优选2016上消化道出血临床指南

呕血与黑粪 • 是上消化道出血的特征性表现 • 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、 量及速度 • 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴 血凝块 • 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别
咯血与呕血的鉴别
咯血
呕血
病因
肺结核 支气管扩张
消化性溃疡、肝硬化、
肺癌 肺脓肿 心脏病等 胆道出血
重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征 或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或 瘤状。
串珠样食管静脉扩张
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜皱襞 (黑色部分↑)明显增宽、 迂曲，呈串珠状充盈缺 损，管壁呈锯齿状
食管静脉曲张 （典型期）
食管中下段粘膜明显增 宽、迂曲，呈蚯蚓状充 盈缺损，管壁呈锯齿状
上消化道疾病
食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤 （Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）
胃十二指肠疾病： • 消化性溃疡 • Zollinger-Ellison综合征 • 急性胃黏膜损害 • 胃癌 • 胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉
破裂又称Dieulafoy病等) • 其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)
• Treitz韧带 十二指肠空肠区的上后壁有一束由肌纤维和结 缔组织构成的十二指肠悬肌，固定于右膈脚上，十二指肠 悬肌和包绕于其下端表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬 韧带，又叫Treitz韧带。手术中，Treitz韧带可以认为是空
பைடு நூலகம்
病因
• 上消化道疾病 • 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压 性胃病 • 上消化道邻近器官或组织疾病 • 全身性疾病
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂 或门脉高压性胃病
• 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶 猛，出血量大，色鲜红反复发作；
• 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病 史；
• 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛 痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；
• 出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏 迷等；
2016上消化道出血 临床指南
01
目 02
录 03
CONTENTS 04
定义 病因 临床症状 诊断及治疗
定义
• 上消化道出血 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠或胰胆等病变引起的出血
• 大量出血 短期内失血量>1000ml或失去循环血容量的 20%
表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围 循环衰竭。
胃窦溃疡并活动性出血
十二指肠球部溃疡并出血
胃溃疡并血痂附着
食管炎
食管溃疡
胃肠间质瘤
上消化道邻近器官或组织的疾病
•胆道出血 •胰腺疾病累及十二指肠 •动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 •纵隔肿瘤或脓肿破入食管
胆道出血
全身性疾病
•血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 •血液病：血友病、ITP、白血病 •尿毒症 •结缔组织病 •急性感染：流行性出血热，钩体病等 •应激相关胃黏膜损伤
• 发病概率 消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常 见的病因
• 年龄因素 青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出
血 青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃
底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等； 老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、
NSAID等
临床表现
• 呕血、黑便 • 失血性周围循环衰竭 • 氮质血症 • 发热 • 血象
失血量估计
休克指数与失血量评估
心率（次/分）/ 收缩压(mmHg)
70 / 140 (18.6)
休克指数 失血量（%）
0.5
0
100 / 100 (13.3)
1.0
30
120 / 80 (10.64)
1.5
140 / 70 (9.3)
2.0
30~50 50~70
出血是否停止的判断
• 反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红 色血便；
• 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； • 红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续
下降； • 网织红计数持续升高； • 在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；
提示有继续出血或出血尚未停止
氮质血症
• 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症
• 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收， 致血中氮质升高；
• 预后差，死亡率高；
• 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉 高压性胃病等引起。
食管胃静脉曲张分级（型）
按食管静脉曲张的形态及出血的危险程度分轻、中、重3 级：
轻度（G1）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红 色征；
中度（G2）：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红 色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征；
• 肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾 小球滤过率下降，氮质储留；
消化性溃疡
• 居消化道出血首位，年轻人好发。 • 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。 • 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，
部分患者出血后疼痛缓解。 • 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳
性，量大可呕血。 • 内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活
检可鉴别良恶性。
出血前症状 喉部痒感 胸闷 咳嗽 上腹部不适、恶心、
呕吐等
出血方式 咯出
呕出，可为喷射状
血色
鲜红
棕黑、暗红、偶鲜红
血中混有物 痰 泡沫
食物残渣、胃液
反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有 有柏油样便，呕吐
停止后仍持续数日
出血后痰性状 常有血痰数日
无痰
失血性外周循环衰竭
• 是上消化道大出血很重要的临床表现 • 程度随出血量多少而异 • 表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量不足，血 管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静 脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟 钝、意识模糊 • 老年人死亡率高
食管静脉曲张 （重度）
食管上中下段粘膜明显 增宽、迂曲，呈串珠状、 蚯蚓状充盈缺损，管壁 呈锯齿状
胃底静脉曲张
食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断
类别 粘膜 壁柔软度 壁腔 分界 范围 钡剂通过
食管癌 中断破坏 硬、蠕动消失 狭窄、狭窄上扩张 与正常分界截然 较短 障碍
食管静脉曲张 增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状 壁软、伸缩自如 扩张 无截然分界 较长 顺畅、严重时轻度减慢