外科补液与肠外营养支持
肠外营养支持案例
7.6 肿瘤二区男性，28岁，晚期胃癌伴腹膜、淋巴结转移近期进食不佳，每顿可以喝白粥小半碗，请会诊协助营养治疗身高173cm，体重54kg与临床医师沟通后，考虑到还要其他药物补液，予静脉营养入液量约1200ml病人已多次入院，之前也输注TNA，结合本次情况，调整配方方案如下：(配制3升袋输注）20% 力能250ml10% 尤文100ml11.4%氨基酸（乐凡命）500ml50% G.S 250ml格利福斯10ml安达美10ml10% NaCl 60ml10% KCl 35ml25% MgSO4 5mlVit C 2g水维2支脂维1支月中旬呼吸内科男性，82岁呼衰、糖尿病、帕金森、冠心病、中风（吞咽功能丧失）第二次入本院（之前在其他医院就诊）因持续消瘦入院检查治疗。
住院期间曾因呼衰住进ICU一周，后转入呼吸科，20%脂肪乳200ml、鼻饲管营养支持6-8次/日。
因持续消瘦家属一直追着医生问怎么办。
家属说都想着人都快不行了。
最后想到请营养科会诊，患者消瘦严重、但检查指标尚是正常，记得最清楚的是如此消瘦的一个人白蛋白倒是很正常。
感觉就是严重的能量不足，通过家属鼻饲食物的纪录来看，主要用的是鸡蛋、牛奶、水果、蔬菜泥、脂肪相当少。
后建议临床加用肠外营养卡文1440（临床不用说：1440ml老人受不了还有其他的液体要补。
我给的意见是在ICU期间曾使用过、而且输注速度不会过快，后来和主任沟通后同意使用）,其他相关营养支持药物记不住了，同时调整鼻饲饮食结构。
开始使用时每天去一次以上，后每隔一日察看病人情况一次，第一袋卡文后家属就很兴奋的说，老爷子一个月没说话了，今天说了一句话。
后继续使用，持续两周左右，期间老人脸色好一些，翻身能知道配合，可以给他讲话让他做一些简单的手部动作。
在使用四五天天后曾与临床沟通：能量不足，卡文仅1000kcal、鼻饲能量不足800，入液量较大；建议三升袋中增加脂肪乳，沟通无果。
在月底该患者情况好转，家属想出院，主任也同意回家休养一段时间。
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既可经中心静脉又可经外周静脉输注
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❖PN时要增加钾补充, ❖ 尤其是应用胰岛素者 ❖普通每供给热卡1000kcal, ❖ 增加补氯化钾1g
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病 例1
▪ 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天 ▪ 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 ▪ 昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色
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糖供给
100g葡萄糖已经有较理想节氮效应 200g稍微深入降低术后氮排出 普通不超出300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（5～10g: 1单位）
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糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
液体200ml ▪ T38℃，P80bpm，Bp16/10kPa ▪ 血生化: Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L ▪ 问题:请制订本病例24小时补液方案
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病例1补液方案?
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葡萄糖注射液提供基本能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高能量 双能源能量供给更合理
营养支持效果显著提升!
