CRRT的抗凝(经典)
CRRT治疗中的抗凝技术
如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位；
如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
医学课件ppt
8
肝素是一组糖蛋白构成，首先与抗凝血酶III （ATIII）结合，进而结合凝血酶、凝血因子Xa、 IXa、XIIa结合而灭活
Replacement (pre or
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
医学课件ppt
Effluent
CVVHDF
2
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
医学课件ppt
1
CRRT治疗常用方法：
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
医学课件ppt
22
滤器的功能失常的早期判断：
➢滤器的开放可以通过测定每小时滤过率 来进行评估；
➢监测跨膜压力变化；
Hale Waihona Puke 医学课件ppt23
更换滤器的原因可能是：
血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血 （13.6%）;
滤器有效率下降（23.5%);
更换血管通路（20.8%)；
选择性更换（8.5%)；
CRRT中的抗凝治疗
Van de Wetering 1996
(二) 枸橼酸抗凝
(Regional Citrate)
• 是一种局部抗凝方式，成人应用较多 • 抗凝原理及过程： 加入体外血循环，通过螯合钙离子达到抗凝效果 大部分枸橼酸钙可通过滤膜排至废液袋中(小分子) 回流的枸橼酸钙在肝、肾、肌肉中进行代谢分解 回输部分钙重新释放至血液中 • 膜后离子钙（iCa++）降至 <0.35 mmol/L可达最佳效果 • 血浆离子 Ca++ = 0.96 ~ 1.20 mmol/L • 需要对病人静脉补充钙剂补偿抗凝过程中的丢失
• 枸橼酸钠置换液: 3%枸橼酸钠 13.3 mmol/L
• 血流量 120～160 ml/min，超滤 250ml/h
• 置换液 2 L/h （枸橼酸钠 25 mmol/h) • 持续性补钙: 10 %葡萄糖酸钙 15～30ml/ h
• 另一静脉补镁: 25 %硫酸镁 0. 6 ml/ h
局部枸橼酸抗凝
• 在CRRT治疗开始时必须使病人处于抗凝状态
• 给予肝素 30~100 u/kg，随后维持 5~15 u/kg/h • 活化凝血时间(ACT)达到并维持在180~220秒 • 凝血活酶生成时间(APTT) 提高至 55~80 秒(1.5~2倍) • 监测凝血指标：血小板，凝血功能 • 根据凝血监测结果调整治疗：肝素剂量，补充凝血因子 • 治疗期间禁止深静脉穿刺，手术等创伤性操作 • 治疗结束前20min停止抗凝治疗。停CRRT后酌情给予鱼精蛋白
有解救药物
• 抗凝监测： 监测方法简便可行：床旁，准确，即刻出报告
目前可用的抗凝方法
普通肝素 (Unfractionated heparin)
急诊CRRT枸橼酸抗凝方案
CRRT枸橼酸急诊抗凝方案
前提：CVVH，前稀释
无钙置换液初始设定
ACD-A ：血流量的1.3-1.4倍；不超过230ml/hr；
5%氯化钙：2%×枸橼酸+4‰×置换液；10%葡萄糖酸钙泵速为5%氯化钙的2倍5%碳酸氢钠：0.05×血滤液－10
有钙置换液初始设定
ACD-A ：(血流量+置换液/60)的1.3-1.4倍；不超过230ml/hr；
5%氯化钙：2%×枸橼酸；10%葡萄糖酸钙泵速为5%氯化钙的2倍
5%碳酸氢钠：0.05×血滤液－10
调整泵速
调整ACD-A泵速
血滤管路离子钙
ACD-A输注速度（从滤器后取血）
< 0.20 mmol/L 降低5 ml/hr
0.20 – 0.40 mmol/L 维持不变
0.40 – 0.50 mmol/L 增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L 增加10 ml/hr
调整氯化钙泵速
氯化钙输注速度
患者体内离子钙
（从外周取血）
> 1.2 mmol/L 降低2 ml/hr
1.0 – 1.2 mmol/L 降低1 ml/hr
0.9 – 1.0 mmol/L 维持不变
0.80 – 0.9 mmol/L 增加1 ml/hr
< 0.80 mmol/L 0.1 ml/kg推注后, 增加2 ml/hr
调整碳酸氢钠:
外周血气SBE> 5mmol/L, 降低NaHCO3 泵速10ml/hr, 2 – 4小时后复测；
浓度：
5% 氯化钙 0.45mmol/L
10% 葡萄糖酸钙 0.23mmol/L
ACD-A 0.113mmol/L。
CRRT抗凝方式的选择及注意事项只是分享
对流 弥散 弥散 对流 灌流
前稀释
在过滤器前稀释（Hct ） 减少过滤器凝血 延长过滤器寿命 降低有效清除率（多达15%） 需要更多的置换液
© 2007, Gambro Lundia AB
后稀释
不会因为血液稀释而降低清除率 需要的置换液较少 抗凝剂的需要量增加4来自CRRT中为什么要抗凝？
局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒
左右
肝素抗凝优缺点：
优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。
缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。
低分子肝素
