最佳PEEP与肺复张策略
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征
肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征目的：观察肺保护和肺复张通气策略(RM)治疗急性呼吸窘迫综合征的效果。
方法：28例急性呼吸窘迫综合征采用肺保护和肺复张通气策略治疗，应用小潮气量和高呼气末正压(PEEP)，先设置小潮气量(5～8ml／kg)以保护肺，后用持续气道正压通气(CPAP)，压力达35cmH2O以保持肺复张，持续45s后，PEEP调为20cmH2O，然后PEEP每20min下降2cmH2O，直到“最佳PEEP”，为(14.3+3.5)cmHzO。
合理镇静止痛，随着病情改善，逐步下调呼吸机的辅助水平，直至撤机。
结果：18例顺利撤机，10例死亡。
撤机者临床症状明显好转，呼吸从(505=8)次／min降至(26±4)次／min(P＜0.01)，PaO2从治疗前(45.65=4.8)mmHg 提高到(127.84+12.3)mmHg(P＜0.01)，静态肺顺应性(Cs)从(28±10)ml／cmHzO提高到(108+12)ml／cmH2O(P＜0.01)，氧合指数(PaO2／FiO2)从低于200mmHg提高到大于300mmHg以上，吸氧浓度(FiO2)从高浓度(大于60％)降到低浓度(低于33％)。
结论：肺保护和肺复张通气策略治疗急性呼吸窘迫综合征临床效果显著，是一种安全有效的治疗技术。
标签：肺保护；肺复张；ARDS；小潮气量；PEEP我院自2000年10月至2005年10月收治各种病因所致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者28例，笔者采用回顾性分析，现总结如下。
1资料与方法1.1临床资料28例中男18例，女10例；年龄38～72岁，平均58岁。
其中混合外伤10例(并DIC 2例)，休克4例，有机磷中毒1例，COPD并严重感染8例，胆道感染3例，阑尾脓肿破溃2例。
1.2诊断标准均符合ARDS诊断：①有发病的高危因素，中性白细胞增多及其诱发ARDS。
②急性起病，呼吸频数和／或呼吸窘迫。
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用
肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用一、肺复张策略的原理肺复张策略（lung recruitment）是指通过改变呼吸参数和姿势等手段，使肺泡重新张开，改善肺泡的通气功能，从而提高氧合指数。
其原理主要包括三个方面：一是通过增加呼气末正压（PEEP）来避免肺泡塌陷；二是通过调整吸气时间和吸气气流来改善气道开放；三是通过姿势改变来改善肺泡的张开。
肺复张策略旨在最大限度地改善肺泡的通气功能，减少肺泡塌陷，提高氧合指数，从而改善呼吸窘迫症状。
二、肺复张策略在足月儿呼吸窘迫综合征中的应用1. PEEP的应用PEEP是肺复张策略中最为基本的技术手段之一。
通过增加PEEP，可以避免肺泡塌陷，在呼气末保持一定的正压，保持肺泡的开放状态。
在足月儿呼吸窘迫综合征患儿中，PEEP的应用可以明显改善氧合指数，减少低氧血症的发生率。
研究表明，在足月儿呼吸窘迫综合征患儿中，合理调整PEEP水平可以显著改善患儿的通气功能，降低辅助通气的持续时间，减少呼吸机相关并发症的发生。
2. 高频通气（HFOV）的应用高频通气是一种可以实现极高频率通气的辅助通气技术。
在足月儿呼吸窘迫综合征中，HFOV已经成为肺复张策略的重要手段之一。
通过高频率、低潮气量的通气方式，可以有效改善肺泡的通气功能，提高氧合指数。
研究表明，HFOV可以显著改善足月儿呼吸窘迫综合征患儿的氧合指数，降低呼吸机相关并发症的发生率，缩短辅助通气的持续时间。
肺复张策略对足月儿呼吸窘迫综合征患儿的预后也具有一定的积极影响。
通过改善肺泡的通气功能，提高氧合指数，可以有效减少氧中毒的发生，降低呼吸道感染的风险，提高患儿的存活率和生存质量。
肺复张合适的PEEP
肺复张合适的PEEP合适的PEEP与P-V曲线的关系东南大学急诊与危重病医学研究所中大医院ICU（210009）邱海波杨毅许红阳郑瑞强郭风梅燕艳丽大量肺泡塌陷，肺容积明显减少是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）重要的病理生理特点。
控制性肺膨胀（SI）与小潮气量合并最佳呼气末正压（PEEP）联合应用，是目前提出的ARDS肺开放和保护性通气策略的核心内容。
研究显示该通气策略有利于改善ARDS氧合、减少呼吸机相关肺损伤。
但SI和PEEP的肺复张效应如何、选择最佳PEEP的标准和方法如何，均需临床与实验研究探讨。
