护理文书相关知识

护理文书相关知识一、护理病历的概念护理病例的相关基本概念的掌握，对于护理人员理解、应用护理病历起到了一个非常重要的作用。

（一）概念护理病历是护士在进行医疗、护理活动中对患者生命体征的病情变化、各项医疗护理措施落实情况及其效果的详细记录。

（二）要点把握医疗护理整个活动过程并不仅仅是某一阶段做的某一件事情，对患者病情变化，对患者的处治，以及处治以后的效果，所采取的措施和变化，对这些内容的详细记录，就构成了最终的一份完整的护理病历。

在这个概念中间，护理人员需要把握几点：第一，在医疗护理活动中，护理病历贯穿整个护理活动中间。

在医疗护理活动中，不管是从事医疗护理工作人员，还是相关的人员，在进行医疗护理活动整个过程中，都存在一个护理病历的问题。

第二，患者生命体征的变化。

在护理病历概念中，要把握对患者生命体征的变化，病人的生命体征变化，病情的变化，各种各样跟他病情相关的变化，都需要纳入护理病历的记录中。

第三，各项医疗护理措施的落实情况。

护理人员对患者做了什么，医生对患者进行了哪些相关的操作，都需要纳入护理记录中间。

第四，效果。

很多病例记录上，记录有病情变化，医生、护士的处治，但处治以后的效果未做记录。

（三）护理病历的质量的控制1 ．护理病历要客观、真实、全面地反应护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗、护理及病情观察的动态过程。

护理病历不是为了记录而记录，要真正能够客观、真实、全面的反映反映护理的工作及病人的病情变化。

护理病历需包含内容有：第一，对患者病情的掌握。

第二，评估。

护理工作者对病人病情的评估记录是非常重要的，但也往往是容易忽视的。

第三，健康指导。

目前，护理病历上记录的健康指导很多的只是流于形式，应付领导，应付检查，没有真正的让病人受益，没有真正的提高临床一线工作质量。

第四，治疗的过程。

大多数护理记录上能够体现出来病人住院期间接受的各种各样的治疗检查等，一般不会遗漏。

第五，病情观察的内容也是需要在护理记录上体现的。

2．护理病历能体现医院护理质量、管理水平和护理人员素质。

医疗病历是非常珍贵的医学资料，护理病历也是一样的。

护理病历是对护理的历程，护理的质量真实的反映过程，绝对可以体现医院的护理质量。

护理病历的质量的好坏体现了医院管理的水平，作为医院的管理者，能够让护理病历内容更加真实、全面，能够把所有内容都记录下来，体现了其管理的水平。

在护理记录上，完完全全能够体现护理人员的素质。

经验丰富，对病人很投入，能够善于把握病人的病情变化的护理人员，记录的病情一定能够反映真正的病人的病情变化和处治护理的效果。

（四）国内外护理病历的现状我国护理病历所包括的内容种类繁多，暂无统一规范，需要简化。

目前，各个医院护理病历是非常多，种类也特别多，护理病历应该包含哪些内容，哪些应该简化，哪些应该保留，没有统一的规范。

在国外，护理记录单比较单一，也非常实用。

（五）护理病历包括的内容广义上的护理病历应该包括体温单、医嘱单等在内的所有护理人员所做的记录。

狭义上的护理病历实际上就是一个护理记录。

二、护理记录的历程（一）交班报告护龄在20年、30年的护理人员都会知道交班报告。

会在她下班的时候，白天白班结束的时候和小夜班、大夜班工作结束的时候，写一个交班记录。

所谓交班报告包括今天病区里有多少人，出入院有多少人，有没有死亡的病人，并对新入、出院、危重病人的病情进行记录。

（二）整体护理病历90年代初到90年代中期的时候，我国引入了整体护理概念，对于促进我国护理事业的发展起到了一定的作用。

整体护理概念引入之后，在护理记录上一个最主要的体现就是开始写整体护理的病历。

整体护理病历的书写包括病史（既往史、家族史）、现病史、评估、护理诊断、护理措施、效果等。

完整的护理病历非常复杂，但是思维过程是非常好的，告诉了我们一个正确的思维方式。

（三）护理记录单医疗事故处理条例出台后,我国开始使用护理记录单,衍生出了形形色色的，各种各样的护理记录单。

（四）电子版护理病历现在开始使用电子版护理病历，这可能是护理界下一步要进行的工作。

关于护理记录的思考一、改变与改进1.改变护理病历不断在变化，其变化历程经历了交班报告、整体护理病历、护理记录单、电子护理病历几个阶段。

（ 1 ）交班报告：最早的护理记录。

（ 2 ）整体护理病历：整体护理病历的思想是护理记录是动态变化的过程，贯穿于医疗护理的过程中间。

（ 3 ）各种各样的护理记录单：包括体温单、生命体征观察表、患者病情记录、输液形式表、巡视表等。

此外每项操作都有对应的操作表。

（ 4 ）电子的护理病历：最新的护理病历。

2.改进护理病历不断变化，其形式多种多样。

护理病历的改变并不意味着改进。

护理病历的改进判断标准为能否体现护理质量、管理水平和护理人员素质的提高。

护理病历的改变是为了改进。

改进举例：整体护理病历阶段，如果认识到护理是贯穿于医疗护理的全过程中，护理的理论水平有所提高，学会正确的护理方法，那么整体护理病历是有意义的，即护理记录的改进。

没有改进举例：1 ）护理病历为了写而写，没有通过护理病历体现出护理的工作质量和内涵，不能称为改进。

2 ）改变自己的习惯，改变自己的行为，去适应新的记录模式，造成了很大的负担，而这种负担在实际上没有提高护理质量，没有提高护理人员本身的素质，这种改变不是改进。

二、形式与内容1.形式护理病历的形式多种多样，包括表格、记录、整体护理病历、PES 、PIO 等记录。

2.内容护理记录应体现护理工作的内涵和意义。

护理记录包括患者的病情转归、治疗效果、护理效果，护理过程。

掌握内容后形式是允许变化的，形式为内容服务。

三、政策与现实1.政策两个政策的出台或相关的法规对护理记录影响较大，分别是《医疗事故处理条例》和《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》。

