皮科常用医疗知情同意书
糖皮质治疗知情同意书
糖皮质激素治疗知情同意书患者姓名:{姓名} 性别:{性别} 年龄:{年龄} 科室:{当前科室} 住院号: {住院号}患者诊断: ,需要使用糖皮质激素(以下简称激素)治疗,治疗方案为:1、长期普通剂量激素口服或静脉滴注。
2、小剂量激素冲击治疗。
3、中等剂量激素冲击治疗4、大剂量激素冲击治疗。
5、超大剂量激素冲击治疗。
病人在治疗期间或间歇期可能出现以下毒副反应:1.皮肤:出现萎缩、紫癜、痤疮、毛囊炎、酒渣鼻、多毛等，偶尔有药物过敏。
2.血液系统：嗜中性粒细胞增多，淋巴细胞、嗜酸粒细胞和单核细胞减少，易发生血栓形成和出血倾向。
3.肌肉骨骼系统：骨质疏松、肌无力、肌萎缩、无菌性股骨头坏死。
4.代谢内分泌系统：肥胖、钠潴留、钾流失、性欲异常、阳痿、高血糖（并可使原有糖尿病恶化，隐性糖尿病变为显性）。
5.胃肠道系统：食欲亢进，诱发和加重溃疡病，导致胃肠道出血和穿孔、脂肪肝。
6.精神神经系统：失眠、不安、欣快、激动、精神絮乱、个性变异和癫痫发作。
7.眼科病：后囊下白内障、青光眼。
8.心血管系统：高血压、动脉硬化和心、脑、肺、肾血栓形成以及血栓性静脉炎、心力衰竭、猝死。
9.免疫系统：机体防御机能降低，对细菌、分枝杆菌、真菌的易感性增强，导致病毒感染和扩散。
10.掩盖隐伏性感染或并发感染。
11.其他：在儿童引起生长延迟和骨骼成熟过早，早期孕妇可影响胎儿发育，促进畸形，延缓伤口愈合等。
上述毒副反应轻重程度不一，严重者可导致病人死亡。
我院医务人员将严密观察，并及时采取各种防治措施，尽可能减少上述毒副反应，但各种毒副反应不能完全避免，请病人和家属慎重考虑，是否同意激素治疗请签字（请在下面空白处填写"同意"或"不同意"激素治疗）：患者签字____________身份证号码_______________________患者家属/监护人签字_____________与患者关系____________身份证号码______________________患者授权代理人签字_______________身份证号码____________。
激光科各类治疗知情同意书
强脉冲光治疗知情同意书这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。
也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。
医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。
请务必认真阅读以下事项。
如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者及就诊者家属自行负全责。
禁忌症：近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过高者等。
治疗风险及可能并发症告知：治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮红和灼热感可自行消退。
少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。
少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服人员，并及时来院处理。
应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药水或药膏。
治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。
少数患者会出现色素沉着或色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。
术后必须防晒。
少数人可能出现单纯疱疹发作。
敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。
由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。
可替代方案： 有 无谈话医师签名：签名时间：年月日时分我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。
我经慎重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。
糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：因患者现患有病，根据您的病情，需要使用糖皮质激素治疗（常规使用方法：口服、静脉推注、静脉滴注、静脉滴注后序贯口服、冲击治疗、肌肉注射、局部封闭注射、雾化吸入、大面积外用等），若不及时使用，可能会导致治疗延误等严重后果，甚至危及生命。
糖皮质激素具有抑制免疫、抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克等作用。
但在全身使用或全身大面积外用糖皮质激素治疗过程中可能出现如下并发症或副作用：1.代谢：血糖升高、糖尿病或加重糖尿病病情，血脂异常，蛋白质分解，低蛋白血症，负氮平衡等。
