压疮预防及护理

1.保护 2.促进血运
II 期
伤口特点 真皮层部分缺损， 表现为有光泽或干的 浅表，开放的溃疡; 伤口床呈粉红色，没 有腐肉或瘀肿。 也可表现为一个完整 或破溃的水疱。 护理目标 处理方案 1.完全减压 2.如有水疱，剪开疱皮 充分引流。 3.生理盐水清洗伤口或 疱皮下创面，蘸干伤口 周围皮肤。 4.渗出液较少时，使用 水胶体敷料覆盖伤口； 如果渗出液较多，则使 用泡沫敷料覆盖。
护理目标
全皮层缺损， 伴有骨骼、肌腱或 肌肉的暴露。 伤口床可能会部分 覆盖腐肉或焦痂， 常常会有潜行和窦 道，可能深入肌肉 和/或支撑组（如： 筋膜、肌腱或关节 囊），有时伴有骨 1.清除焦痂和腐肉 髓炎。 2.保护暴露的骨骼、肌腱
或肌肉 3.减少死腔 4.控制感染
难以分期
伤口特点
全皮层缺损， 伤口床被腐肉（黄 色、棕褐色、灰色 或褐色）和/或焦痂 （棕褐色、褐色或 黑色）覆盖。 只有彻底清创后才 能测量伤口真正的 深度，否则无法分 期。
1.保护 2.观察发展趋势
压疮的临床特征
无痛 边缘硬而干燥，轮廓常成火山口状 从表皮扩延到皮下及深部组织，有潜行 或窦道，不易充分引流 分布于溃疡面的肉芽组织常成灰色，伴 继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流 出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎 性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质及 关节
翻身或变换体位
肥胖、病情危重者不宜翻身时，可 抬高床尾30°，每2h用软枕垫在患者 的腰骶部，左右交替，便于擦洗被 污染或汗液浸渍的皮肤，增加局部 的透气性及压力，使受压组织交替 受压。 仰卧时，在骶尾部的后部垫棉垫或 其它有弹性松软的物体，来缓冲重 力对骶骨的压迫。
3、减轻压力
翻身或变换体位
3.剪切力
剪切力 由两层组织相邻表面间滑行而 产生的进行性的相对移动所引起的， 是由摩擦力和压力相加而成，与体位 有密切的关系
3.剪切力
剪切力 作用于深层，引起组织的相对位移 ，能切断较大区域的血液供应，比垂直压 力更具危害。
4、潮湿
由大小便失禁、引流液污染、出汗等引 起，导致皮肤浸渍、松软、皮肤张力下 降，易为剪切力和摩擦力所伤。 酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能 力下降。 潮湿被认为能减少皮肤的抵抗力，致溃 烂及感染，压疮的发病率约上升5倍。
对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估 营养筛查 有无营养风险 NO YES 营养评估
构建全面压疮风险评估，评估内容包括： 1.病例资料 2.活动能力和移动能力 3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估 5.失禁情况 6.认知情况 运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图
压疮预防和管理流程图
对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估 营养筛查 有无营养风险 NO YES 营养评估
7、心理支持和健康教育
给患者做细致的心理护理，进行心理支持、健 康宣教、社会关系的支持，可使患者应激情绪 的消极影响大大减弱。 给患者讲解如何减少压力、摩擦力、剪切力及 压疮的各种高危因素，对预防减少压疮的发生 很关键。 普及压疮知识，做好随访工作，可减少压疮的 复发。
压疮的预防——小结
压疮的预防和护理
压 疮－全球性的患者安全问题
内容安排
1
压疮的定义
2
压疮的病因学 压疮的预防
各期压疮的处理
3
4
5
压疮的护理管理
压疮的定义
压疮是皮肤或皮下组织由于压力、 剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉 和皮下组织的局限性损伤，常发生在 骨隆突处。有很多相关因素或影响因 素与压疮有关。但这些因素对压疮发 生的重要性仍有待于探索。 （NPUAP 2007）
护理目标
处理方案
1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创 4.难切除的焦痂和腐肉， 可用无菌刀片在表面 划痕后，使用水凝胶敷 料+水胶体敷料溶解。
