精神分裂症

知识点：根据病史初步判断疾病特征 不同种类的精神障碍可能有某些相同的表现，同一种精神障碍也可能有
不同的表现，这种特点在精神分裂患者中表现尤为突出。但是，任何疾 病都有相对特异性的症状和体征，医生从最初的病史采集中就应注意发 现和甄别。 多数病史提供者将患者最外显得言语异常行为作为患者有病的证据，有 时不免忽略重要但不引人注目的细节；有的家属则过分强调自己对病因 的猜测，忽略患者的具体表现。医师在接诊时应以患者及其家属讲述的 主要外在表现为基础线索，进行全面而深入的问诊和分析，确定症状的 性质特征，弄清症状产生的前因后果，形成对疾病特征的初步判断。
病例摘要一
女，49岁，大学文化，已婚，公务员。因缓起孤僻、发呆、自语自笑、
行为异常半年，加重3个月，由丈夫等家属陪同入院。 半年来，患者无明显原因逐渐变得孤僻，很少出门，下班回家不做家 务，常独坐发呆又否认有心事。睡眠差。近3个月更为异常，长时间发 呆，有时突然冒出一句：“看你们究竟要怎样？”或者对丈夫说： “出门要小心！你最近有没有听到关于我的传言？”1个月前患者拒绝 上班，经常自言自语，有时大笑或对空骂人，近1周来，患者睡前将菜 刀放在枕头边说要“自卫”。近2天通宵不眠，情绪激动，频繁自语、 冷笑、对空谩骂、拒绝进食，说食物里有异味。经家人反复劝说才能 勉强来诊。病中无头痛、发热、抽搐史。 既往体健。半年前体检发现总胆固醇偏高，余无异常。行2，有姊妹3 人，幼年生长发育无异常。22岁大学毕业。病前性格好强、敏感、多 疑，人际关系尚好，工作能力强。27岁结婚，育有1子（在读大三）。 近半年来，月经紊乱，但未绝经。无烟、酒及违禁药品使用史。家族 史阴性。
问题2：目前考虑哪些假设诊断？为什么？ 高度怀疑患者存在“幻觉妄想状态”，此为“精神病性症状”，因此判
断患者属于“精神病性障碍”。在疾病分类学诊断中，器质性精神病、 精神活性物质所致精神障碍、精神分裂症及妄想性障碍、双相障碍、抑 郁障碍等均可能出现精神病性症状，因此均应列入最初的假设诊断。 思路1：本患者起病年龄较晚，从临床思路上应首先排除器质性精神障碍。 同时依据诊断之“马与斑马”原则（首先考虑多发病和常见病），精神 分裂症在重点考虑之列。由于目前资料不能确认当前“幻觉妄想状态” 是否有诊断特异性，因此还要考虑其他诊断的可能性。 思路2：假设诊断为鉴别诊断提供了一个基本的思路框架。鉴别诊断是一 个逐渐排除假设诊断的过程，无法排除的假设诊断才有可能是最重的诊 断。
病历摘要（二）
体格检查：T36.3℃.P80次/分.R20次/分.BP120/80mmHg。躯体及神经系统
检查：未见明显异常。 精神检查：患者由多人陪送步行入院，年貌相称，衣着欠整。意识清晰，定向 力完整。被动接触，目光警惕。经医生耐心解释和安慰，患者表示愿意和医师 交流。自诉半年前开始发现同事的眼神、动作在“议论”自己，不久就发展成 散步谣言说她卖弄风骚勾引领导，还用监视器跟踪她，电视、报纸、网络上都 有含沙射影她的文章。近1个月来，她经常听到耳边有声音议论她，多是难听 和威胁的话，但又看不到人。声音有时清晰有时模糊，多是一些不熟悉的人， 有男有女，白天晚上都出现。还有声音说要将她丈夫和孩子一起“做了（杀 了）”，有时一说就是几个小时，搞得她非常难受，就和她们对骂。说到此处， 患者嚎啕大哭，说“自己没有做过坏事，为什么要这样对我！”医师问她这两 天为何不吃饭，她回答不敢吃，闻到饭里气味不对，如今科技这么发达，不知 道他们又使了什么办法想害她。问其为何睡前在枕头边放菜刀，患者冷笑着说 “我还不想死，实在逼急了就和他们同归于尽！”问其采取过什么防范措施比 如报警等，患者说害怕报警不能解决问题，反而危险更大，因为公安局里也有 他们的人。患者因感到被害而心情不好、紧张害怕。
知识点：1、脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍：理论上讲，凡能引
