回填土见证送检委托单
回填土见证取样委托单(环刀法)
委托编号：THEJ006.03-2012
委托单位
河南省第二建设集团有限公司
工程名称
焦作万方焦作东区热电机组工程
单位工程名称
灰库
回填部位
会哭褥垫层
回填面积（长度）
974m2
土壤（砂）类别
级配碎石
回填标高
-2.9~2.6m
辗压机械
机械夯实
设计压实系数
>0.97
密度试验方法
环刀法
最大干密度
年
月
日
取样人：
送样人：
送样日期：
年
月
日
收样人：
接收日期：
年月日ຫໍສະໝຸດ THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
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1.72g/cm3
击头报告编号
WTS006.03-2012
控制干密度
1.67g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（V）异常（）
委托参数
干密度
湿密度
含水率
V
依据标准
设计要求
备注
取样标冋及平面布置图：
-2.6m
V/t
r
\
*1(136卜
1
1二
J3
*28MJ
/
见证单位：河南立新监理咨询有限公司
见证人：
见证日期：
整改 (素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位 基础 回填面积 250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号2012-1191最大干密度1.77 g/cm 3试样数量 60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日 保定输变电工程监理部取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日 收 样 人： 接收日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~5 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第6~10 层1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS 回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~4 层600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~20 层3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~17 层2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~12 层1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第1~10 层1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm3试样数量30 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
C7-01现场检测委托单 回填土密度检测 070707
C7-01委托编号检测编号工程名称哈麻住宅小区续建（二期）-地下车库委托日期2011年月日委托单位哈尔滨亚麻房地产开发有限公司检测日期年月日施工单位黑龙江东辉建筑工程有限公司施工日期2011年月日开工2011年月日竣工监理单位黑龙江省旭正建设工程监理有限公司建筑面积17504.71M2检测部位基础回填联系人基体材料粉质粘土联系电话设计要求备注：检测项目：压实系数、最大干密度最优含水率（每层两点，分层厚度300mm，回填深度：-9.75m～-8.85m,共计3层，机械夯实，总点数48点，2011年10月日送3层，共计6点）见证员姓名：于庆编号：2009-6-428单位：黑龙江省旭正工程建设监理有限公司具体取点位置见附图。
委托人：见证人：委托单位（章）：C7-01委托编号检测编号工程名称哈麻住宅小区续建（二期）-地下车库委托日期2011年月日委托单位哈尔滨亚麻房地产开发有限公司检测日期2011年月日施工单位黑龙江东辉建筑工程有限公司施工日期2011年月日开工2011年月日竣工监理单位黑龙江省旭正建设工程监理有限公司建筑面积17504.71M2检测部位基础回填联系人基体材料粉质粘土联系电话设计要求备注：检测项目：压实系数、最大干密度1.66g/cm³、最优含水率13.8％（每层两点，分层厚度300mm，回填深度：-8.85m～-7.35m,共计4层，机械夯实）见证员姓名：于庆编号：2009-6-428单位：黑龙江省旭正工程建设监理有限公司具体取点位置见附图。
委托人：见证人：委托单位（章）：C7-01委托编号1045827 检测编号2011-HT-0020 工程名称哈麻住宅小区续建（二期）-地下车库委托日期2011年5月5日委托单位哈尔滨亚麻房地产开发有限公司检测日期2011年月日施工单位黑龙江东辉建筑工程有限公司施工日期2011年5月5日开工2011年5月5日竣工监理单位黑龙江省旭正建设工程监理有限公司建筑面积17504.71M2检测部位基础回填联系人基体材料粉质粘土联系电话设计要求备注：检测项目：压实系数、最大干密度1.66g/cm³、最优含水率13.8％（每层三点，分层厚度300mm，回填深度：-7.65 m～-6.45m,共计4层，机械夯实，总点数90点，2011年5月5日送4层，共计12点）见证员姓名：于庆编号：2009-6-428单位：黑龙江省旭正工程建设监理有限公司具体取点位置见附图。
回填土见证取样委托单
委托编号：Ⅳ-T-HHT-102
委托单位
内蒙古全新建筑工程有限责任公司
工程名称
中广核甘肃民勤红沙岗第一风电场400MW风电项目风机基础工程
单位工程名称
102#风力发电机组安装工程
回填部位
风机基础及箱变基础周围（标高-3m～±0.00）
