多发伤的诊断与治疗

漏诊的主要原因
多发伤并颅脑损伤时，由于颅脑损伤外在症状较明显， 且临床医师多较重视，以及CT的普及，故漏诊颅脑损伤的 情况较少。反而是在患者有严重颅脑损伤且昏迷时，病情 急，重，无法配合采集病史及体检，此时极易漏诊其他部 位的损伤，如腹膜后脏器，如胰腺，或腹膜后血肿，还有 空腔脏器的挫伤早期。
漏诊的主要原因
（1）未能按多发伤抢救常规进行； （2）专科医师满足于本专科的诊治，而未进行进一步系统检查； （3）被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右，而忽视了隐蔽和深在的甚至更
严重的创伤； （4）未能正确运用辅助检查 （5）某些症状和体征早期表现不明显而未被重视； （6）特殊情况下：外伤昏迷，醉酒状态
3、 血压下降、心率加快常提示有严重的出血；当患者有 血压上升、心率减慢的趋势时多显示有颅内压增高存在。 如两者损伤并重时，却为它们综合性表现，甚至短期内可 恶明显改变。
4、 严重休克也能引起一定程度的意识障碍，合并有颅脑 损伤时，伤员常缺乏正确主诉，GCS分值≤8，是严重颅脑 损害的标志。
小结
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气道开放：通过上 述处理仍不能有效 改善通气时，应行 环甲膜穿刺或行气 管切开等。
紧急生命支持
解除呼吸功能障碍 尽早给氧支持呼吸 机械辅助或人工呼吸
紧急生命支持——维持呼吸
封闭胸部开放性创口
解除呼吸 功能障碍
严重张力性气胸时，穿刺排气减压
固定软化胸壁
胸腔闭气引流：严重的胸部创伤，应 及时行胸腔闭式引流。
现代伤以高能量损伤为主。如车祸， 高楼坠落，火器，爆炸等，这些损伤能量高， 威力大，常导致多个组织，部位严重的损伤。
低能量伤
传统伤多为低能量损伤，如摔倒， 切割，刺伤，棒击等。由于这些 伤能量不大，通常是造成单部位损伤。
创伤的严重程度
创伤的严重程度主要与受伤因素和受伤机制有关。高能量创伤常常导 致多发伤，损伤严重程度重，低能量创伤常以单发伤为主，损伤程度轻。
心包穿刺抽血：明确心包 填塞后立即行心包穿刺
稳定循环
扩容补液
控制出血
迅速建立有效静脉输液通道，通道部位 最好是上肢静脉或颈外静脉，尤其是腹部 以下的创伤应避免用下肢静脉部位。 输液种类和比例：输液种类应晶体液与 胶体液互补兼顾；宜先胶体液后晶体液。
外出血：多采用局部填塞压迫或加压包扎， 止血带法往往用于四肢大血管破裂，能有效 地制止出血。 内出血：多数需要确定手术止血，院前措施 主要是输液，扩容等，同时避免过多检查或 转运，尽可能缩短伤后至手术止血时间。
胸部损伤时，血、气胸及肋骨骨折较易发现，但易漏诊胸腹联合伤及心 脏的损伤，如心肌挫伤或者心包积血等。脊柱，脊髓的损伤在患者昏迷状 态下，极易漏诊。
四肢骨关节伤并不危及生命，常被漏诊。多发伤并颅脑损伤时，如漏诊 胸，腹，腹膜后三腔内出血，往往失去抢救机会，应引起临床医师注意。
严重创伤救治思维模式的转变
血管破裂。 并发症多：常见的“死亡三角”为休克，低体温和凝血功
能障碍。 诊断困难,易漏诊。 救治困难，救治顺序存在矛盾 多发伤涉及机体多个部位的损伤，且开放伤与闭合伤，明
显外伤与隐蔽外伤并存，在同一解剖部位又可发生多脏器 伤，加之外伤史不明，时间急迫，临床医师的经验受限， 容易发生漏诊。
漏诊的主要原因
在创伤救治中，当病人发生高能量损伤，但临床病情并不严重时，医 护人员更需要予以重视，可能潜在的伤情未查出或者未表现出来。没有 经验的医生常常因此而发生医疗纠纷。
创伤的严重程度——高能量伤
现代创伤的特点
伤因多，致伤机理：堕落，摔跌，撞击，暴力，枪弹，爆 炸，切割等。
严重创伤发生率高，伤情重，死亡率高。 创伤现场死亡原因：颅脑损伤，颈椎移位损伤，心脏和大
畅通气道； 维持呼吸； 稳定循环； 包扎固定。
紧急生命评估
紧急生Βιβλιοθήκη Baidu评估（院前、急诊科）
创伤救治人员接诊伤员时应首先 迅速对伤员的生命状况进行评估
气通
判断气道是否通畅
呼吸
判断呼吸是否正常
循环
观测脉搏， 血压及外周循环
神经系统状况
迅速评估意识障碍 程度，判断有无 神经系统功能损害。
充分暴露
应在不影响体温过多的情 况下，充分显露身体各部，
包扎固定
凡疑有颈椎损伤，颈椎骨折或伴 有高位截瘫伤员，应采用颈部固定 器材或替代物限制其活动。
小结
对于多发伤患者，在简明扼要了解名师基础上，尽可能做到早期，全面， 明确的系统检查，但各项检查均应在不影响抢救生命的原则下进行。
1、应认识到创伤的多系统性，整体性，尤其是多发伤或 复合伤。
2、 深部或迟发型损伤，伤后初期表现可不明显，应进行 动态观察，或重新判断与评估。
5、 对意识尚清醒的颅脑伤患者，除注意瞳孔大小，对光 反射颈项以及GCS评分等检查外，尤其应注意肢体运动及 反射检查，常能及时发现隐蔽性的颅内血肿。
6、 伤员自诉或触诊颈椎疼痛，以及意识不清者有锁骨以 上区域损伤，均匀高度怀疑颈椎损伤，在未明显排除骨折 和脱位之前，应限制其活动或固定。
有助于抢救操作的实施 以及伤情的判断
紧急生命支持
紧急生命支持
畅通气道
维持呼吸
稳定循环
包扎固定
紧急生命支持
畅通气道
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迅速清除鼻、咽、 口腔内的血液或血 凝块，分泌物，呕 吐物、假牙以及其 它异物等，对有活 动性出血或分泌物 较多者应连续吸氧。
气道控制：解除舌 后坠所致的阻塞， 无呼吸道保护性反 射者，可置口咽或 鼻咽导管，必要时 可行气管插管。
黄冈市中医院
多发伤的 诊断与治疗
急诊科 冯咏南
明确几个概念
多发伤：一种致伤因素，多个组织系统损伤。 复合伤：二种致伤因素，单个或者多个组织系统的损伤。
单部位伤：任何因素，单个组织系统的损伤。 传统创伤：单部位伤。
现代创伤：多发伤、复合伤。
致伤因素与受伤机理
需要分析高能量损伤或低能量损伤。
高能量伤
传统的思维模式 现代的思维模式
先诊断，后治疗
优先紧急评估病人的生命是否处于需要 紧急处理的状况？如有：先进行紧急生 命支持，然后诊断再救治。这是从事创 伤救治工作或者急诊医生与其他科室医 生根本不同所在，这种思维模式尤其适
用于严重创伤病人。
二、 严重创伤救治思维模式的转变
紧急生命评估
紧急生命支持
气通； 呼吸； 循环； 神经系统状况； 充分暴露