起大脑功能异常的异常的疾病均可能出现精神症状，尤其当颞叶和中 脑受到损伤时。鉴别要点是：a、躯体疾病与精神症状的出现在时间上 密切相关，病情的消长常与原发疾病相平行。b、症状多在意识障碍的 背景上出现，幻觉常以幻视为主，症状上可有昼轻夜重，较少有精神 分裂症的“特征性”症状。某些患者由于病变的部位不同，还会有相 应的症状表现。c、体格检查金和实验室检查都可有找到相关的证据。 2、精神活性物质所致精神障碍：鉴别要点是确定用药史，精神症状与 药物使在时间上有密切关系，用药前患者精神症状正常，症状表现符 合不同类药物所致（如有意识障碍、幻视等）的精神障碍特点。 3、妄想性障碍：病前常有性格缺陷（偏执性人格障碍），幻觉少见并 且不突出，妄想结构通常系统、严密，内容有一定现实基础且相对固 定，思维有条理和逻辑；行为和情感反应与妄想一致，一般无人格衰 退。 4、心境障碍：严重抑郁可出现精神运动性迟滞，达到木僵程度，需与 紧张性木僵鉴别。严重抑郁可出现与心境低落有关的自罪妄想、被害 妄想、幻听等精神病性症状，严重躁狂患者可出现夸大妄想、行为紊 乱等症状，需综合考虑患者的情绪背景、症状出现和缓解的先后、精 神病性症状持续的事件、治疗反应、病程特点等因素做出判断。
思路2：首次发病年龄偏大，应重点排除脑器质性
精神障碍、精神活性物质所致精神障碍，并与妄 想性障碍、伴有精神症状的心境障碍进行鉴别。 本来患者的病史资料证明她既往体检，没有物质 滥用史；妄想逐渐发展为泛化，趋于荒谬，幻听 较为突出；无长期的病理性优势情感（抑郁、躁 狂），情感症状继发于幻觉和妄想，因此以上几 类疾病不作优先考虑，必要时做脑影像学检查如 脑MRI，重点排除脑器质性精神障碍。
患者不承认有精神方面的疾病，但承认因为害怕和担心而睡眠很不好，同意服
用药物帮助睡眠。患者自本来不想住院，听说医院很安全，24小时都有医师、 护士值班保护，所以同意到医院“躲一躲”。
问题1:根据目前资料，最可能的诊断是什么？
思路1：首先确立症状学诊断为“幻觉妄想状态”。具有对诊断精神分裂症特
二、核心知识
精神分裂症是症状表现、病程及预后的变异性都很大的一组精神病学障碍。
常伴有认知、情感、意志和行为等多方面的异常表现以及不同程度的整体 精神功能损害。初次发病年龄多在15-35岁，慢性、隐匿起病，也有急性 起病并伴有严重行为紊乱者。通常意识清晰，可有认知功能损害，但基本 智能尚好（可合并精神发育迟滞）。 本病通常导致正常人保持个体性、唯一性和自我定向体验的基本功能受到 损害。患者常有个人化的原发体验，如感到深层思维、情感和行为被他人 洞悉、共享、影响，由此产生解释性妄想。患者可能将自己作为一切事件 的核心，或者感到日常处境中的人或事具有专门针对自己的特殊意义。幻 觉（尤其是幻听）很常见，有些具有诊断特异性。患者典型的思维特点是 将正常精神活动中受到抑制的某个整体概念的不重要或者与处境无关的特 性放到首要位置，表现出思维模糊、省略及隐晦，频繁出现思潮断裂和无 关插入语，使得正常人与之交流时感到费力、难以理解、不知所云。患者 心境常是肤浅、反复无常或不协调，矛盾意向和意志障碍可表现为惰性、 违拗或木僵。可存在紧张症。可有幼稚、愚蠢、怪异、攻击和暴力行为。 20%的患者有自杀企图，5%-6%的患者最终死于自杀。
问题3：如果要确诊，还需要从哪些方面重点收集资料？
还需要补充询问病史，进行全面的躯体和神经系统检查、精神状况检
查、常规的一必要的实验室检查和物理检查。精神状况检查市重中之 重。 思路1：全面、深入的精神状况检查是建立精神障碍诊断的基础。者需 要多年的历练和经验总结才能达到纯熟。低年资住院医师要学会抓住 两个重点：一是直接从病史提供的异常表现入手，锻炼“深入检查” 的能力。要仔细澄清异常表现的性质、频度、强度、持续时间、可能 的原因、患者的看法和反应等。二是从日常生活状态入手，锻炼“全 面检查”的能力，探索患者在睡眠、饮食、工作、生活和社会功能方 面的问题，勾画患者病前和病后的整体精神状态，比较其变化，分析 其问题，在逐步深入到患者的内心世界。 本来患者高度怀疑存在幻觉-妄想状态，因此要注意澄清幻觉、妄想的 内容和表现形式，以及有无诱发因素、症状出现的先后顺序（原发与 继发）、出现的频度、持续时间、患者对症状的态度等，以判断这些 症状是否相伴出现、是覅有构成某些特殊的综合征等。还要注意询问 患者为何睡不着觉、为何发脾气、骂人，睡前为何要放一把刀在枕边 等（在此要评估患者的暴力、自伤自杀风险）。
