附属明基医院泌尿外科教学病例-前列腺增生【典型病例分析】

泌尿外科病例1良性前列腺增生

姓名：XXX 职业：退休

性别：男工作单位：南京钢铁厂

年龄：65岁住址：南京市白下区XX路XX号

婚姻：已婚供史者：本人（可靠）

出生地：日本东京入院日期：2012-09-04 10:25

民族：汉族记录日期：2012-09-04 17:00

主诉：排尿困难两月，加重两周。

现病史：患者两月前无明显诱因出现排尿困难，尿等待，尿线变细，排尿费力，有尿不尽感，尿末滴沥，伴有尿频、尿急，夜尿7～8次，每次量少，无尿痛，无尿流中断，无肉眼血尿。两周前出现小便不能自解，就诊于外院，查泌尿系彩超示“前列腺增生，大小5.8cm×5.1cm×4.9cm，残余尿682ml”，予留置导尿，并口服“盐酸坦索罗辛”等治疗，一周后拔除导尿管。此后，患者排尿困难症状仍有，并逐步加重，伴有下腹部胀痛不适。三天前，患者出现双侧腰部疼痛不适。现为进一步诊治，患者来本院就诊，门诊拟“良性前列腺增生”收住院。病程中，患者无发热、畏寒，无头晕、心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，饮食、睡眠可，大便无异常。

既往史：既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史。否认药物及食物过敏史。否认外伤、手术、输血史。预防接种随社会当地人群进行。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难史，无咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史。

循环系统：无心悸、气急、咯血、紫绀、心前区痛、晕厥史，无下肢水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病史。

消化系统：无慢性腹胀、腹痛、嗳气、返酸、呕血、便血、黄疸史，无食欲减退、慢性腹泻、便秘史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋漓、水肿史，无肾毒性药物使用史，无铅、汞化学药物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无头昏、乏力、皮肤及粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无反复鼻衄、牙龈出血、骨

骼痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

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内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗史，无食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格改变、明显体重增减史，无皮肤、毛发、第二性征改变史。

神经系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常史，无性格改变、记忆力和智能减退史。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、肌肉萎缩、瘫痪史。

个人史：出生于日本东京，于59年前迁至南京。否认血吸虫病疫水接触史。吸烟史两年，10支/天；否认饮酒嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认性病、冶游史。适龄结婚，育有一子一女，配偶及子女体健，家庭关系和睦。

家族史：否认“高血压、糖尿病、肝炎、结核”等遗传性或传染性疾病史。

体格检查

T36.3℃，P70次/分，R18次/分，BP110/70mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤无黄染，弹性正常，无皮疹，无皮下出血，无水肿。

淋巴结：浅表淋巴结未及肿大。

头部及器官：头形正常，眼结膜正常，无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等圆、等大，对光反射灵敏，外耳道通畅，无异常分泌物，无鼻翼煽动，鼻窦区无压痛。口唇红润，牙列整齐，无龋齿，舌苔薄，咽部无充血，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部：颈部对称，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性。

胸部：胸廓正常，无局部饱满，无局限凹陷，无手术外伤疤痕，无胸壁静脉曲张，乳房正常，无压痛。

肺部：视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常；

触诊：语颤对称，无皮下捻发感、胸膜摩擦感；

叩诊：清音；

听诊：呼吸音清，未闻及干湿罗音、哮鸣音。无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，位于第五肋间左锁骨中线内0.5㎝，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动正常，无抬举样博动，无震颤。

叩诊：相对浊音界正常。

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