葡萄膜炎的诊断和治疗杨倍增
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急性炎症 — 病程小于3个月，短期治疗 慢性炎症 — 病程大于3个月，长期治疗
肉芽肿性炎症 — 通常治疗时间较长
非肉芽肿性炎症 — 通常治疗时间较短
也有例外：Behcet病
如何确定炎症性质
急性炎症：起病急，症状重 慢性炎症：起病隐匿，症状轻 非肉芽肿性炎症： 睫状充血、尘状KP、前房大量细胞 玻璃体大量细胞、视网膜水肿
葡萄膜炎的诊断和治疗
重庆医科大学附属第一医院
杨培增
一、葡萄膜炎正确诊断的重要性
正确诊断是正确治疗的前提
葡萄膜炎必须作出正确诊断
葡萄膜炎病因、类型多达100余种
不同类型治疗方法有很大不同
只做出葡萄膜炎诊断远远不够
错误的诊断导致严重后果
病例
患者女，31岁，2005年4月5日感头痛、视物模糊一 天，当地医院检查： 视力 od：0.1, os:0.1 眼压: od:32mmHg,os:28mmHg,角膜轻度水肿，前 房浅。
多个策略：运动战 阵地战 游击战 诱敌深入
集中优势兵力各个 歼灭敌人
葡萄膜炎的指导思想、原则和策略
指导思想 科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及
与机体防御和修复能力之间的关系，调动机 体防御、修复能力及使用必要的药物和手段， 以驱除疾病，达到恢复健康之目的。 具体体现在四种思维： 系统思维 原 策 辩证思维 整体思维 唯美思维
葡萄膜炎治疗
外伤、手术 自身免疫 感染 花生四烯 酸产物
自身免疫 外伤、手术 感染
细胞免疫 体液免疫
感染
病原体直 接破坏或 毒素反应
葡 萄 膜 炎
中医中药
非甾体消炎药
糖皮质激素及 其他免疫抑制剂
抗感染
非甾体消炎药
局部使用治疗前房炎症 主要治疗手术后和外伤后前房炎症
糖皮质激素
点眼治疗：前房炎症
眼周注射：单侧炎症、不伴全身改变 结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼敏感者
如何进行葡萄膜炎诊断 诊断三步曲
1. 确定炎症的部位
2. 确定炎症的性质 3. 确定病因和类型
确定炎症的部位
炎症部位确定用药途径
前葡萄膜炎：局部治疗 中间葡萄膜炎：局部＋全身治疗 后葡萄膜炎：全身治疗 全葡萄膜炎：局部＋全身治疗
如何确定炎症部位
主要根据临床表现
前葡萄膜炎：前房和前玻璃体内 中间葡萄膜炎：睫状体平坦部、玻璃体 周边视网膜、玻璃体基底部 后葡萄膜炎：脉络膜、视网膜、
类型确定 — 确定治疗的策略
强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎 Behcet病 Fuchs综合征 ……
特发性葡萄膜炎 — 确定治疗的药物
实际上也是一种类型确定
如何确定病因和类型
疾病的临床特征
每一种类型都有其特征
注意临床体征的细节 全身疾病和全身病病史
• 幼年型慢性关节炎 • 牛皮癣性关节炎 • 口腔溃疡
实验室检查和辅助检查
用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右眼 压24.5mmHg，角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔2mm，圆 形。继续药物治疗，2天后眼压正常，检查发现房角 为窄2－窄4。UBM检查：睫状体脱离，在当地行Nd： yAG激光周边虹膜切开术，术后视力差
• 双眼突发眼压升高 • 在当地医院行抗青光眼手术 • 又在另一医院行抗青光眼手术
肉芽肿性炎症：
羊脂状KP、脉络膜肉芽肿 Bussaca结节
值得注意的几个问题
1. 2. 3. 4. 概念：急性复发性炎症 慢性复发性炎症 急性炎症可转为慢性炎症 非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症 肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变
三、确定病因和类型
病因诊断 — 确定治疗的药物
梅毒性葡萄膜炎 结核性葡萄膜炎 眼弓形体病 ……
紧身裤←巴黎流行
更是败在思维定势
朋友→象棋→玩棋→了却一生
医生应该有什么样的思维
内科医生 精神科医生 外科医生
治疗中的指导思想
治疗中的原则
治疗中的策略
10年前的一个问题
为什么听了3次课还不会治疗葡萄膜炎？ 引发长达10年的思考：
没有讲清楚
葡萄膜炎病因种类繁多
听课者想要具体方案而忽略了核心的东西
治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么?