比较SI前后以及不同水平潮气量的复张容积、探讨ARDS肺压力-容积曲线（P－V）低位转折点压力（LIP）与肺复张容积的关系，对于ARDS合理机械通气具有重要的指导意义。
一、急性呼吸窘迫综合征肺复张容积测定方法的比较肺复张容积的测定一般采用经典的P－V曲线法，但该方法相对繁琐，目前主要用于实验研究中。
最近有学者提出了相对简单的等压法，但与经典的P-V曲线法相比，等压法的准确性如何尚不清楚。
以ARDS绵羊为研究对象，分别以P-Ⅴ曲线法和等压法测定相同PEEP的复张容积。
结果显示：等压法测定复张容积可以立即得出结果，而P-Ⅴ曲线法测定复张容积所需时间为5～6min。
随着PEEP从5cmH.O（lcmH2O＝0.098 kPa）增加到15cmH2O，两种方法测定的复张容积均显著增加（P＜0.05＝。
PEEP为5cmH2O时，等压法与P-V曲线法所测的复张容积分别为（25.79±20.48）ml、（63.26±54.57）ml，两组间无明显差异（P＞0.05）。
PEEP为10、15cmH2O时，等压法所测复张容积分别为（48.64±30.51）ml、（71.50±58.09）ml，而PEEP为10、15cmH2O时P-V曲线法测定的复张容积分别为（148.14±85.42）ml、（322.86±148.42）ml，等压法测得的肺复张容积明显小于P-V曲线所测的值（P<0.05）。
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展
ARDS机械通气治疗中最佳PEEP的选择方法进展李超;王在义【摘要】1967年Ashbaugh首先提出急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的概念，并把应用呼气末正压（PEEP）作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2009(032)004【总页数】3页(P495-497)【作者】李超;王在义【作者单位】新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011;新疆医科大学第一附属医院呼吸科RICU,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R563.81967年Ashbaugh[1]首先提出急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的概念，并把应用呼气末正压(PEEP)作为ARDS纠正低氧血症治疗的重要方法。
PEEP水平直接与疗效有关，应用不当会降低疗效而且可能导致继发性损伤。
1975年Suter[2]首先提出最佳PEEP的选择标准，许多学者提出许多选择合适PEEP的方法，但均不同程度的存在局限性。
小潮气量和最佳PEEP通气较传统大潮气量发生气压伤的机会减少，病死率下降。
但该类通气方式也容易导致肺泡萎陷和肺不张的发生。
1992年Lachmann[3]提出了“开放肺策略”。
Lim等[4]发现肺复张(RM)后氧合能力的改善与RM后采用的PEEP的水平有关。
在具体的实施中,Barbas等[5]提出不同PEEP设置方法，可至今尚无一致的意见。
PEEP水平的调整和合适PEEP的选择仍然是困扰临床医师的常见问题。
1 ARDS的病理生理改变ARDS早期以肺部渗出性改变为特征，主要表现为双侧肺间质和肺泡的水肿，以致肺不张、肺内分流增加、气体交换功能受损和肺顺应性下降。
肺复张与PEEP
方法与主要结果
N= 549 pts, 随机分成两组 • 低PEEP组8.3±3.2 cmH2O • 高PEEP组13.2±3.5 cmH2O P<0.001 • 出院时死亡率：24.9 % vs. 27.5 % P=0.48
未复张的肺
• 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性未复张的肺 • 通气压力高 • 高FIO2 才能保证氧合 • 增加感染机会 • 降低了表面活性物质的活性
相对禁忌症
• 肺部存在的泡性疾病 • 气胸/气压伤 • 血流动力学不稳定 • 局部肺部病变
肺复张方法
• 应用在早期ARDS • 可能在肺外因素引起的ARDS更有效? • 胸壁硬化者无效 • 从低压开始, 逐步增加 • 可能比俯卧位通气效果更好？
结论
ARDS • 可复张区域可变范围极大 • 可复张区域取高度决于对PEEP的反应 在严重ARDS患者实施肺保护策略中应用肺 复张： • 安全、有效 • 改善氧合与顺应性
N Engl J Med 2006;354:1775-86
可能受益的患者