由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d， 常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素， 约为2~5 小时。
谢谢！
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输 入 容 量 和 浓 度
确认后退出“校准”，机器将重新启动。选择病人、输入病 人ID、病人体重，选择治疗模式。进入“选择抗凝方式”界 面。
设 置 滤 器 枸 橼 酸 浓 度
抗凝目标
1.过滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l（实际0.3-0.5 mmol/l）
2.病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l （实际1.0-1.3 mmol/l）
质中分解代谢，出现枸橼酸抗凝作用的逆转。
柠檬酸三钠代谢
分子量294.1 枸橼酸钙在体内分解
，通过肝脏、骨骼肌 和肾脏代谢为碳酸氢 盐。 1mmol枸橼酸转化为 3mmol碳酸氢盐。 枸橼酸-钙复合物半衰 期为5分钟
目前我科使用枸橼酸钠成品液： 4%枸橼酸三钠 （8g/200ml/袋）
CRRT抗凝
出血危险 性下降
出血危险 性下降
无出血， 无血栓性 血小板减 少，滤器 寿命延长 减少肝素 量
无肝素
滤器有效 性差
出血倾 向，血栓 性血小板 减少 特殊监 测，价格 昂贵
复杂，血 栓性血小 板减少， 鱼精蛋白 作用，低 血压 复杂，需 监测 iCa2+ ， 代碱
需追加肝 素，低血 压
The breakdown of the number of CRRT circuit change requirements. Notably, clotting (29%), scheduled changes (25%) and unrelated patient issues (28%) represented the most common reasons necessitating CRRT circuit change.
解聚过程
LMWH 平均分子量 : 4500道尔顿
（二）低分子肝素
优点： • 抗X a因子的作用强于抗凝血酶 • 具有较强的抗血栓作用，而抗凝血作用较弱 • 出血危险性小
用法：
• 低分子肝素首剂静注（抗活性）15～20U／ kg，追加量为7.5～10U／（kg·h）。
• 依据抗X a因子水平调整剂量（控制fX a在 0.3～0.6IU/ml）。
Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving continuous renal replacement therapy (CRRT). Patrick D. Brophy1, Michael J. G.et al.Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 1416–1421
CRRT的抗凝(共21张PPT)
局部枸橼酸抗凝：并发症
3）高钠血症： 处理方法
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2 – 4小时后测定血 Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS
4）低钙血症 •没有补充足够Ca2+
长期使用无严重不良反应。
廉价。
CRRT常用的抗凝方式
全身抗凝： 普通肝素
低分子肝素
局部抗凝： 枸橼酸钠
肝素/鱼精蛋白
无抗凝
CRRT抗凝的工作流程
评估治疗前凝血状态 明确抗凝剂的使用禁忌 选择抗凝剂种类 选择抗凝剂剂量
监测凝血状态 处理并发症
调整剂量
透析治疗前 透析过程中 透析结束后
评估治疗前患者凝血状态
抗Xa因子活性维持在； 2）枸橼酸蓄积（Citrate Lock）
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
每次更换输液部位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度；
局部枸橼酸抗凝：并发症
CRRT常用的抗凝方式
严重创伤或外科手术后24小时内
严重创伤或外科手术后24小时内
每血次风更险换的输疾液部病位或管路后，1 – 2小时内应监测离子钙浓度； 梗死等血栓栓塞性疾病
•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生
或 负荷严剂重量创2伤5～或3外0 科IU手/kg术静后注2，4小维时持内剂量 5～10 IU/（kg·h）。 有无先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝
局部枸橼酸抗凝：并发症
•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确, 有无直接进入患者体内
CRRT的抗凝策略
全身肝素化法
通常将1000-10 000U 的肝素加入1-2L的生理盐水作为 预冲溶液
首剂：30U/kg（2000-5000u） 维持剂量：5-10U/( kg - h)（500-1000u/h） 监测：活化凝血时间（ACT)和APTT
ACT结果易受干扰 APTT值维持在34-45秒或者正常值的1.5-2倍
无抗凝剂的优缺点
优点
缺点
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 凝血几乎是必然的 护士工作量增大
枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
全身肝素法