2.体液与电解质紊乱：水钠潴留，低血钾，下肢乃至全身浮肿等。
3.消化系统：诱发或加重胃肠病变，延缓溃疡愈合，重者可导致消化道穿孔、出血等；对少数患者可诱发脂肪肝或胰腺炎等。
4.心血管系统：引起高血压或加重高血压：引起动脉粥样硬化，血管脆性增加、冠心病、充血性心力衰竭，各种心律失常等心血管疾病；还可引起脑卒中等。
5.免疫系统：可抑制细胞和体液免疫反应以及天然免疫反应，导致皮试假阴性；可诱发和掩盖各种感染或使体内原有潜在感染病灶扩散，出现机会感染（包括细菌、真菌、病毒以及其他病原体），甚至加重感染，导致感染扩散，出现败血症、脓毒血症甚至死亡。
6.神经系统：可兴奋神经系统，引起激动、睡眠障碍、失眠等，偶可导致神经失常、诱发癫痫发作、性格改变及重度抑郁等慢性精神疾病表现。
7.眼睛的影响：可引起角膜溃疡，眼内压增高，视力下降，可加重青光眼、白内障等眼部疾病。
8.内分泌系统：向心性肥胖（满月脸、水牛背）、月经失调（女性）、肾上腺功能减退等。
9.肾上腺皮质功能不全和反跳现象：可导致肾上腺皮质萎缩和功能不全。
长期大剂量用药后，减量过快或突然停药，或停药短时间内遇有应激情况时（如感染、创伤、手术等）可发生肾上腺危象（表现为恶心、呕吐、乏力、低血压、休克等）以及原有疾病加重。
10.皮肤：皮肤变薄、皮下淤血、多毛、痤疮、毛囊炎、肥胖所致膨胀纹等。
皮下引流手术知情同意书
皮下引流手术知情同意书案例一：根据您的病情，您需要进行上述皮下引流手术手术治疗（以下称操作）。
该操作是一种有效的检查或治疗手段，一般来说，该操作和医学专用是安全的，但由于此项操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下，包括但不限于：出血：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂，消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克：低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、肾及四肢）血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症：如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭；肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、化疗药物引起的毒副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
7、以上原因引起操作不能进行，甚至导致死亡。
8、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定接受此介入检查（手术）。
我明白在皮下引流手术术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
我明白在皮下引流手术手术开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本手术同意书的决定。
案例二：患者拟定于年月日实行手术，由于皮下引流手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、可能发生医学专用意外危及生命；2、皮下引流手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3、因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4、皮下引流手术可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5、皮下引流手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的`器官进行修补或重建；6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7、皮下引流手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8、皮下引流手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
二氧化碳激光治疗知情同意书
.部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！二氧化碳脉冲激光治疗知情同意书一． 适应症 色痣、汗管瘤、睑黄瘤、疣状痣、皮赘、脂溢性角化、寻常疣、扁平疣、瘢痕、结节性硬化、毛发上皮瘤、化脓性肉芽肿等各种皮肤浅表肿物。
二． 治疗后可能出现的副作用 ● 本治疗为对已有的皮肤肿物进行损毁性治疗，不能阻止其他部位再次发生原损害。
此外部分患者治疗后可能原位复发，需及时复诊根据情况再次治疗或使用外科手段治疗。
● 由于本治疗是对皮疹进行销毁性的治疗，因此皮肤有一定程度的破损和缺失，然后有一个皮肤逐渐愈合的过程，这一过程因为您皮肤愈合能力的不同而不同，一般会持续1-3个月，才能逐渐接近皮肤颜色，部分病人需要半年甚至更长时间恢复。