• ARDS的早期患者（<72 hrs) 纤维化发生前Anesthesiology 2002, 96:795802 • 肺外原因导致的ARDS AJRCCM1998, 158:3-11. AJRCCM 1999, 159:872-880. • 胸肺顺应性较好者
肺开放后的PEEP选择---PaO2/FiO2
1. RM后PEEP: 20cmH2O 2. PEEP递减: 2cmH2O/5min 3. PEEP阈值: PaO2/FiO2<400的PEEP 或PaO2/FiO2 降低>5% 4. PEEP: PEEP阈值+2cmH2O
应用呼吸机进行机械通气的胸肺复张策略
密切监测患者情况
做好消毒和清洁工作
在使用呼吸机过程中，应密切监测患者的 呼吸、心率、血压等生命体征，以及设备 的运行状况，及时发现并处理异常情况。
呼吸机使用后应及时进行消毒和清洁工作， 以防止交叉感染和设备损坏。
03
机械通气原理与技术
机械通气原理简述
机械通气是通过呼吸机来辅助或替代 患者的自主呼吸，以维持患者气道通 畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧 和二氧化碳蓄积。
1 2
选择适当的呼吸机模式
根据患者病情和机械通气目的，选择适合的呼吸 机模式，如容量控制通气、压力控制通气等。
设置初始通气参数
根据患者的体重、病情和生理需求，设置初始的 潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数。
3
调整氧浓度
根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，调 整吸入氧浓度，以维持患者的氧合状态。
逐步调整通气参数
临床表现
观察患者的症状、体征和 舒适度等，以评估机械通 气的治疗效果和患者的耐 受性。
数据收集与分析方法
数据收集
建立规范的数据收集表格，记录患者的基本 信息、呼吸机参数、生理指标、影像学指标 和临床表现等数据。
数据分析
采用统计学方法对数据进行分析，比较不同通气策 略的效果差异，探讨影响机械通气效果的相关因素 。
容量伤处理
应立即停止机械通气，采用呼气末正 压通气（PEEP）或小潮气量通气等 保护性通气策略。
肺部感染处理
应加强抗感染治疗，根据药敏试验结 果选用敏感抗生素，同时加强呼吸道 护理和营养支持。
氧中毒处理
应立即降低吸入氧浓度，必要时采用 机械通气辅助呼吸，同时给予抗氧化 剂治疗。
06
效果评价与持续改进
禁忌症
肺复张策略在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用效果
肺复张策略在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用效果韦海林;廖克准;陆敦【摘要】Objective To explore the application effect of lung recruitment maneuver on neonatal respiratory distress syndrome ( DRS) .Methods Fifty neonates with RDS were divided into control group and observation group using the random number table ,with 25 cases in each group .The routine integrated treatment ,pulmonary surfactant and mechanical ventilation were performed in both groups .Lung recruitment maneuver was not conducted in the control group but was performed in the observation group .The clinical therapeutic efficacy was compared between the two groups .Results In both groups,PaO2 and oxygenation index (OI) increased but PaCO2 and fraction of inspired oxygen(FiO2) decreased with the increase of the observation time (P<0.05).After 12 and 24 hours of lung recruitment,PaO2 and OI were higher but PaCO2 and FiO2 were lower in the observation group compared to the control group (P<0.05).The usage count of pulmonary surfactant in the observation group was less than that in the control group , the durations of oxygen inhalation and respiratory support by intubation,and the total duration of respiratory support in the observation group were shorter than those in the control group (allP<0.05). There were no significant differences in the numbers of cases failed in extubation or cases of bronchopulmonary dysplasia between the two groups (P>0.05).Conclusion Lung recruitment maneuver can improve the respiratory function of the neonates with RDS more effectively as wellas the therapeutic effect .And this approach is safe and reliable .%目的探讨肺复张策略在新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)中的应用效果.方法将50例RDS新生儿按随机数字表法分为对照组和观察组各25例,均给予常规综合治疗及肺表面活性物质、机械通气治疗,对照组不采用肺复张策略,观察组采用肺复张策略,观察比较两组患儿临床治疗效果.结果两组的PaO2、氧合指数(OI)均随观察时间延长而上升,PaCO2、吸入氧浓度(FiO2)均随观察时间延长而下降(P<0.05),且复张后12 h 及24 h,观察组PaO2、OI均高于对照组(P<0.05),PaCO2、FiO2均低于对照组(P<0.05).观察组肺表面活性物质使用次数少于对照组,吸氧时间、插管呼吸支持和总呼吸支持时间均短于对照组(均P<0.05);两组拔管失败和支气管肺发育不良例数比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论肺复张策略治疗能更有效地改善RDS新生儿的呼吸功能,提高治疗效果,且安全可靠.【期刊名称】《广西医学》【年(卷),期】2017(039)010【总页数】3页(P1527-1529)【关键词】呼吸窘迫综合征;肺复张策略;呼吸功能;安全性;新生儿【作者】韦海林;廖克准;陆敦【作者单位】广西河池市妇幼保健院儿科,河池市 547000;广西河池市妇幼保健院儿科,河池市 547000;广西河池市妇幼保健院儿科,河池市 547000【正文语种】中文【中图分类】R722.1新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)是由于新生儿肺发育不成熟、肺表面活性物质分泌不足而导致肺泡塌陷、肺内分流和肺顺应性差，是新生儿尤其是早产儿死亡和致残的主要原因之一[1-2]。
ARDS最佳peep设定
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---牵张指数法
容控，方波； VC：6ml/Kg理想公斤体重逐步增加
PEEP观察压力—时间曲线成；
优点H：igh简单L易ow行 Right 缺点：易受胸壁顺应性的影响
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---peep递减法
©2020瑞呼吸大讲堂
指南怎么推荐
2017年ATC/ESCCM/SCCM联合推荐
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---氧合表法
优点：简单易行，无需复杂操作，依从性好； 缺点：不精准，波动范围较大；
©2020瑞呼吸大讲堂
PEEP滴定---最佳氧合法
充分肺复张； 将peep设置到较高水平比如20cmH20，每3-5min将peep降低2cmH2O，直到氧合指数
PEEP设定的方法
氧合导向：最佳氧合、最佳氧供 力学导向：最佳顺应性、驱动压导向、跨肺压导向等 循环导向：右心功能、最小分流 通气导向：最小死腔 影像学导向：CT 、超声、EIT等
©2020瑞呼吸大讲堂
指南怎么推荐
中华医学会呼吸病学会呼吸危重症学组 （2016）
美国呼吸治疗学会(AARC) （2014）
23
12
33
