1心力衰竭

2.28 心力衰竭

心力衰竭heart failure：是指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。

心功能不全cardiac dysfunction：伴有临床症状的心功能不全

【病因】

基本病因：

（一）原发性心肌损害

1、缺血性心肌损害：冠心病心肌缺血，心肌梗死

2、心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病最常见

3、心肌代谢障碍：糖尿病心肌病

（二）心脏负荷过重

1、压力负荷（后负荷）过重：高血压、主狭、肺高、肺狭→心肌代偿性肥厚→失代偿

2、容量负荷（前负荷）过重：返流、分流、血容量增多

诱因：

1、感染——最常见

2、心律失常——房颤

3、血容量增加

4、过度劳累或情绪波动

5、治疗不当

6、环境、气候的急剧变化

7、原有心脏疾病加重或并发其他疾病

【病理生理】

心力衰竭是心脏不能或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需相应血量的一种病理生理状态。

代偿机制

Frank-Starling机制

增加心脏前负荷→心室舒张末期容积增加，心脏做功量增加→心房压、静脉压升高→肺循环和（或）体循环淤血

2、神经体液机制：交感儿茶酚胺系统

肾素－血管紧张素系统(RAS)

心钠素（ANF）

血管加压素

缓激肽

3、心肌肥厚

（二）心室重塑

在心脏功能受损，心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，及心室重塑。

（三）舒张功能不全

1、能量供应不足，钙离子回摄入肌浆网及泵出胞外的耗能过程受损，导致主动舒张功能障碍，如冠心病

2、心室肌顺应减退及充盈障碍，见于心室肥厚

（四）体液因子的改变

1、精氨酸加压素

2、利钠肽类

3、内皮素

4、细胞因子

【类型】

左心衰、右心衰、全心衰

急性、慢性

收缩性、舒张性

心力衰竭的分期与分级

心力衰竭分期——ACC/AHA 心力衰竭分期

A期前心衰阶段心力衰竭高危期

B期前临床心衰阶段无心衰症状和（体征），已有器质性心脏病变如LVH、LVEF降低

C期临床心衰阶段器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状

D期难治性终末期心衰阶段需特殊干预治疗的难治性心力衰竭

心功能分级——美国纽约心脏病学会（NYHA）

Ⅰ级体力活动不受限制

Ⅱ级体力活动轻度受限

Ⅲ级体力活动明显受限

Ⅳ级不能从事任何体力活动

3、6分钟步行试验

< 150m 重度心功能不全

150-425m 中度

426-550m 轻度

4、Killip分型---AMI临床分型——用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度

1级代偿期2年病死率8%

2级轻-中左心衰2年病死率30%

3级急性肺水肿2年病死率44%

4级心源性休克2年病死率80--100%

慢性心力衰竭

（一）左心衰竭——更常见

主要表现：肺淤血、心排血量降低

症状：

1、程度不同的呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）

2、咳嗽、咳痰、咯血——肺泡和支气管粘膜淤血

3、乏力、困倦、头昏、心慌

3、少尿及肾功能损害症状

体征：

1、肺部湿罗音、（哮鸣音）

2、心脏体征（心脏病固有体征外，均有心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进、舒张期奔马律）大、快、P2亢进、奔马律

（二）右心衰竭

主要表现：体静脉淤血

症状：

消化道症状：胃肠道及肝淤血→腹胀、食欲不振、恶心、呕吐

劳力性呼吸困难：

体征：

水肿

颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性

肝大：肝淤血

心脏体征（心脏病固有体征外，右心室扩大，三尖瓣关闭不全的反流性杂音）

实验室检查：

X线检查

心影大小，Kerley B线，蝴蝶状影，心影形态及大小

肺野：

肺静脉压增高：肺门血管影增强、上肺血管影增多

肺动脉压增高：肺动脉影增宽

肺间质水肿：Kerley B线——肺小叶间隔内积液的表现，慢性淤血的特征性表现

肺泡水肿：肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合影

二、心电图：无特异性心电图表现，可帮助判断心肌缺血，既往心肌梗死，传导阻滞，心律失常等

三、超声心动图——最重要

心腔大小

收缩功能：左心室射血分数（LVEF）＞50%（正常)

舒张功能：心动周期舒张早期心室充盈速度最大值/舒张晚期心室充盈速度最大值（E/A ）>1.2（正常）

四、核素心血池显影

五、有创血流动力学检查

肺楔压（PCWP < 12mmHg)；

心脏指数（血容量/体表面积）（CI > 2.5L/(min.m2)）

二者直接反应左心功能

六、MRI、CT

【诊断与鉴别诊断】

诊断：病因、病史、症状体征及客观检查

主要诊断依据：原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现

左心衰→不同程度的呼吸困难、肺部啰音

右心衰→颈静脉征、肝大、水肿，心脏奔马律、瓣膜区杂音等是诊断心衰的重要依据

鉴别诊断：

－支气管哮喘：左心衰患者夜间阵发性呼吸困难——心源性哮喘

－心包积液、缩窄性心包炎

－肝硬化腹水伴下肢肿：与慢性右心衰鉴别心源性肝硬化→颈静脉怒张

【治疗】

治疗目标：防止和延缓心力衰竭的发生发展

缓解临床症状，提高生活治疗

改善长期预后，降低病死率和住院率

治疗原则：采取综合治疗措施，包括对各种可致心功能受损的疾病如冠心病、高血压、糖尿病的早期管理，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应，如拮抗神经体液因子的过度激活，阻止或延缓心室重塑的进展。