监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同 时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为 10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间 (PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。
血液透析 通过血管注射 对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过 动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。 可依据患者体重范围调整使用剂量
如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。 如有出血危险，可将标准剂量减半。
低分子肝素 vs. 肝素
低分子肝素 抗Ⅱa（大片段）和Xa（小片
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较
枸橼酸抗凝
CRRT的枸橼酸局部抗凝
若HCO3-增加>10
需要确认枸橼酸输注部位，未直接进入患者体内
降低枸橼酸泵速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，再次降低25%
若Na+上升10或>155
需要确认枸橼酸输注速25%，2-4h后重新测定
若测定仍不正常，输注5%GS
并发症
代碱：枸橼酸转化为HCO3，1mmol枸橼酸=3mmolHCO3
动脉标本 >1.45 1.21-1.45 1-1.2 0.9-1.0 <0.9
糖钙调整 -6.1ml/h -3.1ml/h -+3.1 推注3.1后，+6.1
注意事项
若血泵停止数分钟以上，必要关闭两泵
若因病情需要停止血滤，应在重新开始时按照停止前的速度设置两泵
每次更换输液部位或管路后1-2h内应监测离子钙
抗凝监测：day1：Q2h×4，Q4h×4
day2：Q6-Q8h
静脉标本：滤器后血滤管路的游离钙（0.2-0.4mmol/L）
动脉标本：外周静脉或动脉游离钙（1.0-1.2mmol/L）
抗凝监测
静脉标本 <0.2 0.2-0.4 0.41-0.5 >0.5
枸橼酸调整 -5ml/h -+5ml/h +10ml/h
溶液中含HCO3
消化道丢失
含乙酸成分的静脉营养
治疗方法：增加酸负荷：生理盐水（PH 5.4）
总钙增加，而游离钙不变或降低：
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及血滤清除
治疗：降低或停止枸橼酸10-30min，在以70%的前泵速开始
注意是否有大量输血时的枸橼酸负荷
血液进入体外循环后即加入枸橼酸
血液进入体内前补充游离钙
体外循环对血压进行抗凝，体内血液正常
crrt抗凝方法
crrt抗凝方法CRRT的抗凝方法主要包括以下几种：1.局部枸橼酸抗凝：这是国内外指南推荐的CRRT首选抗凝方案。
采用4%枸橼酸钠溶液，动脉端以血流速度（ml/min）的1~1.3倍泵入，维持体外循环中的枸橼酸浓度为3.0~4.0mmol/L，滤器后游离钙水平控制在0.25~0.35mmol/L，静脉血游离钙控制在1.0~1.35mmol/L。
在实际应用中，需要根据患者CRRT治疗前的基础游离钙水平进行调整。
为避免滤过分数过高，推荐采用连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)及连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的治疗模式。
若采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)，应尽量保证滤过分数控制在30%以内。
采用局部枸橼酸抗凝时，如使用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂(10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙)；如使用含钙置换液(1.5mmol/L)，则不需要常规静脉端补钙。
对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于4mmol/L）及高钠血症的患者，尽量不用局部枸橼酸抗凝。
2.普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5～30 kd，半衰期在1～1.5h，不能被滤器清除，可被鱼精蛋白拮抗。
这种抗凝方式分为全身抗凝和局部抗凝两种方案。
全身抗凝方案适用于无出血风险（无活动性出血且基线凝血指标基本正常）的患者，一般首次负荷剂量2 000～5 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）的速度持续静脉输注。
需每4～6 h 监测一次APTT，据此调整普通肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1～1.4倍。
局部抗凝方案适用于有出血风险的患者，但有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。
3.低分子量肝素抗凝：由普通肝素水解得到，分子量为2～9 kd，主要由肾脏代谢，静脉注射的半衰期3～4h，出血风险较低，常用于全身抗凝。
《crrt的抗凝》课件
禁忌症
患者有活动性出血或高出血风险的禁忌症。
溶酶体血管活化因子（rAT）
rAT通过抑制血小板的黏附和激活来防止血栓形成。
曲马多
曲马多通过抑制凝血因子的活性来减少凝血和纤溶激活。