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营养支持方法
肠内营养（EN） 肠外营养（PN） PN + EN
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PN适应症
❖不能或不宜进食 >5-7天 ❖消化吸收功效障碍
外科补液
外科补液肠外营养（PN）一、定义：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）二、适应症：1总原则：不能或不宜经口摄食超过5~7天2肠道吸收障碍：肠短综合症（早期）、炎症性肠炎3营养物丢失过多：消化道瘘、严重呕吐4需要长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后5严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭三、输入途径：1中央静脉：颈内、锁骨下、股静脉（>2周）2周围静脉（<2周）四、并发症：1技术性：气胸、血胸、空气栓塞（最严重）2代谢性：电解质微量元素必须脂肪酸缺乏、低或高血糖、肝功能损伤（脂肪肝）、胆汁淤积、肝酶谱上升、场屏障受损3感染性：导管性脓血症五、注意事项：1全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。
2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入3输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。
4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。
5患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。
6输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。
7注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。
8长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2次。
六、成份：一、有机物：1供能（非蛋白热卡）：25~30kcal/kg·d，糖:脂=1:1或1:2（应激状态）葡萄糖 4kcal/g（10%葡萄糖）脂肪乳 9kcal/g（20%脂肪乳）2氮源（复合氨基酸18-F）氨基酸 4kcal/g，热氮比100~150:1（蛋白质含氮量约16%，蛋白质量=6.25*需氮量）二、无机物：1水日需量约2000ml2维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）3微量元素安达美10ml4电解质 Na (135~155)、K(3.5~5.5)、Ca(2.25~2.75)、Mg、CL钠10%NaCL（静滴）低纳：补钠量=（血钠正常值142-测得值）*kg*0.6男或0.5女/17 (gNaCL）补充量=（补纳量+每日需求量4.5g）/2钾10%KCL（口服或静滴）低钾：见尿补钾，多次纠正：浓度3‰；每日控制量3~6g；速度<20mmol（1.5g）/h高钾：⑴停止K的摄入⑵降K ①5%NaHCo3 60~100ml静脉注射、100~200ml静滴②25%葡萄糖注射液100~200ml 静滴（8g糖+1单位胰岛素，糖尿病者4~5g+1U）③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠+25%葡萄糖+20U胰岛素/24h·iv-drip；阳离子交换树脂（肾功能不全）；透析（透析指证：A 尿素氮>28.6mmol/L,肌酐≥707.2umol/L(8mg/dl)，肌酐清除率<10ml/L，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上;B高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L;C血HCO3-＜15mmol/L;D体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;E败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析）钙10%葡萄糖酸钙（静滴）例如：患者，男，60kg，每日肠外营养液配方计算如下1能量 60*25=1500kcal 按糖:脂=1:1，葡萄糖=750/4=187.5g=10%葡萄糖1875ml，脂肪乳=750/9=83.3g=20%脂肪乳400ml2氮源热氮比150:1，需10g氮=氨基酸=10*6.25=62.5g=8.5%复合氨基酸750ml3维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）4微量元素安达美10ml5电解质按照急查血电解质结果补充。
外科补液汇总
外科补液一.补液目的补液疗法是为已存在水电及酸碱平衡紊乱的患者提供维持生理需要的水和电解质，补充已丢失的液体和继续丢失的液体，且在不影响机体水及电解质平衡的前提下导入各种治疗所需的药物。
