入托、入学查验预防接种证相关表格

表1

新安县入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表市县(市、区）乡镇托幼机构(学校)

编号姓名

出生

日期

联系电话

接

种

证

儿童入学、入托时及补种后预防接种情况

是

否

全

种

卡

介

苗

乙肝

疫苗

脊灰疫苗百白破疫苗

白

破

疫

苗

含麻疹

疫苗

乙脑疫苗流脑疫苗

甲肝

疫苗

有补

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2

查验人查验日期

填表说明：

1、编号：各托幼机构和学校自行编号，需与“河南省入托、入学儿童补证补种通知单”编号一致，便于补种结束后将补种结果登记于此表；

2、出生日期：填写公历出生日期；

3、已完成、未完成常规免疫（包括无证）儿童需分页登记，以便于统计和汇总；

4、“接种证”栏目中，如查验时有接种证，在“有”栏目填“1”，无证填“0”；补证后在“补”栏目中填“2”，未补证不填（空白）；

5、预防接种情况：查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；查验后进行补种的，在相应疫苗剂次空格内填“补种日期”；

6、是否全种：查验时完成全程接种，填“1”，未完成全程接种不填（空白）；完成全部应补种疫苗后填“2”。

附表2

新安县入托、入学预防接种证查验工作开展情况汇总表市县（市、区）乡镇（接种门诊*）托幼机构（学校）

单位应

查

单

位

数

实

查

单

位

数

应

查

验

人

数

实

查

验

人

数

无

证

人

数

补

证

人

数

应

补

种

人

数

补

种

全

人

数

各种疫苗应补种和实补种人次数

卡介苗乙肝疫苗

脊灰

疫苗

百白破

疫苗

白破疫苗麻疹疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲肝疫苗

应

补

种

实

补

种

应

补

种

实

补

种

应

补

种

实

补

种

应

补

种

实

补

种

应

补

种

实

补

种

应

补

种

实

补

种

应

补

种

实

补

种

应

补

种

实

补

种

应

补

种

实

补

种

填报人报告日期填报单位（印章）

填表说明：

1.本表为新学年开学及春季开学后分别填报，是各级汇总接种证查验工作情况的通用报表；

2、接种门诊*：在城市区指有明确责任区域划分的地段医院或社区卫生服务中心；

3、乡镇（接种门诊）以上单位汇总此表时将托幼机构和学校分别统计，并逐级上报；

4、应查单位数：辖区所有托幼机构、学校数；

5、实查单位数：辖区开展接种证查验的托幼机构、学校数；

6、应查验人数：入托、入学人数和学期中转入人数之和；

7、实查验人数：实际进行接种证查验的人数；

8、无证人数：指查验时不能提供接种证的人数；

9、补证人数：指到春季开学时实际补办接种证的人数；

10、应补种人数：指入托、入学或转托转学接种证查验时，未接种或未完成全程接种的人数；

11、补种全人数：指到春季开学时已将所有未接种疫苗剂次补种完成的人数；

12、各种疫苗的“应补种”：指入托、入学或转托转学接种证查验时该疫苗应补种的“人次数”之和；

13、各种疫苗的“实补种”：指到春季开学时该疫苗实际补种的“人次数”之和。

附表3 编号：

新安县入托、入学儿童补证补种通知单

的家长：您好！

根据《中华人民共和国传染病防治法》及《疫苗流通和预防接种管理条例》，我们对您孩子预防接种情况进行了查验、审核，发现存在如下问题，为了您孩子的健康，我们提出如下建议：

□您的孩子无接种证

经提醒与督促，您孩子的预防接种证仍未提供，按规定我们认为您的孩子未接种相关疫苗。请于月日带孩子到接种单位办理接种证并按照医生的时间安排接种下表相关疫苗（下表划“√”处）。

□您的孩子有接种证，但未完成全程接种

您的孩子未完成全程接种，请于月日带孩子到接种单位补种相关疫苗（下表划“√”处），同时请您按照医生的时间安排，完成疫苗的全程接种。

卡介苗

乙肝

疫苗

脊灰疫苗

百白破

疫苗

白

破

疫

苗

麻疹

疫苗

乙脑

疫苗

流脑疫苗

甲肝

疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2

应补种

疫苗

接种

日期

希望您能尽快开始补证、补种，最迟于下学期开学前完成并向托幼机构（学校）提交预防接种证原件和本通知单，托幼机构（学校）将予以复查。复查完毕后，预防接种证交还您妥善保存。

注意事项：

1、接种前，请您如实告知儿童健康状况，以便接种医师决定能否进行接种；