回填面积
共450m2
土壤（砂）类别
砂砾土
回填层次、厚度
共10层
每层300㎜
辗压机械
压路机
设计压实系数
0.94
密度试验方法
1.98
控制干密度
1.86g/cm3
击实报告编号
GYJ2014-YJS-02
最大干密度
1.98g/cm3
试样数量
10个
样品状态
正常（）
异常（）
委托参数
委托参数干密度源自湿密度含水率依据标准
备注
取样标高及平面布置图：
直径23.533m，每层取1个点。
见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日
取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日
土方回填碾压试验委托书
委托编号：__________缔结日：____年_月_日委托人（甲方）：名称/公司名称：__________地址：__________法定代表人/负责人：__________*联系电话：__________测试执行机构（乙）：名称/公司名称：__________地址：__________法定代表人/负责人：__________*联系电话：__________甲必须进行下列砂土埋入和压实试验：乙方具有执行相关考试的能力和资格。
甲乙双方相互同意后签订本委托书。
一条工程概要1.1工程名称：__________1.2施工地点：__________1.3工程规模：__________1.4植入部位：__________第二条考试内容2.1测试项目：砂土压实度2.2试验方法：__________（例：环刀法、核子密度计等）2.3测试频率：__________（例如：从每层埋土中抽取一次样本）2.4样本数：__________（例：每1000平方米3个以上等）三条测试标准3.1试验标准：__________（例：GB/T50123-1999《土工试验方法标准》等）第四条考试费用4.1考试费用总额：__________（大写）或￥__________日元（小写）4.2付款方式：__________例：一次性付款/分期付款等)第五条提交试验报告5.1乙方应在试验完成后的____个工作日内提交试验报告。
5.2试验报告应包括试验数据、分析结论和建议等。
第六条违约责任6.1如果违反本委托书的约定，违约方有义务向遵守方支付违约金。
违约金为考试费用的____ %。
第七条争议解决7.1因执行本委托书而产生的一切争议，甲乙双方应首先尝试通过友好协商解决。
协议未达成的，可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条效力8.1本委托书自甲乙双方签字并盖章之日起生效。
8.2本委托书一份，甲乙各持有一份。
两种正本具有同等法律效力。
委托人（甲）签名/印鉴：__________日期：____年__月__日考试执行机构（乙）签名/印鉴：__________日期：____年__月__日。
见证取样送检委托单(范本)
建筑钢筋试件见证取样送委托单之马矢奏春创作工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期联系电话检验编号试件名称强度等级牌号代号规格钢筋标记概况形状生产厂家送样数量代表批量使用部位原检验编号热扎钢筋HRB335 φ14 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ16 螺纹鄂钢1组10T 检查井热扎钢筋HRB335 Φ18 螺纹鄂钢1组10T 检查井检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
否则，其陈述-律无效。
第一联：存档（黑）第二联：交试验室（绿）第三联：委托单位取陈述凭证（黄）第四联：交见证单位（红）墙体资料见证取样送样委托单委托编号：工程名称工程地点委托单位施工单位建设单位监理单位见证单位(盖章) 见证人(签字) 送样人(签字) 样品来源委托日期2013年11月13日联系电话检验编号样品名称规格强度等级密度等级送样数量代表批量生产厂家使用部位灰砂砖240×115×53MU10 1组10万块武汉鸿旺兴建材有限公司砌筑检验项目收样日期年月日收样人预定取陈述日期年月日付款方式说明1、见证单位为建设单位或监理单位，见证人为其单位具有初级以上技术职称或具有建筑施工专业知识的持证人员。
2、见证人员及取样人员对试样的代表性和真实性负有法定责任。
3、见证人员有责任对试样进行监护，并和送样人一起将试样送到检测试验机构，然后在委托单上签字，否则，所引起的责任由见证人员负责。
4、检测试验陈述上应注明见证单位和见证人。
回填土检验委托单【VIP专享】
回填面积（长度）
回填标高
设计压实系数
最大干密度
控制干密度
样品状态
检测周期
压实系数 颗粒分析 液、塑限
见证人证书编号： 取样人证书编号： 收样人 ：
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对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，通系电1，力过根保管据护线生高0不产中仅工资2艺料22高试2可中卷以资配解料置决试技吊卷术顶要是层求指配，机置对组不电在规气进范设行高备继中进电资行保料空护试载高卷与中问带资题负料2荷试2，下卷而高总且中体可资配保料置障试时2卷，32调需3各控要类试在管验最路；大习对限题设度到备内位进来。行确在调保管整机路使组敷其高设在中过正资程常料1工试中况卷，下安要与全加过，强度并看工且25作尽52下可22都能护可地1关以缩于正小管常故路工障高作高中；中资对资料于料试继试卷电卷连保破接护坏管进范口行围处整，理核或高对者中定对资值某料，些试审异卷核常弯与高扁校中度对资固图料定纸试盒，卷位编工置写况.复进保杂行护设自层备动防与处腐装理跨置，接高尤地中其线资要弯料避曲试免半卷错径调误标试高方中等案资，，料要编试求5写、卷技重电保术要气护交设设装底备备置。