● 治疗后出现色素沉着属于正常的治疗反应。
大多数人即便发生色素沉着一般也非常轻微不影响美观，由于个体间存在差异，也有部分人色素沉着较为明显，色沉一般发生了2周左右，4周左右达到高峰，以后逐渐自行消退。
个别人色素沉着明显而且消退非常缓慢，请理解，并配合医师进一步治疗。
由于个体间存在较大的差异，每个人的恢复情况可能有较大差异。
● 色素减退（白斑）：部分患者治疗后皮肤出现色素脱失。
因为特殊体质，部分患者可能出现增生性疤痕，需及时复诊，进一步治疗。
如果是瘢痕体质，必须在治疗前告诉医生。
三．治疗后护理 1.治疗后至少两周内避免直接日晒，减少色素沉着的发生。
2.治疗后至少一周内每日使用抗生素药膏，避免感染和炎症发生。
3.治疗后至少一周内治疗区域不能清洗，不能揉搓治疗部位皮肤，如有结痂，不能用手提前扣掉。
4.可配合医师建议使用药品或医学护肤品，提高疗效，减少副作用。
四．说明 1.以上只是一般性说明不包括所有情况，因此治疗时遵从治疗医师的医嘱或建议。
2.治疗前必须阅读和理解说明，理解医疗的局限性和可能发生的副作用，并与治疗医师沟通。
3.在这个过程中医师根据病情可能对预定的治疗方案进行调整。
针对个体情况的特殊性说明 患者签字： 日期： 年 月 日 联系方式：患者监护人签字： 日期： 年 月 日 联系方式：医师签字： 日期： 年 月 日 二氧化碳脉冲激光治疗知情同意书 一． 适应症色痣、汗管瘤、睑黄瘤、疣状痣、皮赘、脂溢性角化、寻常疣、扁平疣、瘢痕、结节性硬化、毛发上皮瘤、化脓性肉芽肿等各种皮肤浅表肿物。
皮瓣手术知情同意书
***医院骨科皮瓣手术知情赞同书疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有需要在麻醉下进行手术。
某某部位因某某损害出现大面积皮肤缺损，如不进行某某皮瓣手术，长久大创面渗液，将致使低蛋白血症或创面感染，从而造成骨折不愈合或慢性骨髓炎等各样关发症。
某某皮瓣手术治疗的目的是尽最大可能地除去创面，减少感染、骨折不愈合及慢性骨髓炎的发生。
手术潜伏风险和对策医生见告我手术可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和限制性：1)麻醉不测，严重者可致休克、甚至危及生命。
2)依据术中状况更改术式或内固定方式。
3)术中损害神经、血管及周边器官，如运动神经损害致相应肌肉功能失支配，惹起肢体功能阻碍甚至残疾；皮神经损害致相应部位麻痹痛苦；血管损害致使大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意出门现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏倒甚至死亡；b)心律失态，心肌梗死，心力弱竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能阻碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各样原由伤口不可以一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延缓封闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中断血带及尿管并发症出现。
7)输液及输血反响，严重者可危及生命。
8)术中损害四周血管、神经，皮瓣可能带有皮神经，致使术后局部麻痹、痛苦、出血、乏力、肿胀等功能阻碍可能，并长久存在。
9)术中视病情需要，可能需要作带有著名血管为蒂皮瓣，术中行侧枝循环检查，若供区肢体循环不好可能停止手术可能。
一般医疗美容知情同意书
一般医疗美容知情同意书
本人，身份证号。
自愿到医疗美容机构，接受：治疗项目。
本人已经充分了解护士，医生，介绍的针对您本人的诊断和治疗的必要检查或处置，如进行验血、验尿等标本的实验室检查、影像学检查、静脉穿刺等项目。
本知情同意书不包括任何有创风险或者其他高风险的处置和外科治疗。
如果您需要上述处置或外科治疗，本机构将告知您所接受处置或外科治疗的必要性、潜在的风险、替代方案和益处，并邀请您签署另外的知情同意书。
如您是女性，请提前告知我们是否处于经期、备孕、孕期、哺乳期等特殊时期，防止在治疗中一些药物或治疗方式影响您的胎儿或婴儿。
如您不知情，我们可以为您提供免费的早孕检测服务，未免意外，请您提前告知。
如您有过敏史请您提前告知，以便我们避免使用该类药物或产品。
如您有精神异常、瘢痕增生体质或有糖尿病、心脏病等可能引发不良后果的疾病或体质问题，请您提前告知。
如因您本人未能提供准确信息、隐瞒病史或拒绝进行相关检测，导致医护人员无法准确评估您的状态而进行了后续治疗措施，引发的一切不利后果，本机构不承担责任。
患者签署页：
本人已经得到了一般知情同意书，并得到机构医护人员专业的解释，理解并同意了上述条款。
患者签字：签字时间：。
特殊皮肤病治疗知情同意书
特殊皮肤病治疗知情同意书
尊敬的患者/监护人：
感谢您选择我们的医疗服务。
请您仔细阅读以下内容，并在充分了解和理解后，签署此知情同意书，以便我们为您提供更加专业和个性化的特殊皮肤病治疗服务。
1. 概述