（ 1 ）举证倒置。

2002 年 9 月 1 日出台《医疗事故处理条例》，对护理记录进行了明确规定。

之前相关的法律法规或相关的医疗的护理常规中也提出了护理记录的要求,《医疗事故处理条例》同以往的要求相比较,是政策层次比较高的条令条例,是比较权威的有关护理记录在法律层面上的一个规定。

《医疗事故处理条例》第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料—— 2002 年 9 月 1 日一般患者的护理不属于护士需要填写或书写的护理文书内容，按照简化书写的要求是否应该不进行一般患者的护理要求记录？《医疗事故处理条例》里与病历相关的内容包括：1 ）患者是有权复印或复制内容。

以往在医疗护理行为过程中没有明确内容。

《医疗事故处理条例》在法律的层面上明确了患者的权益。

2 ）《医疗事故处理条例》中规定患者可复制的病历与护理相关的内容包括门诊病历、体温单、医嘱单、手术及麻醉记录单、护理记录。

《医疗事故处理条例》条例的一个核心内容是举证倒置。

必须有证据证明自己无过错。

2002 年到 2010年近 8 年的时间内，护理记录的书写有了翻天覆地的变化，其主要思想是证明自己的清白，没有触犯法律条款。

经过近 10 年的发展，衍生出形形色色的护理记录单。

证明护理工作者该怎么做，怎么样做，做了什么，怎么做了，更多的是关注于这些内容。

当然护理记录也包括患者的病情变化，医疗出事过程。

但很多的东西是从举证的角度去思考。

（ 2 ）简化护理记录。

《关于加强医院临床护理工作的通知》是卫生部正式下发的通知，不涉及法律层面。

卫生行政部门正式下发的通知里边明确提出对护理记录的一些书写要求。

《关于加强医院临床护理工作的通知》是继《医疗事故处理条例》之后又一个权威性的有关护理记录的行政指令。

《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》医院取消不必要的护理书写，简化护理文书。

护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。

医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。

——卫医政发 [2010]7 号《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》的精神有两方面：1 ）定基调：简化书写。

要护士把更多的时间和精力还给患者，不要浪费在护理记录上，节约一些不必要的时间。

2 ）第一次明确了护士到底需要书写护理文书的内容，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。

要正确地理解政策，冷静地思考。

举证倒置出台以后，实际上很多没必要的记录，真是没必要写。

简化书写后一般患者护理、健康教育等措施依然应该执行，不可矫枉过正。

2.现实政策一定要跟实际相结合，所在的地区，所在的医院，甚至于所在的科室是什么样的情况，一定要跟这些内容相结合。

一定要正确地理解政策，要把政策把握准，吃透政策的精神，结合工作的实际，制定自己的方法。

真正理解了政策，真正分析了所处的实际境况再做出决策，决策一般是正确的。

小结：（ 1 ）改变与改进的问题。

到底改变是不是对工作进行促进，这是一个基础问题。

（ 2 ）形式与内容。

不追求形式的多样化，也不主张单一、单纯的形式，也不主张一成不变。

但是，所有的形式一定要为内容服务。

（ 3 ）政策与现实。

政策把握准了，对现实了解透彻，再做决策，正确的机率会更大一些。

对护理记录进行思考，对于提高护理质量、书写好护理记录有更重要的意义，甚至于比告诉怎么样去做更有意义。

四、护理记录的实践临床工作中的一些具体做法适合一个具体医院，不可能适合所有的医院和所有的医护工作者。

护理记录的实践过程中，主导思想是不管护理记录有什么样的形式，国家出台什么样的政策，主导思想是要有利于学科的发展。

学科的发展从四个方面体现：（ 1 ）护理过程：学科的发展一定要能够体现护理过程。

不管是危重患者还是一般患者，所有的护理记录要体现整个护理过程。

（ 2 ）信息共享:医疗护理中机关和基层所有的医疗系统中间人员，一定要做到信息共享。

护理记录是进行信息共享的一个重要方法。

信息共享对于整个学科的发展乃至于整个医疗的促进，都起非常重要的作用。

医生已经非常依赖护理记录，看护理记录，了解护理患者的病情变化，起到了非常重要的信息共享，而且对于促进医疗质量起到了非常重要的作用。

（ 3 ）为科研提供有效资料：护理记录是科研的重要资料。

回顾病历时是不是能够起到所需要的信息，护理记录中有没有体现，有没有缺如，是科研的一个非常重要的依据。

（ 4 ）举证依据：国家法律、条例规定了护理记录能够作为有用的举证依据。

护理记录的实践一、书写形式护理记录是护理过程的客观反映，病人住院期间 , 护理人员应给予细致观察 , 连续评估，不仅要获得准确、真实的病情资料，还应重视心理及社会资料的收集 , 适时修正护理措施 , 达到最佳护理效果。