4高调、动管中试电作线资高气，敷料中课并设3试资件且、技卷料中拒管术试试调绝路中验卷试动敷包方技作设含案术，技线以来术槽及避、系免管统不架启必等动要多方高项案中方；资式对料，整试为套卷解启突决动然高过停中程机语中。文高因电中此气资，课料电件试力中卷高管电中壁气资薄设料、备试接进卷口行保不调护严试装等工置问作调题并试，且技合进术理行，利过要用关求管运电线行力敷高保设中护技资装术料置。试做线卷到缆技准敷术确设指灵原导活则。。：对对在于于分调差线试动盒过保处程护，中装当高置不中高同资中电料资压试料回卷试路技卷交术调叉问试时题技，，术应作是采为指用调发金试电属人机隔员一板，变进需压行要器隔在组开事在处前发理掌生；握内同图部一纸故线资障槽料时内、，设需强备要电制进回造行路厂外须家部同出电时具源切高高断中中习资资题料料电试试源卷卷，试切线验除缆报从敷告而设与采完相用毕关高，技中要术资进资料行料试检，卷查并主和且要检了保测解护处现装理场置。设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
委012回填压实度试验委托单
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
回填压实度试验委托单说明：1、请委托人在粗线框内按表格要求填写或选择（在□打“√”），委托人对所填写内容负责，试样制备应符合相关标准要求。
2、如为有见证送检或监督抽检，见证人或抽检人在见证人签名栏中签名，对试样的真实性和代表性负责。
3、委托方若不作声明，检验后试样不予保留。
4、检验结果以书面报告为准。
5、浙江电力建设土建工程质量检测中心保证检验数据的公正性，对检验数据负责，为委托方提供的试样及有关资料保密。
整改(素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收 样 人： 接收日期： 年 月 日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位基础回填面积250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率JCWT-010依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~20 层 3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~17 层 2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~12 层 1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~10 层 1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
见证送检委托单(建材)
见证检测送样单填写示范本建材室哈尔滨宏顺建设工程质量检测有限公司前言为了规范送样单的填写，避免因施工单位填写信息不全，导致检测报告不能在检测周期内按时出具，我单位现将建筑材料见证检测的送样单，按照DB23/1019-2006《黑龙江省建筑工程资料管理标准》中检测报告格式的要求做了统一编写，以方便施工单位的填写。
为了使见证检测送样单填写的更加规范，请各有关单位在执行过程中，注意总结经验，积累资料，并随时将问题和意见告诉我们，以便进一步提高。
建材室2009年12月15日填写须知1.凡是在表格中注******的地方都必须填写；2.凡是在表格中注●●●的地方适用时填写；3.在需要填写见证员信息的送样单必须填写见证员姓名、单位、编号。
1．水泥 (5)2．粉煤灰 (6)3．砂子 (7)4．碎石、卵石 (8)5．混凝土配合比 (9)6．砂浆配合比 (10)7．混凝土抗压强度 (11)8．混凝土抗渗 (12)9．砂浆抗压强度 (13)10．轻集料混凝土空心砌块 (14)11．空心砖、空心砖、多孔砖 (15)12．外墙饰面砖 (16)13．饰面砖粘结力试验 (17)14．钢筋材料 (18)15．钢筋焊件接头 (19)16．机械连接接头抗拉强度 (20)17．防水卷材 (21)18．聚苯乙烯泡沫塑料板 (22)19．苯板胶粘剂 (23)20．玻璃纤维耐碱网格布 (24)21．保温板材与基体粘结强度现场检测 (25)22．混凝土泵送剂 (26)23．混凝土防冻剂 (27)24．混凝土防水剂 (28)25．混凝土膨胀剂 (29)26．混凝土早强剂、减水类剂 (30)27．砂浆防水剂 (31)28．砂浆王、砂浆增塑剂 (32)29．防水涂料 (33)30．外墙涂料 (34)31．内墙涂料 (35)32．电器附件 (36)33．阀门压力 (37)34．散热器 (38)35．电线、电缆 (39)36．建筑外窗 (40)37.回填土密度 (41)38.土工击实 (42)39.回弹法测定混凝土强度 (43)40.钢筋保护层扫描 (44)41.植筋（锚栓）拉拔承载力 (45)见证送检委托单（水泥原材）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单见证送检委托单见证送检委托单（碎石、卵石）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土配合比）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（砂浆配合比）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗渗）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（砂浆抗压强度）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（轻集料混凝土空心砌块）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（空心砖、空心砖、多孔砖）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