360ml
22
10
30
360ml
22
8
26
SPO2 92% 92% 91% 90% 87% 86% 84%
©2020瑞呼吸大讲堂
优点：个体化滴定peep，与氧供契合高； 缺点：操作稍复杂；
Respiratory Care September 2013, 58 (9) 1416-1423
肺复张的操作方法
肺复张的操作一评估1 患者镇静肌松–患者能否耐受较高的PEEP预氧合–避免肺复张过程中的缺氧–通常维持原来的FiO2（便于评价肺复张效果）2 通气方式选择定压通气方式而非定容通气方式（更好地控制气道压力）压力控制模式而非压力支持模式（更好地控制复张时间）视复张压力与循持环状态而不同，压力越高, 时间越短二方法1控制性肺膨胀（SI）法CPAP模式：PS 0，PEEP30~40cmH2O，持续20~50sBIPAP：Ph/Pl 30~40cmH2O，持续20~50sInsp Hold：设置吸气压在40cmH2O，将吸气保持键按住，持续20~40s优点：作用短暂要维持疗效，需要维持应用足够高的PEEP水平和反复地实施对血流动力学影响较小2PEEP递增法保持吸气峰压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP到达35cmH2O，维持30秒，随后吸气峰压与PEEP每30秒递减5cmH2O首先将FiO2调至100%确定肺复张：在原有的PEEP水平基础上逐步提高PEEP，每次提高5cmH2O，保持30~60s，如果PaO2+PaCO2≥400cmH20，则认为已经达到肺复张，此时PEEP压力为复张压力确定萎陷时的压力：PEEP每2min下降5cmH2O，如果PaO2下降＞10%，此时的PEEP为肺泡萎陷时的压力确定PEEP水平：采用高于肺泡萎陷时PEEP压力2cmH2O的水平3压力控制（PCV）法将PEEP增加到20cmH2O，然后将压力控制水平增加到40~45cmH2O，维持30~60s优点：与控制性肺膨胀相比，压力控制法能够得到相同的或更好的效果，平均气道压较低，对血流动力学影响较小4 Sigh5 HFOV6 俯卧位其他三评价肺复张效果a FiO2维持b 判断肺开放标准(塌陷肺泡<5%)–PaO2/FiO2 > 400–PaO2/FiO2 > 300–PaO2 + PaCO2 > 40C 需要频繁复查血气2 A 维持FiO2在原有水平B 通过观察SpO2的变化评价肺复张c 避免频繁复查血气没有一致的判断标准注：如复张效果不明显, 可以逐步增加PEEP–通常每次增加5 cmH2O–开放压力 60 cmH2O是安全的四 PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情况下–FiO2应当减低到<如果降低PEEP导致氧合下降–应当重新设定PEEP–肺泡塌陷时不应增加FiO2。
肺复张
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
机械通气之肺复张
PEEP递增法：压力模式，首先设定气道压上 限，一般为35-40cmH2O（25-30mmHg）， 保持通气压力不变，然后PEEP每30秒递增 5cmH2O(约4mmHg)，直到PEEP为35 cmH2O(26mmHg)，维持30秒，随后每30秒 递减PEEP 5cmH2O（约4mmHg）。
肺复张的最佳方法目前并没有定论。
每次肺复张的压力水平、持续时间以及 频度也有待于进一步明确。
不同肺复张方法间的优劣尚没有统一。
ARDS
应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷， 改善低氧血症，防治呼吸机相关肺损伤。
没有理想指标。
血气分析： 当FiO2 为100 % , PaO2 高 于350 ～400 mm Hg ( 1 mmHg = 0.133kPa) 或反复肺复张后氧合指数变 化<5%时, 则认为达到充分的肺泡复张。
肺复张策略抢救急性呼吸窘迫综合征患者的最佳PEEP设置
２ ０ ・
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ 詈 ａ ｌ ｏ 用 ｆ Ｃ 临 １ ｉ ｎ ｉ 医 ｃ ａ １ Ｍ ｅ ｄ ｉ 药 ｃ ｉ ｎ ｅ 母 ｉ ｎ 志 Ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｃ ｅ
２ …～… ０ １ ３ 年 第 １ ７ … 卷 第 １ ３ 期
肺 复 张 策 略抢 救 急性 呼 吸窘 迫 综 合征 患 者 的最 佳 Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ设 置