二.补液的适应症1.各种原因所导致的缺水2.电解质及酸碱平衡紊乱3.各种原因导致的饮食不足进食过少，饮水不足，电解质平衡失调4.各种原因的中毒食物中毒，药物中毒，农药中毒---排泄毒素，增强集体的解毒和抗毒能力5.休克6.需要静脉给药：如治疗感染使用的抗生素、扩血管药，升压药物及激素7.各种大中型手术围手术期8.胃肠道疾患导致消化吸收障碍肿瘤短肠综合症等水的代谢正常人主要从饮食中摄入水分，在物质代谢过程中也能获得一定量的水，成人每天约饮水1000-1500ml，食物中所含水分约700ml，体内物质氧化代谢后产生的内生水200-400ml，总共每天的摄入水量为2000-2500ml。
机体的排水途径：1.肾正常人每天随尿液排出的溶质约有600mmol，肾功能正常时尿液浓缩后可含溶质1200mmol/L，要排出600mmol的溶质就至少需要排尿500ml/d.但是长时间尿液的浓缩对肾脏是不利的，因此每天的尿量以维持在1000ml-1500ml为宜。
2.皮肤每天从皮肤蒸发的水分约500ml。
但是体温每升高1℃将丢失的水分约为100ml，汗液中所含有所含有Na和Cl都比较低，因此在大量出汗后可能会引起高渗性缺水。
3. 肺：呼出气中带走的水分每天约400ml。
但是对于气管切开的病人，每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml。
4. 肠道：虽然每天有多达8000ml的消化液进入消化道，但是在正常情况下，其中98%以上的消化液在下消化道左右被重新吸收，从粪便中排除的水分仅占100ml左右。
因此正常成年人而言，水的入量和出量基本相等2500ml左右。
在制定病人补液计划时，随即带来了三个问题：补什么液体？补多少量？怎样补法？（一）补什么液体根据病因及临床表现，结合化验来来判断体液失调的性质和程度；如为高渗性脱水，要先补5%葡萄糖液或0.45%氯化钠溶液，尿量增多后再补适量等渗盐水；低渗性脱水应补等渗性盐水，严重者补高渗盐水；等渗性脱水应补给平衡液盐糖各半。
外科补液+全胃肠道外营养
外科补液+全胃肠外静脉营养（TNA）一、外科补液：0.9%NS(生理盐水),5%GNS(糖盐),5%GS(葡萄糖)【原则：液体量、成分（钠、钾、热量）、速度】正常成年人日常生理需要（液体）量：2000ml~2500ml /天日需要钠量：4.5g Na+【5% GNS 500 ml或0.9% NS 500 ml可以补足】日需要（热能）能量：25-30 Kcal / Kg（千卡路里）任何一种氨基酸含氮量都是16%临床上：【氮/热量（比）：1/100~1/25，按1/100计算为最少日需要氮量】【1g葡萄糖含4卡路里cal】【1g蛋白质含4卡路里cal】【1g脂肪酸含9卡路里cal】日补液总量=日常生理需要量+额外丢失量（气管切开、出汗）+1/2已丢失量（公式）钠（17mmol Na＋＝1gNacl）补钠公式：简易公式：轻度低钠：0.5g/Kg (假如60Kg体重轻度低钠，需要补30g钠/天)中度低钠：0.5g~0.75g/Kg重度低钠：>0.75g/Kg重度低钠＜120mmol/L，中度低钠＜130mmol/L，轻度低钠＜135mmol/L（低钠）需补充的钠量（mmol）＝【血钠的正常值（mmol/L）－血钠测得值（mmol/L）】×kg×0.6（女性为0.5）（当天先补1/2量＋正常日需量4.5g＝补钠量）（临床上常用3% Nacl 250 ml）（高钠）补水量（ml）=【血钠测得值（mmol/L）－血钠的正常值（mmol/L）】×kg×4（等渗）补等渗盐水量（L）=HCT红细胞压积上升/HCT正常×kg×0.25对已有低容量性休克（失血性休克），说明失去细胞外液达5%，血液占细胞外液的1/4，即体重的5%按60Kg来计算，需马上补充含钠等渗液60Kg×5%=3000g=3000ml(1g=1ml),临床上常用NaHCO3与Nacl、糖的复合液【休克血压：收缩压<90mm Hg，舒张压<60 mm Hg，脉压差<30 mm Hg】【失血量（缺氧临界值：HCT30％-35％）】低于总血量10％=500ml 【可代偿】达总血量10％-20％= 500-1000ml【根据有无容量不足临床症状，一般可代偿，适当补液】达总血量20％=1000ml 【补液，适当输红细胞】总血量<30％=1500ml【不输全血】总血量>30％=1500ml【输全血和红细胞各半】总血量>50％=2500ml【输大量库存血，其他特殊成分】【输血并发症－溶血反应】1）抗休克：晶体、胶体液及血浆以扩容2）保护肾功能：5％NaHCO3溶液250ml静滴【碱化尿液】3）DIC明显：肝素治疗4）血浆交换治疗。
临床补液与营养支持
• 2 、 酸碱的调整 ： 除幽门梗阻以外 ， 几乎所有
的脱水都伴有程度不等的酸中毒 ， 常用 5% 碳 酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每 输入 800 毫升生理盐水，输入 5% 碳酸氢钠 100 毫升。
• 3 、先快后慢： 特别是治疗重度脱水的病人，先
快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升 至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。
• （ 二）电解质
• 1 、钠离子 (Na+) ：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液
渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排 ， 少钠少排， 没钠不排。正常成人每日排出钠约 4.5 — 6g ， 正常需要 量也为 4.5 — 6g 。
• 2 、 钾离子 (K+) ： 细胞内液主要阳离子 ， 钾对神经 -
体途径是： a 主要靠 H+ 与 Na+ 的交换，和 NaHCO3 的重吸收； b 分泌 HN4+ 以带出 H+ ； c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。