特殊皮肤病治疗知情同意书旨在确保您充分了解我们为您提供的特殊皮肤病治疗方案的相关信息，包括治疗的目的、方法、可能的风险和预期效果等。
签署此同意书意味着您已同意接受我们所提供的治疗方案，并同意承担相关风险。
2. 治疗方案
我们为您制定的特殊皮肤病治疗方案包括以下内容：
- 治疗目的：明确治疗的目标和预期效果。
- 治疗方法：详细描述我们将如何进行治疗，包括使用的药物、治疗周期、治疗频率等。
- 可能的风险与副作用：详细说明治疗过程中可能出现的风险
和副作用，以及如何应对和处理。
- 预期效果：向您描述治疗结束后可能达到的效果。
3. 知情同意
在签署此知情同意书之前，我们已向您充分解释了治疗方案的
相关信息，包括治疗的目的、方法、可能的风险和预期效果等。
在
充分了解和理解的基础上，如果您同意接受我们所提供的治疗方案，请在下方签名，表示您已阅读、理解并同意此知情同意书。
患者/监护人签名：______________________
日期：______________________
注：此知情同意书一式两份，患者/监护人保留一份，医院保
留一份。
感谢您的信任和支持，我们将竭诚为您提供医疗服务。
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以上为特殊皮肤病治疗知情同意书的基本内容，您可以根据实际需要进行调整。
希望对您有所帮助。
皮肤科治疗知情同意书
皮肤科治疗知情赞同书1、皮肤斑贴试验知情赞同书皮肤斑贴试验知情赞同书患者姓名性别年纪病历号疾病介绍和治疗建议医生已见告我患有，需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反响性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反响。
皮肤斑贴试验是确立皮炎湿疹类皮肤病致病原由的一种检查手段，能够帮助患者确立常有的接触致敏源，明确病因。
手术潜伏风险和对策医生已见告我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期 2 周以长进行；2.我理解皮肤斑贴试验前 2 周及受试时期不可以服用皮质类固醇激素，试验前48 小时及受试时期不可以服用抗组胺药物；3．我理解受试时期可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、腐败、渗液等。
若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲刷。
4.我理解很少量患者可能出现过敏性休克，危及生命；5.我理解部分患者可能没法找到致敏源；6.我理解假如我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
患者知情选择l我的医生已经见告我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了我对于此次治疗的有关问题。
l我赞同在治疗中医生能够依据我的病情对预约的治疗方式做出调整。
l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l我并未获得治疗百分之百成功的承诺。
l我受权医师对治疗波及的病变器官、组织或标本进行处理，包含病理学检查、细胞学检查和医疗废物办理等。
患者署名署名日期年月日假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名：患者受权家属署名与患者关系署名日期年月日医生陈说我已经见告患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症微风险、可能存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次治疗的有关问题。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
糖皮质激素使用知情同意书
糖皮质激素使用知情同意书姓名性别年龄岁，病区住院号
一，医生已告知我患有，需要使用糖皮质激素(甲强龙、强的松、地塞米松、氢化可的松、吸入用糖皮质激素)治疗。
二，糖皮质激素是目前治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺病等气道炎症，免疫异常性疾病，控制疾病症状等的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或保护重要器官功能的必要治疗措施。
十艮据病情，拟用。
在治疗过程中，医生会密切观察病情变化，以评判疗效及副作用。
三、使用该类药物可能会出现一些不良反应：
1．消化道刺激反应，消化道粘膜损伤、溃疡、穿孔、出血。
2．继发感染(包括细菌、病毒、真菌、结核等)。
3．诱发糖耐量异常、糖尿病；脂代谢异常，类柯兴氏综合征。
导致水钠潴留，继发
高血压。
4．诱发神经、精神异常如兴奋、躁动或谵妄等。
5．骨质疏松、股骨头环死、病理性骨折。
6．引发乙肝活动、肝硬化。
肝，肾功能损害。
7．青光眼、白内障。
8．激素耐药、治疗效果不理想。