Ｐ —Ｖ ｃ ｕ ｒ ｖ ｅ ｄ ｅ ｆ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｌ ｉ ｍｂ ｗａ ｓ ｔ ａ ｋ ｅ ｎ ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｂ ｅ ｓ ｔ Ｐ ＥＥ Ｐ ｖ ａ ｌ ｕ ｅ ．Ｉ ｎ ｔ ｈ ｅ ｃ ｏ ｎ ｔ ｒ ｏ ｌ ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ．ｔ ｈ ｅ ｌ ｏ ｗｅ ｒ ｉ ｎ ｆ ｌ ｅ ｃ —
ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｔ ｒ ｅ ｓ ｓ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ（ ＡＲ ＤＳ ）ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ
ＣＨＥＮ Ｗｅ ｎ ｚ ｈ ｉ ，ＺＨＡＯ Ｚｈｏ ｎｇ，ＨＵＡＮＧ Ｙｉ ｎ ｇｌ ａ ｎ，ＬＡＮ Ｚｈｉ ｘｉ ｎ， ＸＩ ＮＧ Ｒｉ ｋ ｕ ｎ，ＴＡＮＧ Ｇｕ ａ ｎｇ ｄａ，ＤＯＮＧ Ｗｅ ｉ ｔ ａ ｏ
（ Ｌ ｕ ｏ ｄ ｉ ｎ ｇ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ５ Ｈ ｏ ｓ Ｎｔ ａ ￡ ，Ｌ ０ （ ｆ 锄 Ｇ ｕ ａ ｎ ｇ ｄ ｏ ｎ ｇ， ５ ２ ７ ２ ０ ０ ）
Ａ Ｂ Ｓ Ｔ ＲＡ Ｃ Ｔ： Ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｂ ｅ ｓ ｔ Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ｓ ｅ ｔ ｔ ｉ ｎ ｇ ｓ ｏ ｆ ｌ ｕ ｎ ｇ ｒ ｅ ｃ ｒ ｕ ｉ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｍａ ｎ ｅ ｕ ｖ ｅ ｒ （ Ｒ Ｍ） ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｇ ｙ ｉ ｎ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒ ｅ ｓ ｐ ｉ ｒ ａ ｔ ｏ ｒ ｙ ｄ ｉ ｓ ｔ ｒ ｅ ｓ ｓ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ（ ＡＲ Ｄ Ｓ ） ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔ ｈ ｉ ｒ ｔ ｙ —
PEEP及其临床应用【105页】
PEEP和VALI的关系
对呼吸机相关性肺损伤（VALI）的发病机理的认识经历了气压伤、 容积伤和萎陷伤的过程
ARDS肺损伤区域存在异质性，在应用PEEP的时候，可能存在使 相对正常的肺泡过度膨胀、陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等 损伤，最终出现VALI
充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷 在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使
关于最佳PEEP
最佳氧合状态 最大氧运输量（DO2） 最佳的顺应性 最低肺血管阻力 最低Q S/Q T 达到上述要求的最小PEEP
ARDS与PEEP
(一) ARDS病理生理改变的基础
广泛的肺泡和肺间质高蛋白性水肿、肺出血、 肺不张及大量炎性细胞浸润 ，提示ARDS存在 广泛肺泡塌陷和水肿
最佳PEEP
最佳PEEP的测量方法
P-V曲线法 呼气末气道闭合法 PEEP滴定法，依据氧合、胸部CT、肺顺应性
测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP)
VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和设定避免 气压伤或高容积伤, 方法a)使用肌松剂, b)频率 6-8次/分, 吸/比=1:2, c)潮气量为0.8升/次. 发现B点(即笫一拐点LIP) 呈似平坦状, 是压力增加但潮气量增加甚少或基本未增加, 此 为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上2-4 cmH2O为最佳 PEEP值. 然后观察A点(即笫二拐点UIP), 在此点压力再增加但 潮气量增加甚少, 即为肺过度扩张点, 故各通气参数应选择低 于B点(UIP)时的理想气道压力,潮气量等参数.
