历书写基本规范》
5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等 应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属 的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理 人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可 由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属 签署同意书，并及时记录
产科C.D型病历分类
A型：普通顺产、择期剖宫产（无产科手术指征）B型：产后出血（生命体征平稳）、胎盘早剥（轻型-顺产）、急产、先兆早产（安胎治疗）、急诊剖宫产、早产顺产、足月胎膜早破（催产素引产）、GDM、羊水过少、羊水过多不伴症状、胎儿畸形、高龄妊娠（35-39y）、双胎妊娠（DCDA）、瘢痕子宫（1次）、巨大胎儿、轻度贫血（Hb70-110g/L）、血小板减少（7-10万）、乙肝病毒携带者、会阴I°裂伤、轻度ICP、帆状胎盘、球拍状胎盘、脐带绕颈、产程异常、胎儿窘迫C型：1.妊娠并发症：非足月胎膜早破、前置血管、产前出血：前置胎盘、其他产前出血（＜200ml）、妊娠期高血压、子痫前期（轻度）、GDM（胰岛素治疗）、羊水过多伴症状、双胎妊娠（MCDA、MCMA、TTTS、sIUGR、双胎之一胎死宫内、安胎时间长、孕周＜36周）、死胎（无并发症及合并症）、高龄妊娠（≥40y）、瘢痕子宫(≥2次、两次间隔＜2年)、慢性活动性肝炎、2.妊娠合并症（无明显器官功能损害）：慢性高血压合并妊娠、心脏病（心功能I-II级、围产期心肌病、心律失常、ICP、急性或慢性肝炎、哮喘（无肺功能不全）、糖尿病合并妊娠、甲亢、甲减（药物治疗）、自身免疫性疾病如SLE(静止型)、贫血（Hb6-8g）、血小板减少（5-7万）、肾炎（无肾功能损害）、妊娠合并妇科良性肿瘤（子宫肌瘤或卵巢肿瘤≥6cm或剖宫产时手术剔除肿瘤）、癫痫、精神病、HIV、梅毒、淋病、尖锐湿疣、传染病活动期、妊娠合并外科疾病：如泌尿系感染、阑尾炎、泌尿系或胆道结石等等D型：1.产后出血（生命体征改变、失血性休克、出血量≥1000ml）2.妊娠并发症：产前出血（急性出血≥200ml或危及母胎生命）、前置胎盘出血、胎膜早剥（中、重度）、中央性前置胎盘、前置血管、胎盘植入、子宫破裂、HEIIP、DIC、脐带脱垂、严重产道裂伤（3、4度）、重度ICP、死胎（有妊娠合并症及并发症）子痫前期（重度）、子痫3.妊娠合并症（重要脏器功能损害）：高血压危象、心脏病（心功能3-4级）、房颤妊娠期急性脂肪肝、重症肝炎哮喘伴肺功能不全糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象自身免疫性疾病（活动期）贫血（Hb＜6g）血小板减少（＜5万）、再障羊水栓塞恶性肿瘤各种休克其他妊娠合并症伴重要脏器功能损害急诊三级以上手术三级手术：瘢痕子宫(≥2次、两次间隔＜2年)、前置胎盘、胎盘早剥、合并严重高危（CD型病例）行剖宫产。
病例分型标准
病例分型标准依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型；A型（单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B型病例长，费用一般低于CD型，高于B型病例。
B型（单纯急症病例）：中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。
C型（复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。
住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。
D型（复杂危重病例）：病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。
需要积极抢救，住院日较C型短，费用消耗多。
根据四型三线分型法，划为单纯病例AB型、复杂病例CD型。
对正在住院的病例，主管医师依据每天病情变化，在疾病的动态演变中随时分型。
实时动态跟踪病例分型管理，提高医疗服务质量。
“四型三线”病例分型法第一步：病人住院后，相关科室的主管医师根据病人的病情和基本医疗行为特征进行病例分型。
按照“四型三线”理论采用先划中线的原则初步划分为AB型和CD型病例。
根据卫生部2004年修定的《住院病历首页》规范，可采用首页分类法。
分型取用的主要变量是：年龄、入院情况、入院方式、诊断个数、输血与否、会诊与否、抢救成功与否、特护、一级护理、切口愈合情况、入院次数、出院诊断。
(1)年龄＞70岁或新生儿均为CD型病例；(2)入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为CD型病例；(3)入院时情况：入院时情况为危重急症的均为CD型病例；(4)出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；(5)入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CD型病例；(6)病理诊断：恶性肿瘤改变者为CD型病例；(7)抢救：凡经抢救者为CD型病例；(8)手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例；(9)会诊情况：院级会诊、远程会诊者为CD型病例；(10)护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。
中医腰痛病历范文及分型住院病例