（外墙饰面砖）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（饰面砖粘结力试验）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（钢筋材料）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（钢筋焊件接头）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（机械连接接头抗拉强度）见证送检委托单（防水卷材）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（聚苯乙烯泡沫塑料板）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（苯板胶粘剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（玻璃纤维耐碱网格布）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（保温板材与基体粘结强度现场检测）见证送检委托单注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（混凝土早强剂、减水类剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（砂浆防水剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（砂浆王、砂浆增塑剂）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（阀门压力）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（散热器）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（电线、电缆）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（建筑外窗）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（回弹法测定混凝土强度）（钢筋保护层扫描）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表（植筋/锚栓拉拔承载力）注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。
整改(素土)回填土见证取样委托单
JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主控制室回填部位基础回填面积150m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量80 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收 样 人： 接收日期： 年 月 日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位 河北省送变电公司清苑西220kV 开关站新建工程项目部工程名称 清苑西220kV 开关站新建工程单位工程名称 10kV 配电室 回填部位基础回填面积250m 2土壤（砂）类别 素土 回填层次、厚度 第 1~4 层 600 mm辗压机械 打夯机 设计压实系数 0.96 密度试验方法 环刀取样 控制干密度 1.7g/cm 3击实报告编号 2012-1191 最大干密度 1.77 g/cm 3 试样数量60 个 样品状态 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度 含水率依据标准GB/T50123-1999 备 注见证单位：河北电力建设监理有限责任 见证人： 见证日期： 年 月 日JCWT-0108.528 1435 3取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位架构基础回填面积200m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量75 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~5 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位支架基础回填面积210m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 6~10 层 1500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量105 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称220kV配电装置构筑物回填部位GIS回填面积500m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~4 层 600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率JCWT-010依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称室外给排水及污水井回填部位污水井回填面积90m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~20 层 3000 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量40 