肺内分流 明显增加
顽固性 低氧血症
肺复张 手法
Cattionic等认为重度ARDS患者 若不实施肺复张，当塌陷肺泡占 到全肺组织的55．6％时，吸入 氧浓度(FiO2)即使为100％ ，动 脉血氧分压(PaO2)也只有100 mm Hg(PaO2／FiO2=100)，实 施肺复张手法可使塌陷的肺泡明 显减少到全肺组织的11．7％ ， PaO2 明显升高。
理解肺复张策略
理解肺复张策略理解肺复张策略重症行者翻译组白静肺复张（RM）是一个经过策划，诱导产生短暂地增加跨肺压的过程，旨在重新开放无通气或通气不足的肺泡。
直接的预期效果为——改善氧合和呼吸系统的顺应性。
RM时跨肺压应至少克服大量关闭肺泡重新开放的临界开放压。
一旦这些肺泡重新开放，为避免肺泡再次萎陷需要比较低的压力支持，因为在呼气（肺排气）时，为实现更大的肺容量需要一定的压力水平。
在吸气和呼气间，压力—容积（P—V）曲线的区别是存在滞后现象。
因此，只要呼气末正压（PEEP）保持高于一定的临界压力水平，复张的肺泡即可保持开放状态。
一系列早期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者通过X线体层摄影来监测RM过程，显示在零呼气末正压（ZEEP）时在肺部重力依赖区可见大量萎陷的肺泡。
当PEEP高于临界开放压，设置为2cmH2O 时，20-30%的肺仍然是萎陷的。
RM后实现平台压高达55或60cmH2O，只有不到5%的肺总量是萎陷的。
当吸气时应用等效压力，RMs后P—V曲线的呼气支提示很少肺泡萎陷（图 1a）。
RMs改善氧合的效果是显著的，因此保护性通气策略和俯卧位通气的肺复张策略对抢救严重、难治性低氧血症具有明确的作用。
LOV 研究比较了RM联合高水平PEEP作为控制策略和无复张、低水平PEEP作为对照，研究的确显示了实验组显著降低由于难治性低氧血症导致的死亡风险。
值得注意的是，大多数RMs研究没有观察到随着PEEP的滴定，PaO2/FiO2显著下降。
相反，通过RM滴定最佳PEEP 后，机械通气患者的氧合改善可持续数日。
ARDS患者对RMs的反应也不是一致的。
在ARDS晚期其相关的纤维增生是非常普遍的，也可影响肺对RMs的反应；因此，虽然尚无明确的时间截点，但是病程大于5天的ARDS患者很难从复张策略中获益。
与弥漫性形态学改变不同，提高PaO2/FiO2比率、增加呼吸系统顺应性和降低死腔通气程度，这些对RMs反应差的其他相关因素显得更为重要。
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
肺复张策略
呼吸系统压力－容量曲线 （Pressure-Volume Curves，P-V曲线）
肺容积随气道压力而改 变的曲线，呈环状，分 为吸气支和呼气支。 反映胸廓和肺的机械力 学特征，尤其是弹性特 征。 直接反映ARDS的病理生 理特征、肺开放策略的 实施效果和肺保护策略 的有效性。 对ARDS的机械通气治疗 具有重要参考意义 。
促凝作用
13
Fibroproliferation and Lung Fibrosis in ARDS ARDS时肺纤维增生与肺纤维化
正常组织
RE-OPENING 再开放 炎症反应
纤维蛋白原
渗出增加
肺泡微血栓形成 导致 肺不张 纤维化
TGF-b
肿瘤坏死因子
14
ARDS 临床分期
渗出 增殖 纤维化
早期水肿与 粒细胞浸润
10
ARDS 危险因素、病理生理、处理和预后
危险因子 直接 损伤 间接 损伤
肺的保护因子
避免肺损伤 死亡危险因子
11
ARDS的瀑布样炎症反应
LPS receptor Monocyte 脂多糖感受器 单核细胞 Basement membrane LPS+LBP LPS LBP CD14 Protease and free radicals release蛋白与 自由基团释放 TNF-a IL-1 IL-6 IL-8 PAF
ARDS肺复张策略
2011-10
肺复张CT动态演示
2
ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气)
-10
0
10
#6
3
ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气)
# 27
4
ARDS CT 和 PV 曲线 (缓慢肺充气)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖） 病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）
肺泡周期性萎陷与复张
Barbas CSV. Crit Care Med 2003
肺泡周期性萎陷与复张的临床判断
ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 (crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 存在肺泡周期性萎陷与复张. 存在肺泡周期性萎陷与复张 此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消 后 此时应用肺复张手法及调高 失。
60 40 20 0 0
Shorter Lever Arm Increased Collapse R = 59%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
R = 22%
10
R = 0%
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
60
Opening and Closing
50 40 30 20 10 0 0 5
Airway Trauma
“Stretch” “Shear”
Regional Spectrum of Opening Pressures
Opening Pressure
Superimposed Pressure Inflated
0
Small Airway Collapse
10-20 cmH2O
Alveolar Collapse
What is the extent of the patient's lung injury?