• （一）脱水
• 1 、高渗性脱水： 因进水量不足 ( 如长期禁食 ) 、排汗
量过多 ( 如高热 ) 造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液
• 呈现高渗状态 ， 导致细胞内脱水 ， 抗利尿激素分泌增多
， 尿量减少 。
• 临床表现主要是缺水 ， 可将其分成 3 度 ① 轻度：明显
口渴，失水占体重的 2% — 4% ； ② 中度：严重口渴， 乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁 ， 失水占 体重的 4% — 6% ； ③ 重度 ： 中度症状加重 ， 高热 ， 昏迷 ， 抽搐 ， 失水占体重的 6% 以上 。 高渗性脱 水血钠大于 150mmol/L ， 治疗以补水（ 5% 葡萄糖）为 主。
临床补液
外科液体治疗及营养支持第一章外科液体治疗液体治疗是外科临床工作中务必要掌握的技能。
任何一种水，电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。
从手术角度，病人内环境的相对稳态是手术成功的基本保证。
外科液体治疗的根本问题就是原发病的治疗，水电解质及酸碱失衡的处理。
补液总量包括补充累积损失量、继续损失量及供给生理需要量三个方面。
1、体液的理化性状体液在成年男性般为体重的60%，女性55%。
主要成分是水和电解质，分为细胞内液和细胞外液。
细胞内液在男性约占体重的40%，女性约35%。
细胞外液约占体重20%，又分为血浆和组织间液。
血浆约占体重的5%，组织间液约15%。
组织间液又分为功能性细胞外液和无功能性细胞外液，后者约占组织间液的10%左右，即体重的1-2%。
正常成年人血量约相当于体重的7-8%，由血浆和血细胞组成。
血浆含有水（90-91%），蛋白质（6.5-8.5%）和电解质及小分子有机化合物（共约2%）2、机体体液平衡的需求量和排出量正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态，我们按生理需求分为生理需求量，显性失水和非显性失水。
成人每日水分排出量和进入量（ml）排出量(ml)不显性失水：肺呼出量 300ml 皮肤蒸发500ml显性失水：粪便含水50～100ml 尿量650～1600ml合计1500～2500ml摄入量（ml）食物含水700～1000ml 饮水500～1200ml 内生的水300ml合计1500～2500ml注：每克蛋白质，糖和脂肪氧化所产生的水分别为0.41 0.60, 1.07ml。
不同年龄每日水的需求量年龄每天需水量（ml/kg）1周--1岁120~1601---3岁100~1404---6岁90~1107---9岁70~11010--14岁59~80成人30~40不显性失水不易计算，受环境因素影响大且含电解质小，几乎是纯水。
成人基础状态不显性失水量约500～800ml。
发热病人体温每升高1℃，皮肤丧失低渗体液约3～5ml/kg，不显性失水增加12%，汗水含Nacl量约0.25%。
ICU患者肠外营养支持
ICU患者肠外营养支持在重症监护病房（ICU）中，肠外营养支持起着至关重要的作用。
对于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者来说，肠外营养是一种补充营养的重要手段。
本文将详细介绍ICU患者肠外营养支持的相关概念、适应症、实施方法以及护理管理等方面内容，以期帮助医护人员更好地应对这一重要挑战。
一、概述肠外营养是指通过静脉途径输注营养物质，以提供患者所需的营养元素和能量。
它通常适用于无法通过口服或肠内途径获得足够营养的患者，如消化道功能障碍、管路阻塞、严重腹泻等情况。
ICU患者常常处于严重疾病状态，其代谢水平和能量消耗较高，因此肠外营养对于维持其营养平衡和促进康复至关重要。
二、适应症1. 消化道功能障碍：包括肠梗阻、肠瘘、胃肠瘘等情况，患者无法通过口服或肠内途径摄取足够营养的情况下，肠外营养支持是必需的。
2. 重大手术或创伤：手术后的恢复期以及严重创伤后，患者往往需要高能量和高蛋白质的营养支持，肠外营养可以提供充足的营养素。
3. 多器官功能衰竭综合征（MODS）：在MODS患者中，晚期肠功能障碍常常出现，肠外营养支持可以维持患者营养状态的稳定。
4. 重症胰腺炎：重症胰腺炎患者往往伴有消化道功能紊乱，肠道静脉营养支持可以减轻患者的胰腺负担。
5. 严重腹泻：长时间的严重腹泻导致体液和营养的大量丧失，肠外营养可以提供必需的营养元素。
三、实施方法1. 营养评估：在决定是否使用肠外营养之前，首先需要进行全面的营养评估，包括患者的身体状况、病史、营养状况以及预测能量和营养需求等方面。
2. 静脉通路插管：在选择静脉通路时，应根据患者具体情况选择合适的插管方式，常见的包括中心静脉导管和外周静脉导管。
3. 营养配方选择：根据患者的具体需要和营养评估结果，选择适宜的营养配方，包括能量、蛋白质、脂肪以及必需的维生素和微量元素。
4. 营养输注控制：在开始肠外营养支持之前，需要明确输注的速度、时间和持续时间，以及监控相关的指标，如血糖、电解质、肝功能等，及时调整营养支持方案。
肠外与肠内营养支持
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单独输注葡萄糖的缺陷
高血糖
葡萄糖输入过快
胰岛素分泌不足
胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”
感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全