四、可行性：使用方便，可静脉滴注、口服、吸入应用。
玉、替代方案：必要时静脉、口服和吸入制剂之间需要同时或序贯使用，以达到最佳疗效
和最小的副作用。
免疫反常性疾病可用免疫抑制剂如环磷酰胺替代或同时治疗六，其他
以上情形由经治医师已向家族及(或)病员作了详细说明，家族及(或)病员对上述情形已经清楚明白并充分理解，同意接受该治疗方案。
具同意书人签名与病人关系
科病房床，向家属交代病情医师签名。
医疗美容客户知情同意书范本
医疗美容客户知情同意书范本尊敬的客户：您好！感谢您对我们医疗美容服务的信任与支持。
在进行任何医疗美容手术或治疗之前，我们非常重视向您全面、准确地介绍手术或治疗的相关信息，并确保您充分理解与同意。
本知情同意书将详细说明手术或治疗的具体内容、风险与责任以及您的权利和义务，请您仔细阅读。
一、手术或治疗项目本次手术或治疗项目为：（请具体描述手术或治疗项目）二、手术或治疗的目的与效果手术或治疗的目的是（请具体描述手术或治疗的目的），预期的效果是（请具体描述预期的效果）。
三、手术或治疗的步骤1. 准备工作（例如：洗净面部、消毒等）2. 麻醉方式与过程（如果需要麻醉，请描述具体的麻醉方式和过程）3. 手术或治疗的具体步骤（请简要描述手术或治疗的具体步骤）4. 收尾工作（例如：缝合伤口、敷贴药物等）四、手术或治疗的风险与并发症任何医疗手术或治疗都存在一定的风险与并发症，我们将告知您可能出现的风险与并发症以及采取的预防措施，但无法完全消除相关风险。
可能的风险与并发症包括但不限于：1. 麻醉过程中的意外情况（例如：过敏反应、呼吸困难等）2. 出血或血肿形成3. 感染或伤口延迟愈合4. 疤痕形成与色素沉着5. 感觉异常（例如：麻木、痛感增加等）6. 功能障碍（例如：面部肌肉运动异常等）7. 其他可能的风险与并发症（请具体描述可能的风险与并发症）五、手术或治疗的费用与支付方式本次手术或治疗的费用为（请具体描述费用内容），支付方式为（请具体描述支付方式）。
请您在手术或治疗前核实费用并确认支付方式。
六、术后护理与注意事项术后的护理与注意事项对于手术或治疗的效果与恢复非常重要。
请您根据医生的建议进行术后护理与注意事项，包括但不限于：1. 饮食与生活习惯的调整（例如：禁烟、限制饮食等）2. 伤口护理（例如：清洁、更换敷料等）3. 用药指导（例如：抗生素、止痛药的使用等）4. 定期随访与复查（例如：恢复期的定期复查等）5. 其他术后护理与注意事项（请根据手术或治疗项目具体描述）七、法律责任与纠纷解决方式根据相关法律法规，医疗美容手术或治疗存在一定的风险，并可能发生不可预知的并发症或意外情况。
医疗美容知情同意书模板
医疗美容知情同意书模板尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗美容机构接受相关美容服务。
在手术或治疗之前，我们需要您阅读并签署以下的医疗美容知情同意书。
该同意书旨在确保您充分了解您要进行的医疗美容项目，并确保您在知情情况下做出决定，以便我们为您提供满意和安全的服务。
一、患者姓名：性别：年龄：身份证号码（或护照号码）：家庭住址：联系电话：二、医疗美容项目：根据您的需求，我们将进行如下医疗美容项目，请您详细阅读相关信息，并确保完全理解：1. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：2. 项目名称：简要介绍：预期效果：可能的并发症或风险：注意事项：......三、知情同意：1. 我已详细阅读并理解了以上医疗美容项目的相关信息，包括可能的效果、风险、并发症和注意事项等；2. 我已充分了解自己的身体状况和过去的病史，并已向医生详细说明；3. 我已提供了真实且准确的个人信息，同时也知晓了这些信息将被保密处理；4. 我明白医生和医疗美容团队会尽力提供优质的服务，但不能保证手术或治疗的绝对安全和预期效果；5. 我同意按照医生的建议接受医疗美容项目，并将遵守相关的术后护理和注意事项；6. 我确认已经阅读和理解上述内容，并已向医生提出了我所关心的问题，并得到了满意的解答。
四、法律责任：如果我因未按照医生建议行事、私自更改护理方案或不按照术后注意事项进行护理而造成医疗美容项目的失败、并发症或其他问题，我将独自承担相应的法律责任。
五、同意撤销：我明白我有权在接受医疗美容项目的任何阶段选择撤销同意，并接受医生给予的特定建议。
六、其他事项：1. 如果在手术或治疗过程中发生了意外情况，医生有权根据病情采取相应的应急措施；2. 医生和医疗美容团队会尽一切努力确保医疗美容项目的安全性和效果；3. 您可以随时询问医生或医疗美容团队关于医疗美容项目的疑问和建议。
请您在自愿知情的基础上，充分考虑并理解上述内容，并签署以下同意书：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________在签署之前，请您再次仔细阅读上述内容，并确保您对医疗美容项目的相关信息有充分的了解。
诊所医疗美容项目知情同意书
诊所医疗美容项目知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受我们诊所提供的医疗美容项目之前，我们需要您了解并明确知悉一些相关信息，并且向您提供一份知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，如果您同意并理解其中所述，您可以在文末签署，以示同意。