个样品状态正常（）异常（）委托参数干密度湿密度含水率依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变总事故油池回填面积20m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~17 层 2500 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量17 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位架构基础回填面积80m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~12 层 1800 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3击实报告编号2012-1191最大干密度 1.77 g/cm3试样数量48 个样品状态正常（）异常（）干密度湿密度含水率委托参数依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号：委托单位河北省送变电公司清苑西220kV开关站新建工程项目部工程名称清苑西220kV开关站新建工程单位工程名称主变区构筑物回填部位主变防火墙回填面积60m2土壤（砂）类别素土回填层次、厚度第 1~10 层 1600 mm 辗压机械打夯机设计压实系数0.96密度试验方法环刀取样控制干密度 1.7g/cm3见证单位：河北电力建设监理有限责任见证人：见证日期：年月日保定输变电工程监理部取样人：送样人：委托日期：年月日收样人：接收日期：年月日（注：可编辑下载，若有不当之处，请指正，谢谢!）。
见证送检委托单样本
（砂）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
（灌砂筒）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
（环刀）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
（机制砂/石屑）注：1、此表一式二份，施工单位和检测单位各执一份；2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改。
（碎石/砂砾）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
（级配碎石试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托级配碎石试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）。
（连续级配试配）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托连续级配试配前必须先分别委托各原材常规试验；5、样品名称只可填写公称粒径：5-10mm（0.5cm）、10-20mm（1-2cm）、16-31.5mm（1-3cm）、20-40mm（2-4cm）；6、“样品名称”一栏填写要求试配后的规格。
（级配碎石）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、委托单位需提供配好的混合料。
（水泥）2、“√”为必填项目；3、表格除签字可手写，其余一律机打，不允许涂改；4、P.O42.5、P.O52.5务必提供合格证复印件；5、“代表批量”：袋装200t，散装500t。
回填土检验委托单
委托编号：JSYZ-TJ-023委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.7m～-2.4m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年06月26日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年06月26日送样人：收样人：接收日期：2013年06月26日委托编号：JSYZ-TJ-024委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.4m～-2.1m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年06月29日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年06月29日送样人：收样人：接收日期：2013年06月29日委托编号：JSYZ-TJ-025委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-2.1m～-1.8m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月02日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月02日送样人：收样人：接收日期：2013年07月02日委托编号：JSYZ-TJ-026委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.8m～-1.5m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月05日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月05日送样人：收样人：接收日期：2013年07月05日委托编号：JSYZ-TJ-027委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.5m～-1.2m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月08日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月08日送样人：收样人：接收日期：2013年07月08