CRRT中的抗凝剂作用机制
了解抗凝剂如何在CRRT中发挥作用，维持滤器通透性，降低凝血风险，防止血栓形成。
抑制凝血因子
抗凝剂可以干扰凝血因子的活性，阻止凝血级联反 应。
CRRT中抗凝剂的副作用和风险
了解CRRT中抗凝剂的副作用和风险，包括出血风险、过敏反应和药物积累等。
1 出血风险
抗凝剂使用增加了出血的风险，特别是在高风险患者中。
2 过敏反应
个别患者可能对某些抗凝剂出现过敏反应，需要密切监测。
3 药物积累
某些抗凝剂需要根据患者肾功能进行剂量调整，以防止药物的过度积累。
血液凝固指标的监测，如aPTT、ACT和凝血酶原时间。
2
调整策略
根据监测结果，调整抗凝剂剂量或更换抗凝剂。
3
风险评估
评估患者的出血风险和血栓形成风险，及时采取合适的措施。
抗凝剂的适应症和禁忌症
介绍CRRT中的抗凝剂适应症和禁忌症，确保患者在治疗过程中的安全和有效性。
适应症
患者具有高凝血风险或有明确的血栓形成倾向的适 应症。
《crrt的抗凝》PPT课件
在CRRT治疗中，选择适当的抗凝剂至关重要，它们在维持滤器通透性的同时， 减少了凝血并防止血栓形成。本课件将详细介绍CRRT的抗凝剂类型及其作用 机制。
CRRT的抗凝剂类型
了解CRRT中常用的抗凝剂类型，包括肝素、溶酶体血管活化因子（rAT）和曲马多。
肝素
肝素是最常用的抗凝剂，通过抑制凝血酶的活性来阻止血栓形成。
CRRT抗凝
在CRRT中，适量的肝素是标准的抗凝方法。
肝素被广泛使用是操作简单并造成医源性得出血可能性小。
其他抗凝剂包括枸橼酸盐，前列环素，甲磺酸卡萘司他。
抗凝疗法 (1)临床状况抗凝疗法没有出血/凝血正常低剂量肝素出血, 凝血正常局部使用枸橼酸出血, 血小板计数<60,000/ mL, 高凝状态盐水冲洗肝功能不全: 抗凝血酶III <50% 抗凝血酶III,肝素肝素诱导的低血小板血症: 血小板计数t <25,000 mL 局部使用枸橼酸抗凝的基础对大部分CRRT操作来说，肝素(500-700 U/hr) 被输入进入滤器前的动脉血中。
这个剂量的肝素和预防血栓性并发症的剂量相似，并能被由严重出血倾向的病人所耐受。
对CRRT 的抗凝可能会导致严重的有很高发病率和死亡率得出血并发症。
在这部分病人中3.5%到10%的死亡病人和25%的新发出血事件被直接归因于抗凝。
枸橼酸抗凝是一种比较困难得方式但是对于肝素介导的血小板减少症来说是唯一的选择。
最后，当抗凝血酶III减少是给以补充是合适的。
通用的抗凝方法肝素在CRRT中的抗凝祖尧依靠给以药物来干扰血小板的功能。
在血流中，肝素结合着抗凝血酶III，可以使凝血酶，X因子，XI因子失活。
肝素可以这样被给与:•和盐水一起用于预冲•在治疗开始的时候给与一个负荷量，然后再治疗中持续给与。
•在治疗中持续给与（一开始不给负荷量）• 在滤器已经预冲过了的时候，大部分的时候间断性输注。
持续或间断的肝素输注然后被释放到滤器前的体外循环中。
剂量根据患者凝血的实验室检查调整。
一个持续输注的标准计量是300-1000 U/hr 。
枸橼酸局部枸橼酸抗凝是靠在体外循环中和钙离子的螯合完成的，并通过在体外循环另外输入钙离子来维持凝血的正常。
当在体外循环中使用枸橼酸抗凝时:•透析液不应当有钙; 输入4%的枸橼酸钠从滤器前的动脉端。
• 输入钙（从静脉端）。
20毫升氯化钙加入40毫升盐水配制，并以40毫升/小时的速度输注。
CRRT抗凝
1、普通肝素：效果肯定，价廉，需要监测APPT. 有血小板减少、出血风险、肝素抵抗。
每 4 到 6 小时监测 APTT ，目标 APTT 为 45-55 秒，如果 APTT 小于 40 秒，则需要追加肝素单位 Bolus ，并增加维持剂量 200 单位每小时；如果 APTT 在40-45 秒水平，则无须 Bolus ，但要增加维持剂量 100 单位每小时；如果 APTT 是在 55-65 秒水平，则停止肝素输注 30 分钟，然后减少维持量 100 单位每小时；如果监测 APTT 是大于 65 秒，则停止肝素一个小时，然后减少维持量 200 单位每小时。
2、低分子肝素：效果更好，价贵，监测困难。
出血风险。
用 20mg/L 盐水进行管路预冲， 10-40mg 依诺肝素 q6hrs 维持。
监测抗Xa(aXa) 单位，调整在 0.1-0.4U/ml 之间。
3、枸橼酸局部抗凝方案：管理护理复杂。
代碱、钙离子紊乱。
枸橼酸抗凝液接血液管路动脉端，初始泵速为血液流速的 2.0-2.5% ，目标是使滤器中的枸橼酸盐的浓度达到 3 mmol/L ，然后 10% 的葡萄糖酸钙溶液接血滤管路静脉端，置换液中不含钙。
监测目标是滤器后管路游离钙在 0.25-0.35 mmol/L ，外周静脉或者动脉的游离钙在 1.10-1.20mmol/L 。
每次更换输液部位或管路后 1-2 小时内应监测离子钙。
如果 HCO3-增加或血钠上升 > 10 mmol/L ，首先需要确认枸橼酸输入的部位正确，如果确认无误以后，降低枸橼酸泵速 25% 。
4、当 INR>2-2.5, APTT>60s, PLT<60 × 103/ μ L 时，可以考虑无抗凝的策略——前稀释法。
管路寿命可能要小于 24 小时。
无明显出血风险，选择1或2，出血风险增加选3。
符合无抗凝指标的选4.。
CRRT枸橼酸抗凝 详细讲解
CRRT枸橼酸抗凝详细讲解CRRT（连续性肾脏替代治疗）是一种用于重症患者的治疗方法，特别是那些有急性肾脏损伤（AKI）的患者。
这种治疗方法主要通过滤过患者体内的废物、过滤液和电解质来维持患者的水电解质平衡，以及排除体内积聚的代谢产物。
然而，在进行CRRT治疗时，由于血液与透析液经常接触，会导致血液与透析润滑液的不相容性，以及凝血的问题。
因此，在CRRT治疗中，通常需要使用一种抗凝剂，以预防或减少血液凝固的发生。
而枸橼酸就是一种常用的抗凝剂，被广泛用于CRRT治疗中。