低血糖
输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输
后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降
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单瓶输注脂肪乳的缺陷
脂肪乳剂输注过快的后果
血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高
保存条件（光线、温度、 时间）
输液袋材料（醋酸乙烯 EVA、透气性）
抗氧化剂浓度（VitE、C 、 A等）
VitA，K，C光稳定性差
微量元素硒、铜、铁、锌、 锰
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新生儿、危重症人和HPN 患者尤其应注意
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四、肠外营养支持的并发症及其防治
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手 段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各 类并发症。
Velickovic G, et al, Med Hyg, 1995
Tristan Udriot M, et al, Med. Hyg. 1993
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“全合一”的稳定性
包装容器
透氧，不能长期储存
脂肪乳剂的过氧化问题
氧气 脂肪乳剂的成分
吸附
光线
维生素B2是光增敏剂， 促进氨基酸的光分解
(二)感染性并发症
与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源 性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高， 导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染 的临床意义已引起高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
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(三)代谢性并发症
外科术后补液
对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：一。
量:1。
根据体重调整2。
根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3。
特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。
质：1。
糖，一般指葡萄糖，250－300g2。
钠，一般指氯化钠，4－5g3。
钾，一般指氯化钾，3－4g4。
一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。
大于三天，每天补蛋白质，脂肪。
三。
还要注意：1。
根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2。
根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。
如低血压，尿量少，等低容量的情况。
注意改善循环。
3。
根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5。
糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。
根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
b糖尿病病人，根据具体血糖情况。
RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。
当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。
补液(1)制定补液计划。
根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。
外科补液
补液中的主要营养素及其应用原则
脂肪乳剂 长链脂肪乳剂(LCT) 长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂 (MCT/LCT) MCT/LCT) LCT提供必需脂肪酸(EFA),由于MCT不依赖 LCT提供必需脂肪酸(EFA),由于MCT不依赖 提供必需脂肪酸 ),由于MCT 肉毒碱转运进入线粒体,有较高氧化利用率, 肉毒碱转运进入线粒体,有较高氧化利用率, 更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成. 更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成. 成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热 量(NPC)的40%～50%,高龄及合并脂肪代 NPC) 40%～50%,高龄及合并脂肪代 %～50%, 谢障碍的病人,脂肪乳剂补充量应减少. 谢障碍的病人,脂肪乳剂补充量应减少.