一、项目信息您即将接受的医疗美容项目为：_______________________________________。
该项目将由专业的医疗团队在我们诊所内进行，并根据您的个人情况制定具体的治疗方案。
请确保您已经对此项目有所了解，并已经咨询了您的医生或专业人士，以获取更多详细信息。
二、治疗目的和效果该项目的治疗目的为：_________________________________________________。
我们的目标是提供给您一个安全、舒适的治疗环境，并帮助您达到期望的美容效果。
然而，请注意，每个个体的反应可能会有所不同，并且治疗效果可能因个体差异而不同。
三、治疗过程和注意事项1. 治疗过程：请在治疗前按照医生的指示进行必要的准备工作，并按照规定的时间前来诊所。
在治疗期间，请遵守医生和护士的指示和操作，以确保治疗过程的顺利进行。
2. 麻醉和镇痛：根据治疗需要，可能需要进行麻醉或者镇痛。
这通常会在治疗前进行评估，并且由专业医生根据您的个人情况决定是否需要麻醉或者镇痛措施。
3. 可能的不良反应：尽管我们将尽力确保治疗过程的安全性，但某些不良反应或并发症仍有可能发生。
这可能包括但不限于出血、感染、疼痛、肿胀、色素沉着、过敏反应等。
请您在治疗前咨询医生，并充分了解可能发生的风险，以做出知情决定。
四、治疗费用和支付方式请确定您已经详细了解治疗的费用及支付方式，并已和我们的财务部门确认您的付款方式。
请注意，除非另有约定，治疗费用通常不包括后续的随访或复诊费用。
五、治疗风险和责任免除1. 您完全理解并认可，尽管我们将尽力提供安全和高质量的治疗，由于人体和生理差异，某些风险和并发症是难以避免的。
美容手术知情同意书
美容手术知情同意书顾客姓名: 病案号:我自愿要求通海华康医院医疗美容科于：年月日对我在麻醉下进行手术。
医生已告知我,本次手术的注意事项,以及可能出现的不理想情况、并发症及风险,对此我已完全知晓,不明白之处,已由医生以口头方式对我进行了讲解说明,我愿意承担本次手术可能产生的结果。
依法律规定,我有知晓手术风险的权利。
医院为保护我的知情权,特将本次手术可能出现的风险告知如下：1.由于个人审美观点的不同以及现实医疗水平的限制，此次手术的效果不一定能够完全满足我的要求。
2.进行手术后,手术部位会出现一段时间的肿胀，恢复时间根据个体差异会有所不同，一般3-6月。
3.我已被明确告知：植入我体内的假体或注射材料，如需取出时并不能够保证全部取出，会出现有少量假体或材料残留体内的情况，并且取出注射材料或假体后，手术部位的组织或器官可能会出现不美观的形态改变。
4.此次手术并不能保证我身体部位的完全对称和一致。
5.医疗美容手术本身就具有侵入性和创伤性的特点，可能会出现以下医疗意外及并发症(因个人体质的差异，有个别人可能会出现没有列出的异常反应、手术意外或并发症。
医生已明确告知我，一旦出现不良反应，应当及时到华康医美就诊,并接受医生的治疗安排，以免加重病情。
)6.出血：伤口及创面出血、血肿，可能需要再次手术以进行止血、清除血肿或通过自身吸收恢复等方法进行处理。
7.感染:有个别情况会出现感染，可进行抗感染治疗，但伤口可能因感染而致瘢痕增生，伤口之外的正常皮肤也可能因感染和切开引流而形成新的皮肤癜痕。
8.瘢痕:术后会留下手术切口和瘢痕。
瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,是目前的技术所不能预测或控制的。
9.手术中采用的各种组织代用品，可能会使身体出现排异反应，与手术本身无关，需采用取出代用品或再次手术的方式进行治疗。
10.可能会出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失，也可能出现局部皮面凸凹不平。
11.出现麻醉意外或所用药物产生副作用。
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
皮下埋植剂取出手术知情同意书
皮下埋植剂取出手术知情同意书由于原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。
我已和医生讨论过取出后的避孕问题。
我也了解到，该服务机构有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合医疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。
受术者(或家属)签名：(家属关系: )医生签名：日期：年月日日期：年月日皮下埋植剂取出生殖健康教育处方单位：姓名：年龄：日期：皮下埋植避孕剂取出术后请您注意：1、术后休息2天；3天后取下绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥。
2、采取其他避孕方法。
3、3~6月随访一次。