清除焦痂和腐肉
可疑深部组织损伤期
伤口特点 局部皮肤完整， 呈紫色或黑紫色， 或有血疱。 伴有疼痛、局部硬 结、热或凉等表现。 可能会发展为被一 层薄的焦痂覆盖 护理目标 处理方案 1.完全减压 2.无血疱、黑硬者，选择 大于病变面积2-3cm的水 胶体敷料，促进淤血吸收、 软化硬结。 3.有血疱、黑软者，无菌 操作剪开疱皮，彻底引流； 使用泡沫敷料覆盖，促进 愈合 4.密切观察发展趋势， 好转者可2-3天更换敷料； 恶化者依据Ⅲ-Ⅳ期治疗 原则处理。
2.摩擦力
摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动
或有作相同运动趋势时，两个接触面上就会产 生阻碍物体运动的力 人体处于不稳定的体位，有持续倾滑的趋势， 摩擦力就会作用于上皮组织，能去除外层的保 护性角化皮肤，增加对压疮的敏感性 临床中可见：床面皱褶不平、存有渣屑；搬运 时拖、拽、扯、拉患者均产生较大摩擦力。
1.清除腐肉 2.减少死腔 3.促进肉芽组织生长 4.预防和控制感染
IV
伤口特点
期
处理方案
1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.外科清创：在骨骼、肌腱、 肌肉暴露部位使用水凝胶 敷料保湿。 4.无感染但有焦痂、渗液少的 外层覆盖水胶体敷料；无感 染但渗液多的外层覆盖渗液吸 收贴；有感染的 外层覆盖银 离子敷料。 5.肉芽组织生长良好，包围骨 骼、肌腱后，按照III期第4 步处理伤口。
1.促进上皮爬行 2.保护新生上皮组织
III 期
伤口特点 护理目标 处理方案
全皮层缺损， 可见皮下脂肪， 但没有骨骼、肌腱 或肌肉的暴露； 有腐肉，但未涉及 深部肌肉； 可有潜行和窦道。
1.完全减压 2.生理盐水清洗伤口 3.刮去或剪除腐肉，使 用水凝胶敷料+泡沫敷料 或银离子敷料 4.经过以上处理，伤口 床变为红色后，使用藻 酸盐敷料填充，外层覆 盖泡沫敷料或银离子敷 料。
在协助患者翻身时，使用提单式方法帮助患者 在床上移动，可使皮肤与床单之间无移动，而 通过床单与褥子之间的移动变换患者体位，以 避免移动时皮肤损伤。 长期依靠轮椅者，为减轻臀部的压力，双手支 撑轮椅扶手将臀部抬起。 如双手无力，可先向一侧倾斜上身，让对侧臀 部离开椅面，再向另一侧倾斜。
3、减轻压力
保护皮肤清洁干燥，可增强皮肤的抗摩擦 力。 新型敷料的应用：皮肤保护膜、薄的水胶 体敷料等。
何时检查患者皮肤？
每次 患者更换体位，便后，换衣服，
搬运... 你都有机会检查和护理风险区 域皮肤
你需要找到什么？
与周围皮肤明显不同 的皮肤区域
红斑、压之不褪色或紫黯发硬
6、给予营养支持
蛋白质摄取不足与压疮形成危险增加和深部全层溃 疡比例增大有着明显相关性。 每降低1g血清白蛋白时，压疮的发病率增加3倍。 红细胞压积小于0.36和血红蛋白小于120g/L应引起 重视。 提供高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌的饮 食。 必要时通过肠内、外途径相结合补充营养。 对易患压疮患者来说，全面营养支持尤为重要。
构建全面压疮风险评估，评估内容包括： 1.病例资料 2.活动能力和移动能力 3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估 5.失禁情况 6.认知情况 运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图
营养风险指NRS2002营养评分 ≥3分者
压疮预防和管理流程图
压疮的好发部位
常见：坐骨（坐位时24%）
骶尾骨（平卧23%）
其次：足跟、外踝、髂前上棘
？
谁会患压疮呢？
压疮的易患人群
老年 卧床
尿失 禁 大便 失禁
营养 有压 糖尿 不良 疮史 病
意识 障碍
。。。
压疮的预防
1
2
选择合适的压疮评估量表 选择舒适的体位
3
4 5 6 7
减轻压力
减少摩擦力和剪切力 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ护皮肤
局部按摩使骨突出处组织血流量下 降，组织活检显示组织水肿、变形 、分离。 尸检证明：凡经按摩的部位组织显 示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂 现象。更有研究表明按摩过多组织 ，按摩一分钟后可出现脉搏增加， 静脉含氧量低，皮肤湿度降低等问 题 应避免按摩为各级压疮护理的措施 。