肠外营养支持(PN) 肠外营养支持(PN)
PN适应症 PN适应症 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重 症病人 存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染, 存在有尚未控制的腹部情况,如腹腔感染, 肠梗阻,肠瘘等. 肠梗阻,肠瘘等.
肠外营养支持(PN) 肠外营养支持(PN)
PN禁忌症 PN禁忌症 早期复苏阶段, 早期复苏阶段,血流动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭, 严重肝功能衰竭,肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制. 严重高血糖尚未控制.
补液中的主要营养素及其应用原则
氨基酸/ 氨基酸/蛋白质 静脉输注的氨基酸液, 静脉输注的氨基酸液,含有各种必需氨基酸 (EAA)及非必需氨基酸(NEAA). EAA)及非必需氨基酸(NEAA). 蛋白质(氨基酸) 蛋白质(氨基酸)的需要量供给至少应达到 1.2–1.5 g/kgday 1.2 1.5 g/kg day 热氮比为150 100kcal:1gN 热氮比为150~100kcal:1gN 150 BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病 BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病 人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病
外科术后补液实战攻略
外科术后补液实战攻略：正常人总液量：按2ml/（kg·h）评估，也就是48ml/（kg·d）。
那么50kg的成年人也就是需要48mlｘ50kg＝2400ml液体，至于60kg、70kg甚至80kg该怎么补，相信大家心里也有数了。
：正常人每日所需的重要电解质：：补液：说完正常就该说说异常了，毕竟大家是大夫，患者如果健康无异常也不会来看你（捂嘴笑）。
那么还是得从液体量开始算，刚才说了正常的，也就是说无论怎么做，正常的生理需要量必须得补够。
在此基础上，需要掌握一个字「失失」。
也就是丢失的液体量，什么发热的、上吐下泻的、各种造瘘、胃肠减压、呼吸机支持、气管切开和术中失血失液的、请丢多少就在生理需要量的基础上加上去。
但是要注意两个原则：1、体温大于37℃，每升高一度，多补3～5ml/kg。
2、首日请按照丢失量的一半补充，不要问为什么，患者小心脏扛不住大量液体往里灌，请关爱心脏宝宝。
另外，每日尿量应归属于生理需要量，不需要额外计算（第9版外科学）。
说到这里可能大家有点混乱了，那就来一道题吧，具体问题具体分析。
案例分析腹腔镜远端胃癌根治术术后患者，男性，63岁，术前预防抗生素100ml，术中补液1100ml，术中丢失液体估算为300ml，术后体温升高，体温39.5℃，肝下引流管见350ml淡血性液体，留置导尿管可见800ml 淡黄色尿液，这位患者今天应该补充多少液体？因为是腹腔镜手术，术区丢失量较少，所以每日生理需要量加上丢失量的一半再减去当天补充的液体量就是最终需要补充的液体量。
钠补钠：1、补盐原则：血清钠＜130mmol/L时，补液。
先按总量的1/3-1/2补充。
2、所谓补盐多指氯化钠，临床常用输液也就是0.9%的氯化钠注射液，也就是所谓生理盐水（常用规格100ml：0.9g，250ml：2.25g，500ml：4.5g）。
具体计算公式请按这个来：补钠量（g）=[（142-血钠测量值）ｘ体重ｘ0.6（女性0.5）]17。
(完整版)外科术后补液
外科补液补液的量和质：一、量:1.根据体重调整2.根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二、质：1.糖，一般指葡萄糖，250－300g2.钠，一般指氯化钠，4－5g3.钾，一般指氯化钾，3－4g4.一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。
大于三天，每天补蛋白质，脂肪。
三、注意：1.根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2.根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。
如低血压，尿量少，等低容量的情况。
注意改善循环。
3.根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5.糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。
根据不同情况：①老年人，即使没有糖尿病，也要加RI，按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