枸橼酸是一种有机酸，具有一定的酸性特性。
它主要通过与钙离子结合来发挥抗凝效果。
在机体内，钙离子是血液凝固的关键成分之一。
当枸橼酸与钙离子结合时，会形成一种不可溶的络合物，从而抑制了凝血酶的活性，阻止了凝血因子的正常活化，从而抑制了凝血的发生。
此外，枸橼酸还能够抑制血小板的黏附和聚集，进一步减轻了凝血的风险。
在CRRT治疗中，枸橼酸的使用通常是通过将其添加到透析液中来实现的。
透析液是用于与患者的血液接触，通过半透膜滤器来进行废物和液体的交换的液体。
透析液中加入枸橼酸后，可以达到抑制血液凝固的效果。
但是，尽管枸橼酸是一种常用的抗凝剂，但在使用过程中也会存在一些问题。
首先，枸橼酸本身具有一定的毒性，特别是对肝脏和中枢神经系统有一定的损害作用。
因此，在使用枸橼酸时，需要注意适当的剂量控制，以避免潜在的毒副作用。
此外，还需要注意枸橼酸与其他药物的相互作用，以及与其他治疗方法的配合使用等问题。
此外，CRRT治疗中的抗凝剂选择还有其他的选项。
除了枸橼酸外，常用的抗凝剂还包括肝素、低分子肝素等。
这些抗凝剂的选择应根据患者的具体情况、血块和出血的风险以及治疗的需要等进行评估。
总之，枸橼酸是一种常用的抗凝剂，在CRRT治疗中发挥着重要的作用。
它通过与钙离子结合来阻止血液凝固的发生，并减轻凝血的风险。
然而，在使用枸橼酸时，需要注意剂量控制和潜在的毒副作用，同时还需要根据患者的情况选择适当的抗凝剂。
CRRT枸橼酸抗凝方案
C R R T枸橼酸抗凝方案(总6页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.MarchCRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：一：原理通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。
管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症禁忌症：•严重肝功能衰竭•枸橼酸过敏或代谢异常三：药品及设备准备1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）3、置换液（无钙配方）4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）5、金宝PrismaFLEX 及配套管路 四：操作流程STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱） STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：管路连接（1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2） 将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
SETP41）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr抗凝剂葡萄糖酸钙2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。
）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用•10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%SETP5：监测离子钙浓度体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L 体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2 mmol/L监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次第二天及以后：每 6–8hr监测一次。
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全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少
肝素诱导血小板减少
病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下。 HIT抗体阳性。
• 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常。
局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.62mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和 试验进行剂量比例调整。
局部肝素化
低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强，具有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量15－20U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂； 低分子肝素半衰期（2-5小时）
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不
必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果 较好。
透析液要求：低钠（117mmol/L)、低碱基、 无钙（含钙时不补钙）；
局部枸椽酸盐抗凝法:
优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长； 缺点：代谢性碱中毒可高达26％，需要监测血
清游离钙与血气； 适 应 模 式 ： CAVHD 、 AVVHD 、 CAVHDF 、
CVVHDF；
局部枸椽酸盐抗凝禁忌症
肝素的抗凝特点
肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使 用剂量增大而延长，应制定个体化的使用 方案，并在血液净化过程中密切监测。
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块
• 严重低氧血症（PO2<60mmHg） • 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍
<80/40mmHg）
• 肝功能障碍（TB>正常值2倍）
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.30 mmol/L
枸橼酸输注速度调整 降低10 ml/hr
0.30 – 0.40 mmol/L
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天；或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3－7天；手 术、创伤后时间<3－7天者
活动性出血停止时间>7天；或 手术、创伤后时间>7天者
抗凝技术与方法
全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
Effluent
CVVHDF
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小，可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
HIT治疗
• 停止使用肝素 • 输注血小板 • 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 • 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者
低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的 HIT
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白， 速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身 抗凝作用轻微。
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成，其阴离子活性基 团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结 合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因 此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 。
肝素的抗凝标准 ：
治疗初始：首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒；每小时减少肝素用量 100单位； 如果PTT<45秒；增加肝素100u/h;
局部枸椽酸盐抗凝法:
枸橼酸代谢
枸橼酸
枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
局部枸椽酸盐抗凝法:
要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除 体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副 作用；
方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－ 5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行 中和；
无肝素抗凝法:
血流量：200－300ml/min为宜； 冲洗间期：30~60分钟； 冲洗量：100－200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；
无肝素抗凝法:
置换液：前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血。建议采用前后 稀释，总凝血发生率相对较低。看似是最安全的治疗方案， 却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几 乎是必然发生的事情 。
低分子肝素抗凝:
• 优势是对体内凝血功能影响较小，不需检
测凝血功能，对血小板影响较小；
• 缺点就是代谢时间较长，不易被血清蛋白
所中和。
无肝素抗凝法:
主要用于高危出血倾向的重症患者；
血滤器以生物相容性高者为宜；
治疗前用5000U／L的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器10－15分钟，然后应用无肝素生 理盐水冲洗；
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
CRRT治疗常用方法：
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Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
Replacement (pre or