中医腰痛病历范文及分型住院病例英文回答：Patient's Medical History:The patient, a 45-year-old male, presented with a chief complaint of lower back pain that has been ongoing for the past three months. He reported that the pain initially started after lifting a heavy object at work. The pain is localized to the lower back region and is described as a dull ache that worsens with movement and prolonged sitting. The patient also mentioned that he experiences occasional numbness and tingling sensation in his left leg.Upon further inquiry, the patient revealed that he has a sedentary lifestyle and spends most of his day sitting at a desk. He denied any history of trauma or injury to the back. His medical history is significant for occasional episodes of mild hypertension, for which he takes medication.Physical Examination:On physical examination, the patient appeared to be in mild distress due to pain. Inspection of the lower back revealed no visible abnormalities or deformities. Palpation of the lumbar spine elicited tenderness over the L4-L5 vertebral level. Straight leg raise test was positive onthe left side, reproducing pain in the lower back and left leg.Diagnosis and Classification:Based on the patient's history and examination findings, a diagnosis of chronic non-specific low back pain with radiculopathy was made. According to Traditional Chinese Medicine (TCM), this condition can be classified into different patterns or syndromes.In TCM, the classification of low back pain is based on the principles of Yin and Yang imbalance, Qi and blood stagnation, and kidney deficiency. The patient's symptomsand signs correspond to the syndrome of kidney deficiency with Qi and blood stagnation. This syndrome is characterized by chronic, dull back pain that worsens with movement, numbness and tingling sensation in the leg, and a sedentary lifestyle.Treatment Plan:The treatment plan for this patient will involve a combination of acupuncture, herbal medicine, and lifestyle modifications. Acupuncture points will be selected totonify the kidney and promote the flow of Qi and blood. Herbal medicine will be prescribed to nourish the kidney and alleviate pain. The patient will also be advised to incorporate regular exercise, such as stretching and strengthening exercises, into his daily routine to improve flexibility and strengthen the back muscles.中文回答：病人病历：该病人是一名45岁的男性，主诉腰痛已经持续了三个月。
新版与旧版病历书比较
病历完成时限
记录即时完成的： 1、抢救记录：抢救后即时完成 因抢救患者未能 及时完成的，应在6小 时内补记并注明，时间应记录到时、分 2、 有创诊疗操作记录：操作完后即时完成 3、 术后首次病志：术后即时完成 4、 24小时内入院死亡记录
病历完成时限
手术清点记录： 手术结束后由巡回护士即刻完成
急诊病历： 由接诊医师就诊时完成，记录要到时、分
24小时内入院死亡记录
1、增加了病史陈述者、入院方式 2、死亡时间要记录到 时、分 3、删除了“相关既往史” 4、强调：诊疗经过（抢救经过）、死亡原因是 记录的重点。 5、应由当班医师于患者死亡后立即完成 6、已做病理解剖者，结果回报后应将 结果补记于病历中，并注明补记日期