②糖尿病病人，根据具体血糖情况。
RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。
当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
5克糖加1单位胰岛素对于标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml，5%GNS1500ml，10%Kcl 30ml（算一下前面讲的是否吻合）。
（1）“见尿补钾”:一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾。
（2）补钾量依血清钾水平而定.如仅是禁食者,一般每天给予生理需要量氯化钾2~3克即可；严重缺钾者（血清钾多2＜2mmol/L），每日补氯化钾总量不宜超过6~8g，但严重腹泻,急性肾衰竭多尿期等特殊情况例外。
（3）补钾浓度:不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l);应稀释后经静脉滴注,禁止直接静脉推注,以免血钾突然升高,致心脏停搏. （4）补钾速度:不宜超过20~40mmol/h.成人静脉滴注速度不超过80滴/min.补液(1)制定补液计划。
全胃肠外营养名词解释
全胃肠外营养名词解释全胃肠外营养（TotalParenteralNutrition，简称 TPN）是指不经胃肠道而直接静滴输入患者体内的营养支持，通常用于治疗患者营养缺乏的病情。
全胃肠外营养的术语意思是“非肠道的营养支持”，它直接把营养物质注入到血液中，亦可称为“全身性营养状态”或“非肠道性营养支持”。
全胃肠外营养是一种特殊的营养支持措施，它可以快速和有效地恢复或维持患者的营养水平。
这种治疗方式能够改善患者的营养状况，增加其免疫功能，从而改善患者的康复过程。
研究表明，全胃肠外营养能够改善患者住院的时间，减少患者的护理成本，提高患者的生存率。
全胃肠外营养的营养组成主要包括蛋白质、脂肪和碳水化合物。
蛋白质是机体内重要的物质，可以促进细胞再生，维持正常的新陈代谢。
脂肪有助于促进新陈代谢，通过细胞脂新陈代谢促进生长和发育，维持正常的消化系统功能。
碳水化合物是机体内具有重要活动作用的物质，如果患者摄入不足可能引起贫血，影响治疗效果。
全胃肠外营养的其他成分包括矿物质和维生素，以及一些药物。
矿物质参与体内许多生理过程，如新陈代谢、控制水和电解质平衡等。
维生素是一类对机体健康极为重要的物质，它们参与蛋白质、碳水化合物和脂肪代谢，促进机体正常活动，延缓衰老过程。
一些药物，如利尿剂、抗凝药和补液剂，也可以通过全胃肠外营养的方式使用，以改善患者的身心状况。
因为外科手术、烧伤、肠道受损和营养缺乏等原因，患者可能需要接受全胃肠外营养支持。
接受全胃肠外营养支持的患者在住院期间要接受严格的监测，包括护士每日测量体重，定期给予抗生素，全面评估患者营养状况。
全胃肠外营养也存在一些不足，其中最常见的有感染、血栓形成和生理机能失调。
此外，全胃肠外营养长期使用会增加患者因肝损害、营养失衡和代谢障碍而死亡的风险。
全胃肠外营养存在广泛的应用，它在治疗元营养不良，慢性疾病，重症疾病以及恢复期等等方面都有重要作用。
但是，由于上述不足，它必须与其他治疗方式相结合，以达到最佳效果。
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
医学精制
18
腹部手术
热卡需求量增加10%～30% 氮需求量增加50%～100%
医学精制
19
每天总能量和氮需要量
正常 中度增加 大量增加
能量（kCal/kg） 25
30-35
>40？
氮量（g/kg） 0.15 0.2-0.3
>0.4？
医学精制
20
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
那么，对于一个70KG的病人来说，他的 生理需要量就是： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×（70-20)kg=2750ml
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
5
额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
15
禁食时机体代谢变化
禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌 糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体 内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异 生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因 此，在最初几日内，每日尿内排出氮714 ～107lmmol(10～15g).
