显微外科教学课件

打结
缝合针数
松紧度适宜
神经乳头不外露为原则
显微血管、神经吻合视频
第四节
显微外科技术的临床应用
１、吻合小血管
２、神经系统： 周围神经、中枢神经（脑、脊髓） ３、吻合淋巴管 ４、吻合小管道： 输卵管、输精管、鼻泪管、输尿管 ５、吻合血管的小器官移植： 睾丸、卵巢、异体移植（甲状腺等）
显微外科已广泛应用于手术学科的各个专业 骨科 手外科 整形外科 神经外科 口腔科 血管外科 妇科 泌尿外科 耳鼻喉科眼科 眼科 心胸外科
吻合血管的空肠移植重建食道
阴茎完全离断再植
口腔科：组织瓣修复口腔颌面组织、面瘫
腓骨皮瓣
股前外侧皮瓣
前臂皮瓣
骨科、手外科、整形外科 （1）断肢（指）再植 （2）足趾移植再造拇指、手指 （3）皮瓣、肌皮瓣移植术 （4）功能性肌肉移植术 （5）骨移植 （6）吻合血管的关节移植 （7）周围神经损伤修复、神经移植
1963.1
1962.5
1966年 指
杨东岳（中国），第二足趾移植再造拇
（首例足趾移植再造手指）
1968年
Cobbett，首次报道足趾移植再造手指 （踇趾再造拇指）
起步期 游离皮瓣 发展期 拓展期
中国学者对显微外科的贡献
陈中伟 杨东岳 杨果凡 宋业光 徐达传 顾玉东 首次报道断肢再植成功临床病例 首例第二足趾移植再造拇指 前臂皮瓣移植（中国皮瓣） 股前外侧皮瓣（万能皮瓣）
是利用光学放大设备（手术显微镜和手术放大 镜）， 使用精细的手术器械和材料，进行精细手 术的学科。
独立学科三个基本要素： （1）特定的研究对象（领域） （2）特有的理论体系（知识体系） （3）方法论（学科知识的生产方式）
显微外科的内涵 （1）显微外科技术： 利用光学放大设备（手术 显微镜和手术放大镜）和精细的手术器材，进行 外科手术的技术。
术后2年随访，屈肘及 屈腕、屈指功能恢复情 况
第五节
一般处理 室温保持25℃ 禁烟 卧床 保暖 镇静、止痛
显微外科术后处理
第五节
正常 红润 温暖
丰满 正常
显微外科术后处理
静脉危象 青紫 （凉）
肿胀 回流加快
血管损伤的检查
颜色
动脉危象 苍白 （凉）
瘪陷 缓慢或
温度
指腹丰满度 毛细血管 充盈试验
针刺放血
（6）术毕，松血管夹 吻合口漏血不多：纱布轻压 吻合口喷射状出血：补针
（二）显微神经缝合
神经吻合的基本要求 （1）术野的良好显露及止血 （2）于正常的神经部位缝合：膨出的神经乳 头 （3）尽量准确对合神经束 （4）无张力缝合神经 （5）选择适宜的神经缝合方法 （6）修复后神经有良好的血供
（二）显微神经缝合
常用方法 （1）神经外膜缝合（suture of epineurium） （2）神经束膜缝合（suture of perineurium） （3）神经外膜束膜联合缝合
神经外膜缝合 对位参照 营养血管行径 神经系膜位置 神经断面的神经束分布、形态
断肢再植
断掌再植
断指再植
断指再植
（2）足趾移植再造拇指
Great toe-to-thumb transfer
Great toe-to-thumb transfer
Second toe-to-thumb transfer
Ⅵ°defect of thumb
36 months later
（四）显微外科技术的临床应用
眼 科
神经外科：颅内-颅外动脉搭桥、颅内肿瘤、脑血管 畸形 心胸外科：冠脉搭桥
妇 产 科：输卵管不通、卵巢修复、卵巢移植
血管外科：股动脉、肱动脉修复
普外科：乳房再造、幼儿肝移植 耳鼻喉科：耳聋、电子耳蜗植入、吻合血管空肠 移植再造食管 泌尿外科：阴茎离断再植、睾丸移植
膈神经、健侧C7神经转位治疗臂丛根性撕脱伤
显微外科手术应用原则
（1）先简后繁
（2）先带蒂（转位或移位）、后吻合血管（移植） （3）次要部位组织（供区）修复重要部位组织（受区）
（4）兼顾受区、供区的功能和外形
第二节 显微外科设备和器材
（一）手术显微镜和手术放大镜 手术显微镜： 眼科、耳鼻喉科、脑外科 手术显微镜不同 手外科、整形外科、骨科 手术放大镜： 术野小，头部需固定姿势， 常用于一般粗大血管、神经 一般不十分精细的显微手术操作
（二）手术显微器械
（三）显微缝合针线
第三节
显微外科基本手术技术
（一）显微血管吻合（microvascular anastomosis） 显微外科最基本、最核心的技术 基本吻合方法 端端吻合（end-to-end anastomosis） 端侧吻合（end-to-side anastomosis） 其他吻合方法 机械吻合
可能 相对简单
显微外科发展史
（1）孕育期（20世纪60年代以前）
（2）创始期（20世纪60年代）
（3）起步期（20世纪70年代） （4）发展期（20世纪80年代） （5）拓展期（20世纪90年代及以后）
孕育期（20世纪60年代以前） 1902年 大血管吻合成功
1921年 Nylen（瑞典）
首次使用手术显微镜行内耳手术 （扩大视野，镜下操作）
1950年 Perritt（美国）
显微镜下缝合角膜（镜下缝合）
创始期（20世纪60年代）
1960年 Jacobson，镜下缝合小血管（1.6-3.2mm） 实验取得成功，开创了小血管吻合的新纪元
陈中伟（中国），前臂断肢再植成功 1963年9月 在20届国际外科学会议上报道 1963年10月 公开发表论文（首次报道断肢再植 成功），断肢再植之父。 Malt（美国），上臂断肢再植成功 1964年，公开发表论文。
（2）显微外科学：研究显微外科技术及其应用的 独立学科，它以创伤再植、功能重建、修复再造 等为主要研究领域
优点（advantages）
显微镜下可以非常清楚的看到以往肉眼看不见或 看不清楚的细小血管、神经及其他组织结构 手术的的精准度 手术的质量 手术安全性 正常组织的损伤
过去不可能处理的情况 原来非常复杂的手术
10~14针 8 ~10针 6~8针 4~6针