精神分裂症
亳州市第五人民医院 李俊杰 2018-08-09
一、学习要求
1、掌握精神分裂症的临床表现、诊断标准、药物治疗
原则和方法，主要的鉴别诊断要点。 2、巩固症状学知识，培养资料收集和分析能力、临 床思维和沟通能力、制定规范化治疗方案的能力。 3、熟悉遵循伦理和法律的临床决策与风险评估的基 本内容和方法。
问题一：依据以上材料，患者可能存在哪些症状？
思路：应高度怀疑存在言语性幻听、关系妄想、被害妄想。
幻觉和妄想是精神科最常见的症状。有幻听的患者常有自语自笑、倾
听状、发呆、对空谩骂等表现。有妄想的患者常有相应的情绪与行为 改变，如被害妄想患者可以表现出警觉性高、紧闭门窗、闭门不出、 拒绝饮食、发怒、攻击等；嫉妒妄想者会对配偶纠缠不休地询问、检 查、跟踪等。 不能浅尝辄止地根据患者和家属的简单描述就确定症状的存在应当深 入澄清具体现象的内容、频度与强度、持续时间、当时情景、患者的 看法和反应等，最好能举例描述，以确定症状的性质及其特异性。还 要注意澄清各种表现之间的关系（如原发和继发的关系），思考是否 构成临床综合征等。
知识点： 1、顺向思维：以患者的特异或典型的表现、体征及实验室检查为依据，
直接做出诊断。 2、逆向思维：根据患者的病史及检查结果的某些特点，初步判断处诊断 范围（即建立多个假设诊断），然后根据进一步检查和分析，排除其中 的大部分，筛选出最可能的诊断。 3、肯定之否定：对某些疑似诊断假设其肯定，以此来解释全部病史和体 征，如果发现不能以该诊断来解释全部临床表现，则诊断不成立。 以上思维方法在精神科诊断分析的S-S-D思路中经常综合、交替地使用。
思路2：纵向了解整体的人。横断面的精神状况检查是了解
目前患者疾病状况的基础，纵向了解患者的既往情况是建立 正确诊断的重要补充。从整体的“人”的概念来分析患者的 情况，对确立诊断和制定治疗方案都有重要意义。因此需要 仔细了解既往史、个人史、家族史、婚姻生育史、月经史等 资料。 思路3：躯体和神经系统检查以及常规的和有针对性的辅助 检查（包括实验室检查百度文库物理检查、量表评定等）是鉴别诊 断和制定治疗方案的重要依据，也是监测药物不良反应、调 整治疗方案所必需的的信息。
知识点：对精神分裂症的诊断而言，只有相对特异尚无绝对特异性的
症状。即使是Bluler的“4A”症状或Schneider的首级症状，也可见于其 他精神障碍。 精神症状很少单独出现，某些症状或症状群的同时或相伴出现就构成 了临床症状群。如幻觉和妄想经常同时出现（可以是原发和继发的关 系，也可以没有紧密联系），并可能伴随其他症状。构成具有较高诊 断特异性的综合征（如康金斯基综合征等）。资料收集时要有“构筑综 合征”的思路，因为综合征的诊断意义比单个症状要大。 对患者的行为进行跟踪评论的幻听、彼此加以讨论的幻听，或来源于 身体某一部位的其他类型的幻听、思维鸣响、被动体验和被控制妄想、 荒谬离奇的原发性妄想和妄想性知觉等症状，对诊断精神分裂症具有 较高的特异性。



异性较高的评论性幻听，妄想内容具有荒谬和不可能的性质（电视、报纸、 网络上都有影射她的文章），心情不好，激越、哭泣、失眠等均系继发症状。 患者意识清晰、智能正常，既往体健，病史中未有发热、头痛、抽搐等表现， 首次发病年龄49岁，故考虑晚发型精神分裂症的诊断。 知识点：晚发型精神分裂症 90%的精神分裂症起病于15-55岁之间，高峰年龄段男性为10-25岁，女性为 25-35岁。与男性不同的是，约3%-10%的女性患者起病于40岁以后。40岁以 后首次发病者一般称为“晚发型精神分裂症”，60岁以后起病者称为晚期妄 想痴呆或极晚发分裂症样精神病。 晚发型精神分裂症女性多于男性，临床表现以妄想为主，幻觉常见，以听幻 觉为主，精神衰退和思维紊乱（瓦解症状）常不突出，较少出现情感淡漠， 预后相对较好。 有研究发现，晚发型精神分裂症患者比早发型患者的遗传学负荷较轻，较多 偏执型人格和分裂型人格特征，较多为脑器质性改变及感觉缺陷。