CRRT的抗凝(经典)
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局部枸椽酸盐抗凝法:
枸橼酸代谢
枸橼酸
枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
(1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3)
局部枸椽酸盐抗凝法:
要求:需要强大弥散清除能力的滤器以清除 体内的枸椽酸盐,否则易出现代谢副 作用;
方法:动脉端输入(滤器内浓度约在2- 5mmol/L),静脉端输入氯化钙进行 中和;
I
post dilution)
Effluent
SCUF
Effluent
CVVH
Effluent
CVVHD
Effluent
CVVHDF
CRRT抗凝要求与标准:
尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激 活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率;
理想抗凝剂应具备的基本特点:
用量要小,可以维持足够的体外滤器和血 路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影 响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤 器内; 检测方法简便易行,可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;
HIT治疗
• 停止使用肝素 • 输注血小板 • 抗凝或者促纤溶治疗,预防血栓形成 • 发生HIT之后100天内,再次使用肝素或者
低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的 HIT
局部肝素化法:
于动脉端输注肝素,速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白, 速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右,全身 抗凝作用轻微。
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危
中危
低危
出血倾向
活动性出血者
活动性出血停止时间<3天;或 手术、创伤后时间<3天者 活动性出血停止时间<3-7天;手 术、创伤后时间<3-7天者
活动性出血停止时间>7天;或 手术、创伤后时间>7天者
抗凝技术与方法
全身肝素抗凝法; 局部肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;
无肝素抗凝法:
血流量:200-300ml/min为宜; 冲洗间期:30~60分钟; 冲洗量:100-200ml; 冲洗液:生理盐水; 冲洗同时,关闭血路;
无肝素抗凝法:
置换液:前稀释静脉壶容易凝血,后稀释滤器容易凝血。建议采用前后 稀释,总凝血发生率相对较低。看似是最安全的治疗方案, 却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几 乎是必然发生的事情 。
局部肝素化法:
鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系,总体而言,0.62mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和 试验进行剂量比例调整。
局部肝素化
低分子肝素抗凝:
抗Xa因子的作用强,具有较强的抗血栓作用; 出血危险性小,使用方便,生物利用度较高; 首次负荷量15-20U/kg,维持量1-10U(kg.h), 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml; 鱼精蛋白中和剂量不易控制,监测复杂; 低分子肝素半衰期(2-5小时)
• 严重低氧血症(PO2<60mmHg) • 组织灌注差(大剂量升压药物血压仍
<80/40mmHg)
• 肝功能障碍(TB>正常值2倍)
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
静脉标本游离钙 从滤器后静脉取血部位取血
< 0.30 mmol/L
枸橼酸输注速度调整 降低10 ml/hr
0.30 – 0.40 mmol/L
肝素的抗凝特点
肝素的半衰期在个体间差异很大,且随使 用剂量增大而延长,应制定个体化的使用 方案,并在血液净化过程中密切监测。
肝素抗凝效果的评价指标
全血部分凝血活酶时间(WBPTT):准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块
肝素的抗凝
肝素是一组糖蛋白构成,其阴离子活性基 团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结 合,加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成,因 此产生抗凝效应,可抑制FXa 和FIIa 。
肝素的抗凝标准 :
治疗初始:首量2000-5000u,维持量5001000u/h,持续输入: 监测:每6小时监测一次PTT,维持PTT 40-45秒; 如果PTT > 45秒;每小时减少肝素用量 100单位; 如果PTT<45秒;增加肝素100u/h;
CRRT治疗中的抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院
CRRT治疗常用方法:
Access Return
Access Return
Dialysate
Replacement (pre or post dilution)
Access Dialysate Return
Access Return
Replacement (pre or
低分子肝素抗凝:
• 优势是对体内凝血功能影响较小,不需检
测凝血功能,对血小板影响较小;
• 缺点就是代谢时间较长,不易被血清蛋白
所中和。
无肝素抗凝法:
主要用于高Leabharlann Baidu出血倾向的重症患者;
血滤器以生物相容性高者为宜;
治疗前用5000U/L的肝素生理盐水预充体外 血路与滤器10-15分钟,然后应用无肝素生 理盐水冲洗;
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
优点:简单方便,过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点:易出血,易致血小板减少
肝素诱导血小板减少
病因: 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断: 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降 低至10万以下。 HIT抗体阳性。
• 停用肝素5-7天后,血小板数可以恢复正常。
CRRT抗凝技术
抗凝方法 局部抗凝
普通肝素+鱼精蛋白 枸橼酸抗凝
全身抗凝 无抗凝
低分子肝素 普通肝素
全身肝素化法(全身肝素抗凝法):
CRRT最常用的方法: 常规首剂负荷量为20U/kg,维持量5-15U/(kg.h),或500U/h ,不
必因血流量而改变,否则有可能出现出凝血并发症,大部分患者效果 较好。
透析液要求:低钠(117mmol/L)、低碱基、 无钙(含钙时不补钙);
局部枸椽酸盐抗凝法:
优点:尿素清除率较高;滤器的开放时间较长; 缺点:代谢性碱中毒可高达26%,需要监测血
清游离钙与血气; 适 应 模 式 : CAVHD 、 AVVHD 、 CAVHDF 、
CVVHDF;
局部枸椽酸盐抗凝禁忌症