×
压疮的预防——误区三
应用碘酊等消毒剂，增加皮肤的化学刺 激，加重细胞损害，引起不良反应。 局部氧疗，创造高氧环境，利用纯氧抑 制厌氧菌的生长，造成皮肤局部生理异 常，形成潮湿区，增加需氧菌感染。
压疮如何分期？
压疮的分期
Ⅰ期压疮 Ⅱ期压疮 Ⅲ期压疮 Ⅳ期压疮 难以分期压疮 可疑深部组织损伤
I 期
伤口特点 局部皮肤完整， 有指压不变白的红 肿。 与周围组织比，可 能有疼痛、硬结、 松软、热或凉等表 现。 护理目标 处理方案 1.完全减压 2.选择大于病变面积23cm的水胶体敷料保护， 促进淤血吸收、硬结软 化。
控制压疮发生的关键是 预防！
压疮的预防——小结
翻身是预防压疮最有效的 方法，任何器具和敷料都 不能代替翻身！
压疮的预防——误区一
Maklebust(1991)AHCPR(1994): 气圈使局部血循环受 阻，造成静脉充血和水 肿，同时妨碍汗液蒸发 而刺激皮肤，特别是肥 胖者和水肿者不宜使用
×
压疮的预防——误区二
2、选择舒适体位
Guttmann1955年首次提出：将患 者侧卧30°并用枕头支撑的这种 体位使患者始终避开了自身骨突 起部位，较好地分散了压力，因 此降低了压疮的风险。 当人体与床成30度角时，此时局 部所承受的压力是该部体重的1/2 （压力=体重 x sin30°)
3、减轻压力
翻身或变换体位
给予营养支持
给予心理支持和健康宣教
1、选择合适的压疮评估量表
Braden Scale:压疮预测量表:敏感性及特 异性较为平衡，适用较广，内外科及老年 人。 Waterlow Scale:预测和预防指引，常被 推荐。 Gosnell Scale:压疮预测量表 Andersen:压疮预测量表 Norton Scale:压疮预测量表：简单快速 易于使用，适合老年人。
压疮的治疗
全身
去除或改善导致伤口不能愈合的全身因素 提供支持治疗
局部
减少或去除伤口不能愈合的局部性因素（解除 局部压迫是关键！） 进行适当局部处理（清洁、清创、敷料的选择 与应用、手术）
总结
压疮的预防和护理，既有很强的 理论性，又有很强的实践性，循 证施护，减少压疮的发生，是所 有护理人员追崇的目标！
压疮的病因学
压疮的病因学
内部因素
运动减少 感觉异常 血管病变 高龄 营养不良
外部因素
压力 摩擦力 剪切力 潮湿
1.压力
机体组织的压力耐受性
不同的组织对压迫有不同的敏感性 肌肉组织最敏感，而皮肤受压较耐久 压力作用于皮肤2小时后其下面的肌肉会 产生缺血改变 相同压力作用于皮肤6小时 肌肉完全变性
1、过度清洁皮肤
2、热水或酒精的消毒剂擦拭皮肤
3、独自搬运危重患者
压疮的预防——误区四
使用烤灯等使皮肤干燥，组织 细胞代谢及需氧量增加，进 而造成细胞缺血甚至坏死。
×
涂抹油膏、凡士林等油剂皮肤透气 性下降，其水分蒸发量维持在一个 较低的水平，远远低于正常皮肤的 水分正蒸发量，导致皮肤浸渍
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压疮的预防——误区五
压疮预防和管理流程图
对所有住院病人，在其住院8小时内进行评估 营养筛查 有无营养风险 NO YES 营养评估
构建全面压疮风险评估，评估内容包括： 1.病例资料 2.活动能力和移动能力 3.内部和外部风险因素 4.心理社会评估 5.失禁情况 6.认知情况 运用压疮风险评估量表进行全面的皮肤评估图
压疮预防和管理流程图
4、减少摩擦力和剪切力
尽可能避免使床头抬高>30°，以避免剪切 力和骶部受压； 若坐姿，至少每1h更换姿势一次；若是患者 有能力，应该至少15min更换一下重量支撑 点，且使用减压用的椅座垫。 必须抬高时，可在骶尾部垫棉垫，架空骶 尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承 受身体体重。
5、保护皮肤
过于消瘦者，骨隆突处可用凉水垫、谷粒垫、荞 麦皮褥垫等起到降温、散热、散发潮气、改善局 部血液循环，间隙性地缓解局部组织受压情况。
3、减轻压力
因病情禁止或不能翻身的重症卧 床患者，可用未与病人直接接触的 三升输液袋灌入气体或液体，消毒 后套上棉套，用于压疮的预防。用 手拍打水垫，1h-2h一次，使之产 生震动传播，起到按摩局部皮肤的 作用 气垫床能有效减小卧床患者严重受 压局部的垂直压力及变压面积，对 预防压疮有积极作用