NIH ARDSnet
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
Amato
Full
Total Lung Capacity [%]
How Much Collapse Is Dangerous? Recruitment Needs High Pressure It Depends on the Plateau
100
R = 100%
80
R = 81%
R = 93% 1/5 of All Recruitable Units
患儿，陈欣宇， 患儿，陈欣宇， 女，8岁，水痘肺 岁 炎合并ARDS 炎合并
复张前 14 hr后 后
林怡霏，女，４岁， 林怡霏， ALL化疗后合并 ALL化疗后合并ARDS 化疗后合并ARDS
OLC+RM
72 hr
肺出血
均获成功
动物实验 (2005-03-31)
PEEP、 PIP与 PaO2/FiO2值 60
%
Some Lung Units May Always Be Opening and Closing
50 40 30 20 10
Cyclic Collapse? VT
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Opening pressure Closing pressure
%
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O]
Larger Tidal Volumes Recruit
50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O] Vt 1 Vt 2
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Opening pressure Closing pressure
5 patients, PressuresALI / ARDS
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Some units can’t be kept open by any reasonable PEEP!
Opening pressure Closing pressure
%
10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O]
最佳PEEP与肺复张策略 最佳PEEP与肺复张策略 PEEP
南京医科大学附属南京儿童医院 喻文亮
呼吸机 相关性肺损伤
机 制
肺泡过度扩张
肺泡周期性 萎陷与复张
对 策 小潮气量
!
最佳PEEP 最佳 肺复张策略
?
PEEP应用现状 PEEP应用现状
1997年对 个国家 年对8个国家 年对 个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行 个 中 名机械通气病人进行 为期1天的调查发现 天的调查发现： 者占78%，其中 为期 天的调查发现：PEEP≤5 cmH2O者占 者占 ， 31%未用 未用PEEP，仅3例≥15 cmH2O。 未用 ， 例 。
What is the patient' chest wall (Cw) compliance? NORMAL
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
Target PaO2>60-80 What FiO2 is required to achieve this?
0.08 0.06
UPPER LUNG
Over distended
IMPEDANCE CHANGES
0.04 0.02 0.00 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08 -0.10
TOTAL LUNG
Under recruited
LOWER LUNG
0
30 Time
60
(seconds)
90
P-V曲线选最佳PEEP 曲线选最佳PEEP
Vt (ml)
Zone of Overdistension
Zone of Atelectasis
Paw (cmH2O)
P-V曲线选最佳PEEP 曲线选最佳PEEP
呼气相 最大拐点
高位拐点
Hale Waihona Puke 低位拐点Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364 1358-
肺复张策略— 肺复张策略—高PEEP
肺复张手法的研究
NIH ARDSnet 应用 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续 秒治 持续30秒治 持续 病人， 分钟及1小时 疗96例ARDS病人，发现应用后 分钟及 小时可改 例 病人 发现应用后10分钟及 小时可改 善氧合，但不持久，安全性好。 善氧合，但不持久，安全性好。
(Reabsorption)
20-60 cmH2O
Consolidation
∞
(modified from Gattinoni) )
Recruitment is Pressure Dependent
100 Total Lung Capacity [%]
R = 100%
80
R = 81%
R = 93%
For The Same Plateau Pressure, PEEP Recruits More Effectively Than Tidal Volume
Richard et al
Recruitment is TimeTimeDependent
~ 40 SECONDS
如何选择PEEP 如何选择PEEP
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Recruitment and inflation %
80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
.
Inflation % Recruitment %
50
Paw [cmH2O]
CONSTANT FLOW
Crit Care Med 2003; 31:2592-2597
目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。 目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。
背景
ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 肺部病变为不均匀分布
不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张， 可导致肺泡周期性萎陷与复张， 不恰当的 可导致肺泡周期性萎陷与复张 加重ARDS业已存在的肺损伤。 业已存在的肺损伤。 加重 业已存在的肺损伤
ICU应用 ICU应用PEEP对比 应用PEEP对比
最佳PEEP 最佳
– PEEP level is at low
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
0.3 0.4 0.5 0.6* 0.7* 0.75* 0.8* 0.9* 1*
5 8 10 12 14 16 18 20 22
10 12 14 16 18 20 22 22 24
60 40 20
R = 22%
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
0 0
R = 0%
10
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
60
Inflation / Recruitment
100
5 patients, ALI / ARDS
p r essu r e(cm H 2O)
600
PaO 2/F iO 2(m m H g )
40
400
20
200
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 steps PIP PEEP P/F