CRRT应用与进展

急性坏死性胰腺炎
• 急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细 胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而导致心血管，肝、肾功能不全。
CRRT的优点
• 清除炎症介质 CRRT滤器使用高生物相容性、高通透性滤器，能通过分子量达30万的分子，通过对流机制清除1-30万 的中分子物质 AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子
• 营养改善好 满足大量液体摄入，无容量限制，有利于营养支持的开展
连续性血液净化特点
• 以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来，交换量1-2%的血 浆水/每分钟
急性肾衰救治现状
• 连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 • 领域最重要的进展之一 • 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 • 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 • 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施
急性肾衰救治现状
• ARF院内发生率 5％，ICU内发生率35％，虽然医疗救治水平的提高，血液净化方法的应用，但重危患者 的死亡率没有明显改善。
清除液体 心源性休克，心肺短路 SCUF、CVVH
尿毒症
复杂的ARF
CRRT（CVVHD、CVVH、
CVVHDF）、IHD
颅内压增高 蛛网膜下出血
CRRT（VVH、CVVHDF）
肝肾综合征
休克
（败血症、ARDS）
CRRT（CVVH、CVVHDF）
营养
烧伤
CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)
透析液
CRRT的各种治疗方法
• CVVH • CVVHD • CVVHDF • SCUF • HVHF
连续（静）静脉血液滤过 连续（静）静脉血液透析 连续（静）静脉血液透析滤过 缓慢连续超滤 高容量血液滤过
缓慢持续超滤(SCUF)
• 机制：超滤，
•
速率可达到2升/小时
• 目的：安全的脱水
• 适应症：液体超负荷
• 溶液：无
血泵
输入管 回输管
M100
PR I S MA
废液泵
废液
持续性静静脉血液滤过(CVVH)
血泵
M100
PR I S MA
输入管
回输管 置换液泵 • 机制：对流、超滤 • 目的：安全的脱水、小分子和中分子溶质清除 • 溶液：置换液
置换液 滤器前或滤器后
废液泵
废液
持续性静静脉血液透析(CVVHD)
2-5 100 — 1.7
1
低通量 V—V
+ 50-200
—
100 —
CVVH 高通量 V—V
+ 50-200
— 10-20 ≈1000 ≈24 16.7 4
CVVHD 低通量 V—V
+ 50-200 10-30 1-3
— 24.0 4
CVVHDF 高通量 V—V
+ 50-200 20-40 8-15 ≈800 16.8 30.0
UO < .5ml/kg/h x 12 hr
Failure衰竭 Loss丧失 ESRD晚期肾病
肌酐增加量 x3 or GFR 减少
> 75%
UO < .3ml/kg/h
x 24 hr or 无尿 x 12 hrs
持续性ARF** = 肾功能完全丧失> 4 weeks 晚期肾病
High
Specificity 高度特异性
旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行
Bellomo R., Ronco C., Mehta R, Nomenclature for Continuous Renal Replacement Therapies, AJKD, Vol 28, No. 5, Suppl 3, November 1996
肾脏的排泄功能 • 清除废物 • 清除多余的水分 • 调节酸碱平衡 • 调节电解质平衡
肾脏的分泌功能
• 调节血压(肾素, 高血压蛋白原酶) • 控制红细胞的生产(促红素) • 调节钙质的摄取(活性维生素D)
尿液的形成分三个步骤
• 由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾 功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，有人认为将CRRT改 名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification, CBP）更为贴切。
CRRT的概念
Continuous Renal Replacement Therapy
连续性肾替代治疗
Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours /day.
CRRT对严重感染MODS炎症反应的影响
• 重症感染常并发MODS • 心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20％ • 随器官衰竭数量增加，病死率上升，如果合并4个器官衰竭病死率100％
CRRT对炎症介质的影响
• 清除细胞因子(TNF ,IL-1,IL-6,IL-8) • 改善败血症和SIRS的预后 • 清除心肌抑制因子 • 改善血液动力学状态 • 吸附D因子, 阻止补体活化
混合稀释(mixed dilution)
• 混合稀释结合前后稀释各自的优点 • 保留了前稀释保护滤器的功能，减少患者经济负担，减少护理工作强度 • 保留了后稀释使用置换液少的好处，减少了患者经济负担，保留了后稀释高效清除毒素的作用
CRRT的技术总结
血泵 废液（超滤液）泵 透析液 置换液 主要转运机制
• 高龄、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、 心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。
CRRT应用现状
• CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治 手段
• 全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗 • 美国和欧洲应用CRRT 治疗ARF的比例已>50%
Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345
CRRT指征与时机－(2)
• 血流动力学不稳定的ARF • 严重的SIRS－重症胰腺炎，烧伤 • 重症感染和感染性休克 • MODS与ARDS • 水中毒与急性肺水肿 • 顽固性心衰 • 中毒 • 恶性高热 • 容量治疗受限的ARF/CRF
4
* 1 最低，4 最高
CRRT治疗特点
• 血流动力学稳定 • 溶质清除率高 • 改善营养支持 • 炎症介质的清除
CRRT的优点
• 血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限 制，能随时调整液体平衡，与IHD相比，更符合生理状况
• 溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮质血症
Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345
ARF开始CRRT治疗的指征
• 非梗阻性少尿（尿量<200 ml/12 h）或无尿； • 严重酸血症（pH<7.1）； • 氮质血症（尿素氮>30 mmol/L）； • 高钾血症（K＋>6.5 mmol/L或血钾迅速升高）； • 可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等） • 进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症； • 临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；
中毒
茶碱、巴比妥
HP、IHD、CVVHD
电解质紊乱 严重高钾血症
IHD、CVVHD
透析方式的比较
透析方式 透析器 血管通路 泵 血流量 透析液
超滤量 置换液 Curea 费用
ml/min ml/min ml/min ml/h L/d ml/min (1-4)*
SCUF 低通量 A—V — 50-100 —
• 最终结果，使血浆水完全被置换出来，使血浆水成分与置换液成分达到一致 • 其作用是双向的 • 原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降 • 原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升
ARF在ICU中的及时诊断： RIFLE分级系统
为什么我们需要了解RIFLE， 这与及时的诊断有关
• 根据几项临床研究，这个标准已被医学界广泛接受并在临床上迅速采用。 • 这是我们对医生进行应用介绍的非常重要的原因。 • 它能促使治疗更早开始，以及更多的治疗措施。
RIFLE标准在临床上的优点有哪些？
• 临床研究表明，即使患者的血清肌酐含量有很少的增加，也会增加死亡的风险。 • RIFLE是确定患者面临风险的工具。 • ARF的尽早诊断很可能提供机会，进行及时治疗。 • RIFLE分级系统提供了一套能尽早诊断ARF的标准化的方法 • 它能促使治疗性干预（例如CRRT）更及时进行。
RIFLE: ARF的标尺
Kellum et al, Curr Opin Crit Care 2002
GFR 标准
尿量标准
肌酐增加量 x1.5 or GFR 减少 > 25% UO < .5ml/kg/h
Risk
危险
x 6 hr
High Sensitivity高度敏感
性
Injury损伤
肌酐增加量x2 or GFR 减少 > 50%