外科案例分析

外科病例分析

病例一

男性，53岁，左腰部隐痛近一月，步行来院就诊。查体，左肾区叩击痛，尿液检查镜下血尿，B超检查左肾区内有一结石，大小为1.8×2.0cm，IVU双肾功能正常，双侧输尿管通畅。拟行ESWL治疗。

问题

1.该病人目前的护理问题有哪些？

①急性疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关

②知识缺乏缺乏预防尿石症的知识

③潜在并发症感染、“石街”形成

2.体外冲击波碎石术前如何做肠道准备？

体外冲击波碎石术前肠道准备：术前3日忌进食产气食物；术前1日口服缓泻药，术日晨禁食

3.为预防尿石症饮食上如何给予健康指导

(1)嘱病人大量饮水。

(2)饮食指导：①含钙结石：适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物

②草酸盐结石：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物

③尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪

病例二

男，55岁，间断咳嗽，偶有痰中带血2个月，加重2周住院。病人约于2个月前开始出现咳嗽，为干咳，无痰，偶尔痰中含有血丝，未服用任何药物，也未太注意，近2周症状加重。无胸痛、发烧等表现。吸烟已30多年。胸部X线示右肺门旁3cm×3cm块状阴影，支气管镜检确诊为右侧中心型肺癌。病人情绪低落。问题：

1.该病人宜采用何种手术方式？

宜用肺切除术，施行肺叶或一侧全肺切除加淋巴结切除术。

2.请结合病人情况提出现存的二个主要护理诊断

（1）气体交换障碍：与肺组织病变，肺换气功能降低等有关

（2）焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病的预后等有关

3.术前为改善肺泡通气功能、预防术后感染应做哪几方面的护理？

（1）戒烟：指导并劝告病人停止吸烟

（2）维持呼吸道通畅：若分泌物较多，行体位引流；痰液粘稠不易咳出，行超声雾化；必要时经支气管镜吸出，观察痰液量、色、粘稠度及气味，可遵医嘱给药。

（3）指导训练：指导病人练习腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，练习使用深呼吸训练器，介绍胸腔引流设备。

4.病人手术后一周内如何观察生命体征？

①手术后2~3小时内，每15分钟测量生命体征一次，脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量一次；次日2~4小时测量一次；生命体征平稳者改为每日测量

3次，连续观察1周

②定时观察呼吸并呼唤病人，注意观察有无呼吸窘迫，若有异常立即通知医生

③肺癌术后24~36小时，病人血压常会有波动，需严密观察肢端温度，甲床，口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况等。

5.术后为减轻咳嗽引起疼痛，如何固定伤口？

①护士站在病人术侧，一手放在术侧肩膀上并向下压，另一手置于伤口下协助支托胸部

②护士站在病人健侧，双手紧托伤口部位以固定胸部伤口

病例三

吴先生，25岁，体重75公斤，高处跌落右股部疼痛1小时来院就诊。X光片显示右股骨下1/3骨折。行胫骨结节牵引治疗。

问题

1病人牵引重量应为多少？

75×1/7=10.71kg 75×1/10=7.5kg

总量应为7.5至10.71kg之间

2.如何保持有效牵引？

（1）牵引锤要悬空，不依傍床缘

（2）不随意放松牵引绳，不随意增减重量

（3）胶布绷带固定完整、无松散脱落。

（4）颅骨牵引抬高床头，下肢牵引抬高床尾15-30cm，肢体不与床相抵

（5）牵引方向与肢体长轴成直线

3.下肢牵引最常见的并发症是什么？原因是什么？

（1）血管和神经损伤：多由骨牵引穿针时判断不准确导致

（2）牵引针、弓的脱落：多系牵引钉打入太浅，螺母未拧紧或术后未定期拧紧引起。

（3）牵引针眼感染：未严格执行无菌操作技术，未及时清除针眼处积血及分泌物等导致

（4）关节僵硬与患肢缺乏功能锻炼有关，足下垂与腓总神经受压有关。

（5）其他：由于长期卧床，出现坠积性肺炎、便秘、下肢深静脉血栓等并发症。病例四

女性，30岁，突然发生右下腹阵发性绞痛4h后来院就诊。病人于4h前乘车时突然发生右下腹绞痛，向会阴部放射，痛时伴恶心呕吐，吐少许胃内容物。病人以前也有类似情况发生，到诊所注射药物后缓解。经尿常规检查示镜下血尿，KUB 平片示右肾盂内有多个直径0.3～0.5cm大小的结石。

问题：

1.患者得了什么病？

肾结石

2.非手术治疗有哪几种方法？

3种方法，即饮食疗法、药物治疗、体外冲击波碎石（ESWL）。

3.行体外冲击波碎石术后病人为什么会发热？处理？

感染性结石病人，由于结石内细菌播散而引起尿路感染，往往引起发热。遵医嘱应用抗生素，高热者采用冰袋降温。

4.体外冲击波碎石术后如何观察病人排石情况？

用纱布或过滤网过滤尿液，收集结石碎渣。碎石后复查腹部平片，观察结石排出情况。

5.对含钙结石病人，如何进行饮食指导？

含钙结石者应合理摄入钙量，适当减少牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果等含钙量高的食物；草酸盐结石者：限制浓茶、菠菜、番茄、芦笋、花生等食物。尿酸结石：不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏、豆制品、啤酒；避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。

病例五

男性，41岁。车祸致头部外伤5h伴头痛、呕吐。嗜睡状，检查欠合作，呼唤睁眼，回答部分错误，定位动作勉强完成。左颞顶头皮可触及5cm×6cm大小血肿，头皮无裂伤。双侧鼻腔、外耳道无流血或血性液。深浅反射减弱，病理反射未引出。CT示左额颞部头皮血肿，大小5cm×7cm；左颞部硬膜外血肿，大小约4cm ×3cm×2cm；右侧额颞叶脑挫裂伤，有额颞部硬脑膜下血肿，大小2.5cm×1.5cm ×2cm；右侧脑室受压推移、变扁，中线结构稍向左偏。左侧少量蛛网膜下隙出血。请结合病例回答:

问题：

1.该病人可能的诊断是什么？

脑挫裂伤

2.脑挫裂伤最突出的症状之一是什么？

意识障碍

3.有哪些潜在的并发症？

颅内压增高、脑疝、蛛网膜下腔出血、癫痫发作、消化道出血。

4.观察生命体征的步骤？

先测呼吸，再测脉搏，后测血压。

5.观察瞳孔变化的临床意义？

伤后一侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去皮质强直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多变、对光反应消失，伴眼球分离或异位，常是中脑损伤的表现；眼球不能外展且有复视者，多为展神经受损；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。

病例六

男性，63岁。入院前20h无明显诱因出现头部不适，突发昏厥，神志不清，大小便失禁，并呕吐2次，均为胃内容物，同时出现全身抽搐2次。体检肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性。头颅CT示全脑的蛛网膜下隙均为高密度影。初步拟诊断为脑动脉瘤、蛛网膜下腔出血。

问题：

1.蛛网膜下腔出血严重者会出现什么情况？

严重者可因急性颅内压增高而引发枕骨大孔疝，导致呼吸骤停。

2.如何保持适宜的颅内压？

①预防颅内压骤降：颅内压骤降会加大颅内血管壁内外压力差，诱发动脉瘤破裂，应维持颅内压在100mmH2O,左右；应用脱水机时，控制输注速度，不能加压输