普通叉车自检报告

场（厂）内专用机动车辆自行检查报告

(适用：普通叉车)

使用单位名称

使用单位地址

管理部门

安全管理人员联系电话

维保单位名称

维保电话

设备类别机动工业车辆

设备品种（名称）□平衡重式叉车□前移式叉车□侧面式叉车

□插腿式叉车□托盘堆垛车□三向堆垛车

车辆牌号

设备代码

填写说明

1、本报告适用于普通叉车的自行检查。由自行检查人员按照《场（厂）内专用机动车辆检验细则》(普通叉车)的要求，在现场检测检查过程中正确、真实填写报告各个项目的检测情况及检查结果。

2、本报告应打印或用签字笔、钢笔填写，字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。

3、当报告中出现错误时，每一错误应当杠改，不可擦涂掉或者使字迹模糊或者消失，应当把正确内容填写在其旁边。对报告的所有改动应当有改动人的签名（或盖章）和日期。

4

填写，或通过杠改方式在旁进行修正。未选取时，可留空。

5、检查信息、设备参数应严格依据相关资料、技术文件和设备实物完整、详细选取、填写。

6、检查条件确认：

判定检查现场是否具备检查条件。根据具体情况划√选取。

7、“备注”栏的填写：

记载自行检查人员认为需要在报告中反映的其他事项。

8、“检查结果”栏的填写：

a、有具体数据要求的定量项目，报告实际测量数据；

b、无测试数据要求的项目，用“符合”表示符合检查内容要求；用“不符合”表示不符合检查内容要求；用符号“/”表示无此项。有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况。

c、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等。

9、“结论”栏的填写：

用符号“合格”表示“合格”；用符号“不合格”表示“不合格”；用符号“／”表示“无此项”。

10、报告必须有自行检查人员的签字。“检查日期”填写此次检查工作完成日期。“下次检查日期”按有关安全技术规范要求确定。其余日期填写确认日期。

11、本报告的填写同时还应符合本单位其他有关填写规定。

场（厂）内专用机动车辆自行检查报告