毛泽东为什么会打败蒋介石？
毛泽东建立起完整的军事思想科学体系 指导思想：积极防御 基本原则：保存自己 消灭敌人
后Tenon囊下注射：中间、后葡萄膜炎
玻璃体内注射：顽固性后葡萄膜炎、囊样黄斑水肿 全身应用：中间、后、全葡萄膜炎
尤其是伴有全身性病变者
免疫抑制剂
环磷酰胺：有较强免疫抑制作用
苯丁酸氮芥：作用温和持久
环孢素：有较强的免疫抑制作用 硫唑嘌呤：一般不作首选 麦考酚酸酯：一般不作首选 氨甲喋呤：主要用于伴有关节炎的患者
视网膜血管、玻璃体
全葡萄膜炎： 虹膜睫状体、玻璃体 脉络膜或视网膜
值得注意的几个问题
前葡萄膜炎：偶尔引起反应性视盘水肿 反应性囊样黄斑水肿 中间葡萄膜炎：常伴有囊样黄斑水肿 视网膜血管渗漏 后葡萄膜炎：炎症“溢”至前房
前房有少量细胞和轻度闪辉
全葡萄膜炎：眼前段和眼后段同样受累
二、确定炎症的性质
炎症性质
实验室检查
常规实验室检查
白细胞计数分类、血沉、C反应蛋白等
一般实验室检查
抗核抗体、血管紧张素转化酶 结核菌素皮肤试验、性病研究实验室试验 快速血浆反应素试验
特异性试验：有时不特异！
特异性抗体、抗弓形体抗体、抗HIV抗体
聚合酶链反应试验、眼内活组织检查
细菌、真菌、病毒培养
辅助检查
前房闪辉计数仪检查 活体超声显微镜检查（UBM） 超声波检查 荧光素眼底血管造影检查（FFA） 吲哚菁绿血管造影检查（ICG） 光学相干断层成像术检查（OCT）
wenku.baidu.com
生物制剂：主要用于顽固性非感染性炎症
……
抗感染制剂
确定为感染性葡萄膜炎或眼内炎患者 预防性使用无意义 避免抗生素滥用和误用 抗生素滥用和误用已带来严重问题
中医中药
• 辨证施治、整体观是中医精髓
• 辨证施治有较好治疗作用
辅助效果 减少药物副作用 • 固定方剂治疗固定疾病是舍本求末
葡萄膜炎
则 个体化原则 简单化原则 “长治久安”原则 略 速战速决策略 持久战策略 急则治标策略 联合用药策略 扶正祛邪策略
要有创新性思维
基础研究只有第一没有第二
做前人没做过的事情 打破常规 标新立异 不能随波逐流
滑铁卢之战败在了随波逐流
输给惠灵顿←拿破仑未亲自指挥← 休息←吸食鸦片←止痛←痔疮←
肉芽肿性炎症 — 通常治疗时间较长
非肉芽肿性炎症 — 通常治疗时间较短
也有例外：Behcet病
如何确定炎症性质
急性炎症：起病急，症状重 慢性炎症：起病隐匿，症状轻 非肉芽肿性炎症： 睫状充血、尘状KP、前房大量细胞 玻璃体大量细胞、视网膜水肿
葡萄膜炎的诊断和治疗
重庆医科大学附属第一医院
杨培增
一、葡萄膜炎正确诊断的重要性
正确诊断是正确治疗的前提
葡萄膜炎必须作出正确诊断
葡萄膜炎病因、类型多达100余种
不同类型治疗方法有很大不同
只做出葡萄膜炎诊断远远不够
错误的诊断导致严重后果
病例
患者女，31岁，2005年4月5日感头痛、视物模糊一 天，当地医院检查： 视力 od：0.1, os:0.1 眼压: od:32mmHg,os:28mmHg,角膜轻度水肿，前 房浅。
多个策略：运动战 阵地战 游击战 诱敌深入
集中优势兵力各个 歼灭敌人
葡萄膜炎的指导思想、原则和策略
指导思想 科学认识致病因素所致的宏观和微观改变及
与机体防御和修复能力之间的关系，调动机 体防御、修复能力及使用必要的药物和手段， 以驱除疾病，达到恢复健康之目的。 具体体现在四种思维： 系统思维 原 策 辩证思维 整体思维 唯美思维
葡萄膜炎治疗
外伤、手术 自身免疫 感染 花生四烯 酸产物
自身免疫 外伤、手术 感染
细胞免疫 体液免疫
感染
病原体直 接破坏或 毒素反应
葡 萄 膜 炎
中医中药
非甾体消炎药
糖皮质激素及 其他免疫抑制剂
抗感染
非甾体消炎药
局部使用治疗前房炎症 主要治疗手术后和外伤后前房炎症
糖皮质激素
点眼治疗：前房炎症
眼周注射：单侧炎症、不伴全身改变 结膜下注射：眼内炎、角膜上皮对点眼敏感者
如何进行葡萄膜炎诊断 诊断三步曲
1. 确定炎症的部位
2. 确定炎症的性质 3. 确定病因和类型
确定炎症的部位
炎症部位确定用药途径
前葡萄膜炎：局部治疗 中间葡萄膜炎：局部＋全身治疗 后葡萄膜炎：全身治疗 全葡萄膜炎：局部＋全身治疗