医师（签字/章）：咨询电话：皮下埋植剂取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：就诊日期：年月日家庭住址：电话：邮编：主诉：既往病史：药敏史：月经史：初潮年龄：岁经期/ 周期：/ 天经量：多/ 中/少痛经：无/轻/重末次月经：年月日婚育史：未/已婚孕/产：/ 次阴道分娩次部宫产：次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊结局：哺乳：否/是( 个月）埋植时间：年月日取出原因：埋植部位检查：根数：根，异常情况（详述）：体格检查：体重：kg 体温：ºC 脉博：次/分血压：/ mmHg 心：肺：乳房：腹部：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫：位置：大小：质地：活动度附件：其他：辅助检查：血常规：B超：宫颈细胞检查：诊断：处理：医生签名：年月日取出日期：年月日取出原因：局部麻醉：利多卡因m1，普鲁卡因m1,过敏试验（），切口部位取出皮下埋植剂根数：根，形态：完整/ 完整但有断裂/ 不完整/ 未取出。
出血：无/ 有（少/ 多m1）特殊情况记录：术中处理：术后处理：1.告知术后注意事项并给健康处方（是/ 否）2.其他：预约随访日期：年月日手术医生签名：年月日皮下埋植剂放置手术知情同意书经介绍，我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂，通过抑制排卵，改变宫颈液的黏稠度，阻止精子穿透，干扰受精卵着床而达到避孕的目的。
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患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
XX医院紫外线治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行全身/局部窄谱中波紫外线/304nm高能紫外光/PUVA/UVA照
射治疗。
疾病介绍：本病是皮肤病，
。
紫外线具有促进血液循环、杀菌、抑制局部免疫反应、抑制上皮增生、促进黑色素产生等生物学效应，因此可以用来治疗银屑病、白癜风、玫瑰糠疹等多种皮肤病。
医生签名签名日期年月日
XX医院冷冻/微波治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行冷冻/微波治疗。
手术潜在风险和对策
医生告知我紫外线治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：
1)照射部位可能出现红肿、瘙痒、轻度疼痛；
2)少数患者照射部位出现水疱；
3)照射部位色素沉着，停止光疗后能恢复；
4)极少数患者可能出现发热、肝功能升高等全身不适；
皮科
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XX医院皮肤斑贴试验知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。
疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。
皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
XX医院二氧化碳激光治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
疾病介绍：本病为皮肤病，病因，如不及时治疗可能。
预期效果：治愈/改善疾病
手术潜在风险和对策
医生告知我二氧化碳激光治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
手术潜在风险和对策
医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；
2.我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物；
3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
5)长期大剂量紫外线照射，白内障、皮肤癌的发生风险会增加；
2.我理解有些皮肤病目前尚不能根治，紫外线治疗仅能改善症状，控制病情。
3.我理解紫外线治疗对部分患者无效；
4.我理解PUVA疗法中需服用或外用8-甲氧补骨脂素，使用该药物可能出现恶心、头痛、肝损害等。
5.我理解治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
4.我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；
5.我理解部分患者可能无法找到致敏源；
6.我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
3.我理解此治疗可能发生的风险及局限性：1来自轻度疼痛；2)局部红肿；
3)局部感染；
4)伤口延迟愈合；
5)瘢痕形成；
6)色素沉着；
7)色素减退；
8)有些疾病如尖锐湿疣等复发率很高，需要多次治疗；
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：