（2）边距与针距： 动脉 边距＝2 × 血管壁厚度 针距＝2 × 边距
（3）进针与出针：尽量与血管壁垂直 （4）打结：将缝线轻轻上提，使管壁轻度外翻， 打3个结 （5）缝合顺序：两定点 先下（6点）后上（12点） 先上（12点）后下（6点）

吻合血管、神经的股薄肌移植重建 全臂丛根性撕脱伤的患肢功能
屈肘、伸指、屈指功能重建（Doi手术）： 一期：带神经血管的股薄肌移植，副神 经作为供神经重建屈肘和伸指、伸拇；
二期（2个月后）：带神经血管的股薄肌 移植，肋间神经为供神经重建屈指、屈拇功 能。
男，20岁，左侧全臂丛根性撕脱伤，伤后15个 月
端端吻合 端侧吻合
Coupler显微血管吻合器
显微血管吻合的基本要求 （1）良好的血管显露 （2）无创技术：稳、准、轻、巧 （3）血管清创、冲洗扩张 （4）口径相近、张力适宜 （5）吻合口血管外膜修剪 （6）吻合血管前近端应有喷射状出血
显微血管吻合的方法 （1）针数：≥3mm血管 2~3mm血管 1~2mm血管 ＜1mm血管
Oberlin手术
男，33岁，颈5、6节 前伴节后损伤，伤后4 个月手术
肱二头肌支
尺神经
术后3个月随访
术后两年随访
Obline手术 屈肘功能恢复情况
女，34岁，C5-T1全臂丛根性撕脱伤
伤后1个月行： 膈N 神经移植 肌皮N 副N 肩胛上N
伤后3个月行： 患侧尺N 健侧C7 伤后9个月行： 转位尺N 患侧正中N
出血活跃
无出血
暗黑色血
第五节
显微外科术后处理
术后“三抗治疗” （1）抗痉挛：保暖、禁烟、补充血容 量、解痉药物（罂粟碱）、手术探查 （2）抗感染：抗生素
（3）抗血栓：低分子右旋糖苷、低分 子肝素（速避凝）
显微外科
第一节
概念
显微外科（Microsurgery）：
概述
是利用光学放大，即在手术显微镜和手术放大镜下 使用显微器材，对细小组织进行精细手术的学科 是指在光学放大设备（手术显微镜和手术放大镜)下， 应用精细的手术器械和念
显微外科（Microsurgery）：
踇甲瓣移植重建拇指
（3）皮瓣、肌皮瓣移植术
股前外侧皮瓣移植术
股前外侧皮瓣
股前外侧皮瓣
术后1个月
股前外侧穿支皮瓣
术后2周
肩胛-背阔肌嵌合皮瓣
左腿脐旁皮瓣+右腿背阔肌皮瓣（1）
左腿脐旁皮瓣+右腿背阔肌皮瓣（2）
术后5个月
桥式交叉吻合血管背阔肌移植
（4）功 能 性 肌 肉 移 植 术 （functioning muscle transplantation）
术前左上肢功能情况
第一期手术 右股薄肌移植（副神经→股薄肌肌支） 重建屈肘、伸腕、伸指 膈神经→肩胛上神经 重建肩外展
第二期手术 左股薄肌移植（肋间神经→股薄肌肌支） 重建屈肘、屈指
术后25个月功能
（5）骨移植
吻合血管的腓骨皮瓣移植
腓骨皮瓣
（7）周围神经损伤修复、神 经移植 臂丛神经根性撕脱伤的治疗