日委托编号：JSYZ-TJ-028委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-1.2m～-0.9m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月11日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月11日送样人：收样人：接收日期：2013年07月11日委托编号：JSYZ-TJ-029委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.9m～-0.6m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月14日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月14日送样人：收样人：接收日期：2013年07月14日委托编号：JSYZ-TJ-030委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.6m～-0.3m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月17日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月17日送样人：收样人：接收日期：2013年07月17日委托编号：JSYZ-TJ-031委托单位中龙建电力建设股份有限公司见证单位达华工程管理（集团）有限公司第八分公司工程名称内蒙古世纪恒润化工有限公司2*150MW自备电厂工程单位工程名称烟囱工程部位环壁外侧土方回填回填面积703㎡土壤（砂）类别砂砾石回填标高-0.3m～0.0m 辗压机械电动打夯机设计压实系数≥0.95密度试验方法环刀法最大干密度g/cm3击实报告编号控制干密度g/cm3试样数量个样品状态正常（√）异常（）样品编号检测周期委托参数主要检验参数其它检验参数干密度湿密度含水率压实系数颗粒分析液、塑限灰含量依据标准GB/T50123-1999备注见证人：见证人证书编号：见证日期：2013年07月20日取样人：取样人证书编号：送样日期：2013年07月20日送样人：收样人：接收日期：2013年07月20日。
回填土检测委托单
回填土检测委托单委托单位：委托单位名称：联系人：联系电话：地址：被委托单位：被委托单位名称：联系人：联系电话：地址：委托项目：回填土检测一、委托背景在土地开发、建设或工程施工过程中，回填土的质量是确保工程质量和土地可持续利用的重要环节之一。
为了保证回填土的质量达到预期要求，委托方特向被委托方发出本检测委托单，以便对回填土进行必要的检测工作。
二、委托内容1. 样品采集被委托方将根据工程需求，在指定位置进行回填土的样品采集。
样品采集过程中，应注意避免与外界污染源接触，并确保采集的样品代表性和可靠性。
2. 检测项目被委托方将按照相关标准和规范，对回填土样品进行以下检测项目：(1) 颗粒分析：包括粒径分布、含砂量、含黏土量等。
(2) 密度和含水率：测定回填土的干密度、湿密度和含水率。
(3) 成分分析：对回填土中的有机质含量、无机盐含量等进行测定。
(4) 强度指标：测定回填土的抗压强度、抗剪强度等力学性能参数。
(5) 污染物检测：对回填土中的重金属、有机物等污染物进行检测。
3. 检测报告被委托方将对回填土样品的检测结果进行分析和评价，并出具详细的检测报告。
报告内容应包括样品信息、检测结果、评价意见等，并提供有关标准和规范的参考。
三、委托要求1. 信息提供委托方应向被委托方提供相关工程或施工的背景资料，以便被委托方更准确地进行样品采集和检测工作。
2. 合作配合委托方和被委托方应保持密切的沟通，确保委托工作的顺利进行。
委托方应根据被委托方的要求提供必要的配合和支持。
3. 技术保密委托方和被委托方应对委托工作的相关信息和数据予以保密，未经双方同意不得向第三方泄露。
4. 费用支付委托方应按照双方协商的约定支付相应的检测费用。
费用支付方式和支付期限应在双方协商一致的基础上确定。
四、工作时间与交付周期1. 工作时间委托方和被委托方应根据实际工程进度，协商确定样品采集和检测工作的具体时间。
2. 交付周期被委托方将尽可能缩短回填土的检测周期，并确保在约定的时间内向委托方提交检测报告。
002回填土见证取样委托单
委托编号： THEJ001.03-2012委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426 ㎡土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第一层 (-1.50～ -1.30m)0.2m 高辗压机械机械夯实设计压实系数≥ 0.96密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm 3击实报告编号WTS002.03-2012控制干密度 1.80g/cm 3试样数量 5 个样品状态正常（√）异常（）干密度湿密度含水率委托参数√√√依据标准设计要求取样标高及平面布置图：-1.30m备注见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：取样人：送样人：送样日期：收样人：接收日期：年月日年月日年月日委托编号： THEJ003.03-2012委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）426 ㎡土壤（砂）类别粉质粘土回填标高第二层（ -1.30～ -1.10m ）0.2m 高辗压机械机械夯实设计压实系数≥ 0.96密度试验方法环刀法最大干密度 1.88g/cm 3击实报告编号WTS002.03-2012控制干密度 1.80g/cm 3试样数量 5 