首次病志
1、病例特点包括临床表现和辅助检查 2、临床表现：包括病史、主要症状和体征 3、改：查体放在临床表现里面 4、查体后即记录辅助检查 5、删除了 “既往史” 6、拟诊讨论包括：诊断依据及鉴别诊断 7、先写诊断依据、鉴别诊断、再写入院诊断 8、诊疗计划一定要具体到检查项目、药物名称 8、具体书写见《格式》
新版与旧版病历书写不同点
邵阳市中心医院质控办 肖谦 王燕
病历完成的时限
24小时完成的病历：
入院记录、再次或多次入院记录 24小时内入院出院记录 手术记录（包括介入手术记录） 接收（转入）记录、接班记录 出院或者死亡记录
病历完成时限
首志： 8小时内完成 主治医师首次查房： ABC型48小时内完成，D型12小时内 有上级医师查房，并及时签名 住院小结：1个月一次 会诊记录： 常规会诊48小时，疑难、重病会诊在24 小时内完成，急会诊在发出会诊通知后 10分钟内到场，并在会诊后即时完成 记录，同时记录到时、分
病例分型质量管理及分型标准
病例分型质量管理及分型标准1. 分型概念病例分型概念起源于美国 DRG （s 疾病诊断相关分类），霍普金 斯大学在此基础上进一步研究出计算机病情指数（CSI ），弥补了 DRG 味考虑病情严重程度的不足，建立了按诊断分类、按病情分级 的病例组合分类模式。
解放军二炮总医院张力教授在国内外研究的基础上，采用模拟 医师诊断治疗方法，提出以“三线四型法”对病情分型： A 型 单纯 普通型；B 型 单纯急症型；C 型 疑难复杂型；D 型 疑难危重型。
深圳市卫生局 2002 年版《医疗服务质量评估办法》中对病例分 型标准具体规定为：A 型：病种单纯，诊断明确，病情较稳定， 般住院病人。
B 型：病种单纯，病情较急而需紧急处理，定，不属疑难危重病例。
C 型：病情复杂，诊断不明或治疗难度大，生，预后较差的疑难病例。
D 型：病情危重复杂，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰 竭，需做紧急处理的疑难危重病例。
综上，病例分型的总体思路应是：以病人入院时诊断为标准分 类、病情的轻重程度为标准分级进行综合分型。
2. 分类方法为了简化临床病例分型的复杂程度，可先采用疾病分类方法初步进行AB 型和CD 型分类。
根据卫生部 2002 年颁布《住院病历首页》规范，可采用首页分 类法。
从首页中提取 10 项指标作为初步分型标准：⑴ 年龄：新生儿、＞70岁均为CD 型病例; 不需紧急处理的一但生命体征尚稳有较严重并发症发⑵ 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为CD型病例;⑶ 入院时情况：入院时情况为危、急的均为CD型病例;⑷ 出院诊断：同入院诊断;入出院诊断不符、多系统病变均为CD型病例；入院后确诊日期：确诊时间＞7天者为CD型病例;病理诊断：恶性肿瘤改变为CD型病例;抢救：凡经抢救者为CD型病例;手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为CD型病例;会诊情况：院际会诊、远程会诊者为CD型病例;护理等级：I级、特级、重症监护、特殊护理者为CD型病例。
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医疗病历分型标准
病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型
A型：一般病例－－
凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者 B型：一般急诊病例－－
凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊患者
C型：疑难重症病例
凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者
D型危重病例
凡病情危重，随时有生命危险；有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者
病例医疗缺陷的分度及种类
一、分度标准
临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度，可分为重、中、轻三度
1. 重度：
严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者
2 .中度
影响及临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的重度缺陷、病历书写、诊断、治疗手术与麻醉、抢救及医院感染方面的缺陷。
时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3 . 轻度：
虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。
病例（案）医疗质量评定标准
单项否决的重度缺陷
1. 整份病历首页未填写（无首页）。
2. 无入院记录。
3. 入院记录未在24小时内完成。
4. 无首次病志。
5. 首次病志未在8小时之内完成。
6. 无手术记录。
7. 手术记录未在术后24小时内完成。
8.无死亡抢救记录或死亡讨论记录。
9. 无出院记录。
10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字。
11. 无麻醉记录。
12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字。
13. C、D型病例无主任或教授查房记录。
14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。
15. 无交接班记录。
16. 无转科记录。
17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误。