医学精制
16
禁食时机体代谢变化
禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于 氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源 。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮 的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214 ～286mmol(3～4g)。体内蛋白质的消耗 将对机体的功能和结构带来影响，出现 体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。
医学精制
3
生理需要量
生理需要量：对于标准50kg病人，除外 其他所有因素，一般禁食情况下，每天 生理需要水量为2000－2500ml。 人体每日正常基础生理需要量为： 100ml/kg×10kg+50ml/kg×10kg+25ml /kg×以后每个10kg。
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外科补液与肠外营养支持
根据病人的具体情况选用： ①晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等 渗盐水溶、平衡盐液等； ②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等 ③补热量常用l0％葡萄糖盐水； ④碱性液体常用5％碳酸氢钠或11 2％乳 酸钠，用以纠正酸中毒。
外科补液与肠外营养支持
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
外科补液与肠外营养支持
怎么补? 具体补液方法：
①补液程序：先扩容，后调正电解质和酸 碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体②补 液速度：先快后慢。通常每分钟60滴．相 当于每小时250m1
注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢， 补钾时速度要慢；抢救休克时速度应 快．应用甘露醇脱水时速度要快．
外科补液与肠外营养支持
外科补液与肠外营养支持
二、质：
1. 糖，一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g10%葡 萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g，500ml： 50g）
2. 盐，一般指氯化钠，4－5g （0.9%氯化钠注射液：取 0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g， 500ml：4.5g）
外科补液与 肠外营养支持
外科补液与肠外营养支持
外科补液
每日补液量
❖生理需要量 ❖额外丧失量 ❖已丧失量
外科补液与肠外营养支持
补液方案的制定
➢每日补液总量:生理需要量、已丧失量 和额外丧失量三个部分。 ➢还要根据患者的营养状况和手术创伤 的程度，考虑是否给予营养支持。 ➢补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳 酸氢根和能量等。
3. 钾，一般指氯化钾，3－4g （10%氯化钾溶液，规格： 10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖 注射液500ml)
4. 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天， 每天应补蛋白质，脂肪。
外科补液与肠外营养支持
三、还要注意： 1. 根据病人的合并其他内科疾病，重要的
糖利用率、糖耐量 糖异生
外科补液与肠外营养支持
其它营养物质
Ca、Mg、P 多种维生素
水溶性、脂溶性 微量元素
外科补液与肠外营养支持
脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等
外科补液与肠外营养支持
营养支持 近30年一大医学进展
营养支持的概念 不再是单独提供营养的方法， 而是许多疾病必不可少的治疗措施，
外科补液与肠外营养支持
氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡 氮供给量为0.25～0.30g/kg/day 热氮比为：100～150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑
外科补液与肠外营养支持
外科补液与肠外营养支持
补液
(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和 化验检查结果来制定补液计划，包括三个 内容：
外科补液与肠外营养支持
①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第 一个24小时只补l／2量)
②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、 腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量； 热散失的液体量<体温每升高1度．每千 克体重应补3～5m／液体）。气管切开呼 气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。
如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不 全，肝功能不全等，来调整补液的量和 质，当然自己拿不准的时候，还是叫内 科专科会诊。 2. 根据病人的实际病情，对液体的需要， 容量不足。如低血压，尿量少，等低容 量的情况。注意改善循环。 3. 根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等， 缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
外科补液与肠外营养支持
实用的外科补液量
一、量 根据体重调整 根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－
5ml/kg。 特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各
种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）
外科补液与肠外营养支持
补液的基本原则
“一、二、三、四” 一个计划：一个24小时计划
术后脂肪代谢
脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪
外科补液与肠外营养支持
葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量 双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
外科补液与肠外营养支持
总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为
糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应 200g稍微进一步减少术后氮排出 一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
外科补液与肠外营养支持
糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
胰岛素抵抗
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
高血糖
30～35kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day
外科Байду номын сангаас液与肠外营养支持
PN中的热量分配
❖ 非蛋白热卡(NPC):占85% ❖ 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d） ❖ 脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d） ❖ 蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d） ❖ 热氮比：100-150kCal：1gN ❖ 糖脂比：7：3→5：5
外科补液与肠外营养支持
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳 250ml。 5。糖尿病，血糖高，补液时一 定要记得加RI。根据不同情况：a：老年 人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1 给，因为手术是一个应激，会有胰岛素 抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体 血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高， 如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候， 还是叫内分泌会诊。