个样品状态正常（√）异常（）干密度湿密度含水率委托参数√√√依据标准设计要求取样标高及平面布置图：-1.10m备注见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：取样人：送样人：送样日期：收样人：接收日期：年月日年月日年月日委托编号： THEJ002.03-2012委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766 ㎡土壤（砂）类别三七灰土回填标高第一层（ -1.50～ -1.30m ）0.2m 高辗压机械机械夯实设计压实系数≥ 0.97密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm 3击实报告编号WTS006.03-2012控制干密度 1.67g/cm 3试样数量8 个样品状态正常（√）异常（）干密度湿密度含水率委托参数√√√依据标准设计要求取样标高及平面布置图：-1.30m备注见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：取样人：送样人：送样日期：收样人：接收日期：年月日年月日年月日委托编号： THEJ004.03-2012委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称集控楼地下结构回填部位集控楼地下结构回填面积（长度）766 ㎡土壤（砂）类别三七灰土回填标高第二层（ -1.30～ -1.10m ）0.2 高辗压机械机械夯实设计压实系数≥ 0.97密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm 3击实报告编号WTS006.03-2012控制干密度 1.67g/cm 3试样数量8 个样品状态正常（√）异常（）干密度湿密度含水率委托参数√√√依据标准设计要求取样标高及平面布置图：-1.10m备注见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：取样人：送样人：送样日期：收样人：接收日期：年月日年月日年月日委托编号： THEJ005.03-2012委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称卸煤沟取土部位卸煤沟取土深度-1.9 ~ -5.8m土壤（砂）类别粉质粘土回填标高一辗压机械一设计压实系数一密度试验方法一最大干密度一击实报告编号一控制干密度一试样数量一样品状态正常（√）异常（）干密度湿密度含水率委托参数一一依据标准GB/T50123-1999备注见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：取样人：送样人：送样日期：收样人：接收日期：√年月日年月日年月日委托编号： THEJ006.03-2012委托单位河南省第二建设集团有限公司工程名称焦作万方焦作东区热电机组工程单位工程名称灰库回填部位会哭褥垫层回填面积（长度）974 ㎡土壤（砂）类别级配碎石回填标高-2.9~2.6m 辗压机械机械夯实设计压实系数≥ 0.97密度试验方法环刀法最大干密度 1.72g/cm 3击实报告编号WTS006.03-2012控制干密度 1.67g/cm 3试样数量10 个样品状态正常（√）异常（）干密度湿密度含水率委托参数√√√依据标准设计要求取样标高及平面布置图：-2.6m备注见证单位：河南立新监理咨询有限公司见证人：见证日期：取样人：送样人：送样日期：收样人：接收日期：年月日年月日年月日。
回填土见证取样托单
回填土见证取样托单
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
回填土见证取样委托单
委托编号：Ⅳ-T-HHT-102
委托单位内蒙古全新建筑工程有限责任公司
工程名称中广核甘肃民勤红沙岗第一风电场400MW风电项目风机基础工程单位工程名称102#风力发电机组安装工程
回填部位风机基础及箱变基础周围
（标高-3m～±0.00）
回填面积共450 m2
土壤（砂）类别砂砾土回填层次、厚度
共10 层每层300㎜
辗压机械压路机设计压实系数0.94 密度试验方法 1.98 控制干密度 1.86g/cm3击实报告编号GYJ2014-YJS-02 最大干密度 1.98g/cm3
试样数量10 个样品状态正常（）异常（）
委托参数
委托参数
干密度湿密度含水率依据标准
备注取样标高及平面布置图：
直径23.533m，每层取1个点。
见证单位：宁夏兴电工程监理有限责任公司见证人：见证日期：年月日取样人：送样人：送样日期：年月日收样人：接收日期：年月日。
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日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（回填土）
委托编号
检测编号
委托单位
黑龙江垦区龙垦建设工程总公司
委托日期
年月日
工程名称
3万吨粮食仓储设施建设项目1#仓
取样时间
年月日
取样地点
土场
样品名称
土
试验项目
击实
检验方法
重型击实
设计要求的压实系数（或承载力）
93%
取样地部位及标高如下：
部位：填方路基
标高：设计路床下0-80cm
备注：
委托日期
年月日
工程名称
3万吨粮食仓储设施建设项目2#仓
取样时间
年月日
取样地点
土场
样品名称
土
试验项目
击实
检验方法
重型击实
设计要求的压实系数（或承载力）
93%
取样地部位及标高如下：
部位：填方路基
标高：设计路床下0-80cm
备注：
监理单位：黑龙江中维建设工程监理有限公司
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章}：
监理单位：黑龙江中维建设工程监理有限公司
监理单位（章）：
见证员（签字/盖章}：
见证员编号：
日期：
委托单位（章）：
取样员（签字/盖章）
取样员编号：
日期：
检测单位（章）：
接样员（签字）
日期：
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（回填土）
委托编号
检测编号
委托单位
黑龙江垦区龙垦建设工程总公司