如何确定炎症部位
主要根据临床表现
前葡萄膜炎：前房和前玻璃体内 中间葡萄膜炎：睫状体平坦部、玻璃体 周边视网膜、玻璃体基底部 后葡萄膜炎：脉络膜、视网膜、
类型确定 — 确定治疗的策略
强直性脊椎炎伴发的葡萄膜炎 Behcet病 Fuchs综合征 ……
特发性葡萄膜炎 — 确定治疗的药物
实际上也是一种类型确定
如何确定病因和类型
疾病的临床特征
每一种类型都有其特征
注意临床体征的细节 全身疾病和全身病病史
• 幼年型慢性关节炎 • 牛皮癣性关节炎 • 口腔溃疡
实验室检查和辅助检查
用甘露醇、乙酰唑胺和降眼压滴眼剂，次日右眼 压24.5mmHg，角膜轻度水肿，前房浅、瞳孔2mm，圆 形。继续药物治疗，2天后眼压正常，检查发现房角 为窄2－窄4。UBM检查：睫状体脱离，在当地行Nd： yAG激光周边虹膜切开术，术后视力差
• 双眼突发眼压升高 • 在当地医院行抗青光眼手术 • 又在另一医院行抗青光眼手术
肉芽肿性炎症：
羊脂状KP、脉络膜肉芽肿 Bussaca结节
值得注意的几个问题
1. 2. 3. 4. 概念：急性复发性炎症 慢性复发性炎症 急性炎症可转为慢性炎症 非肉芽肿性炎症可转为肉芽肿性炎症 肉芽肿性炎症可以表现为非肉芽肿改变
三、确定病因和类型
病因诊断 — 确定治疗的药物
梅毒性葡萄膜炎 结核性葡萄膜炎 眼弓形体病 ……
紧身裤←巴黎流行
更是败在思维定势
朋友→象棋→玩棋→了却一生
医生应该有什么样的思维
内科医生 精神科医生 外科医生
治疗中的指导思想
治疗中的原则
治疗中的策略
10年前的一个问题
为什么听了3次课还不会治疗葡萄膜炎？ 引发长达10年的思考：
没有讲清楚
葡萄膜炎病因种类繁多
听课者想要具体方案而忽略了核心的东西
治疗葡萄膜炎最核心的东西是什么?
毛泽东为什么会打败蒋介石？
毛泽东建立起完整的军事思想科学体系 指导思想：积极防御 基本原则：保存自己 消灭敌人
后Tenon囊下注射：中间、后葡萄膜炎
玻璃体内注射：顽固性后葡萄膜炎、囊样黄斑水肿 全身应用：中间、后、全葡萄膜炎
尤其是伴有全身性病变者
免疫抑制剂
环磷酰胺：有较强免疫抑制作用
苯丁酸氮芥：作用温和持久
环孢素：有较强的免疫抑制作用 硫唑嘌呤：一般不作首选 麦考酚酸酯：一般不作首选 氨甲喋呤：主要用于伴有关节炎的患者
视网膜血管、玻璃体
全葡萄膜炎： 虹膜睫状体、玻璃体 脉络膜或视网膜
值得注意的几个问题
前葡萄膜炎：偶尔引起反应性视盘水肿 反应性囊样黄斑水肿 中间葡萄膜炎：常伴有囊样黄斑水肿 视网膜血管渗漏 后葡萄膜炎：炎症“溢”至前房
前房有少量细胞和轻度闪辉
全葡萄膜炎：眼前段和眼后段同样受累
二、确定炎症的性质
炎症性质
实验室检查
常规实验室检查
白细胞计数分类、血沉、C反应蛋白等
一般实验室检查
抗核抗体、血管紧张素转化酶 结核菌素皮肤试验、性病研究实验室试验 快速血浆反应素试验
特异性试验：有时不特异！
特异性抗体、抗弓形体抗体、抗HIV抗体
聚合酶链反应试验、眼内活组织检查
细菌、真菌、病毒培养
辅助检查
前房闪辉计数仪检查 活体超声显微镜检查（UBM） 超声波检查 荧光素眼底血管造影检查（FFA） 吲哚菁绿血管造影检查（ICG） 光学相干断层成像术检查（OCT）
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生物制剂：主要用于顽固性非感染性炎症
……
抗感染制剂
确定为感染性葡萄膜炎或眼内炎患者 预防性使用无意义 避免抗生素滥用和误用 抗生素滥用和误用已带来严重问题
中医中药
• 辨证施治、整体观是中医精髓
• 辨证施治有较好治疗作用
辅助效果 减少药物副作用 • 固定方剂治疗固定疾病是舍本求末
葡萄膜炎
则 个体化原则 简单化原则 “长治久安”原则 略 速战速决策略 持久战策略 急则治标策略 联合用药策略 扶正祛邪策略
要有创新性思维
基础研究只有第一没有第二
做前人没做过的事情 打破常规 标新立异 不能随波逐流
滑铁卢之战败在了随波逐流
输给惠灵顿←拿破仑未亲自指挥← 休息←吸食鸦片←止痛←痔疮←