最佳PEEP与肺复张策略

患儿，陈欣宇， 患儿，陈欣宇， 女，8岁，水痘肺 岁 炎合并ARDS 炎合并
复张前 14 hr后 后
林怡霏，女，４岁， 林怡霏， ALL化疗后合并 ALL化疗后合并ARDS 化疗后合并ARDS
OLC+RM
72 hr
肺出血
均获成功
动物实验 (2005-03-31)
PEEP、 PIP与 PaO2/FiO2值 60
肺复张策略— 肺复张策略—高PEEP
肺复张手法的研究
NIH ARDSnet 应用 应用CPAP 35 – 40 cmH2O持续 秒治 持续30秒治 持续 病人， 分钟及1小时 疗96例ARDS病人，发现应用后 分钟及 小时可改 例 病人 发现应用后10分钟及 小时可改 善氧合，但不持久，安全性好。 善氧合，但不持久，安全性好。
Marini JJ et al. Crit Care Med 2004
Recruitment
Basic Principles Methods for Recruitment Experimental Studies and Clinical Trials
– Efficacy – Hazards
How Does Excessive Mechanical Stress Inflame the Lung?
N Engl J Med 2004; 351: 389- 390
病变前侧轻、背侧重(重力依赖） 病变前侧轻、背侧重(重力依赖）
Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557 10:549-
ARDS病人肺部病变不均匀 ARDS病人肺部病变不均匀
Curr Opin Crit Care 2004, 10:549-557 10:549-
病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖） 病变肺尖部轻、肺底部重（重力依赖）
肺泡周期性萎陷与复张
Barbas CSV. Crit Care Med 2003
肺泡周期性萎陷与复张的临床判断
ARDS病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 病人在肺部下垂区域听到吸气性捻发音 (crackles)或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 或水泡音尤其是吸气末捻发音提示 存在肺泡周期性萎陷与复张. 存在肺泡周期性萎陷与复张 此时应用肺复张手法及调高PEEP后，罗音可消 后 此时应用肺复张手法及调高 失。
60 40 20 0 0
Shorter Lever Arm Increased Collapse R = 59%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
R = 22%
10
R = 0%
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
60
Opening and Closing
50 40 30 20 10 0 0 5
What is the patient' chest wall (Cw) compliance? NORMAL
LOW -obesity -edema -abdominal hypertension
Target PaO2>60-80 What FiO2 is required to achieve this?
0.08 0.06
UPPER LUNG
Over distended
IMPEDANCE CHANGES
0.04 0.02 0.00 -0.02 -0.04 -0.06 -0.08 -0.10
TOTAL LUNG
Under recruited
LOWER LUNG
0
30 Time
60
(seconds)
90
http://www.ccmtutorials.com
What is the extent of the patient's lung injury?
NIH ARDSnet
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20-24
5 patients, PressuresALI / ARDS
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Some units can’t be kept open by any reasonable PEEP!
Opening pressure Closing pressure
%
10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O]
AJRCCM 2000; 161: 1450-1458
1998年对 个国家 年对20个国家 进行为期28天的调查发现 年对 个国家316个ICU进行为期 天的调查发现 个 进行为期 病人中， 天未用PEEP的占 在231例ARDS病人中，机械通气第 天未用 例 病人中 机械通气第1天未用 的占 16%，用PEEP者25%＜8 cmH2O。 ， 者 ＜ 。
60 40 20
R = 22%
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
From Pelosi et al AJRCCM 2001
0 0
R = 0%
10
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
60
Inflation / Recruitment
100
5 patients, ALI / ARDS
%
Some Lung Units May Always Be Opening and Closing
50 40 30 20 10
Cyclic Collapse? VT
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Opening pressure Closing pressure
%
0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O]
ICU应用 ICU应用PEEP对比 应用PEEP对比
最佳PEEP 最佳
– PEEP level is at low
P-V曲线选最佳PEEP 曲线选最佳PEEP
Vt (ml)
Zone of Overdistension
Zone of Atelectasis
Paw (cmH2O)
P-V曲线选最佳PEEP 曲线选最佳PEEP
呼气相 最大拐点
高位拐点
低位拐点
Crit Care Med 2004; 32: 1358-1364 1358-
Crit Care Med 2003; 31:2592-2597
目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。 目前欧洲及加拿大有两项多中心临床试验正在进行中。
背景
ARDS肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 肺部病变为不均匀分布，呈重力依赖。 肺部病变为不均匀分布
不恰当的PEEP可导致肺泡周期性萎陷与复张， 可导致肺泡周期性萎陷与复张， 不恰当的 可导致肺泡周期性萎陷与复张 加重ARDS业已存在的肺损伤。 业已存在的肺损伤。 加重 业已存在的肺损伤
Larger Tidal Volumes Recruit
50 40 30 20 10 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Paw [cmH2O] Vt 1 Vt 2
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Opening pressure Closing pressure
(Reabsorption)
20-60 cmH2O
Consolidation
∞
(modified from Gattinoni) )
Recruitment is Pressure Dependent
100 Total Lung Capacity [%]
R = 100%
80
R = 81%
R = 93%
JAMA 2002; 287: 345-355
我的探索
复旦大学儿科医院
女，8岁。 岁 原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。 原发病：水痘、肺炎、脓毒血症。 PaO2/FiO2：130 mmHg 心超未提示心衰。 心超未提示心衰。
处
置
PIP逐渐调高到 cmH2O 逐渐调高到60 逐渐调高到 PEEP逐渐高到 cmH2O 逐渐高到20 逐渐高到 应用表面活性物质2支 应用表面活性物质 支
FiO2
Normal Cw Compliance PEEP in cmH2O
Low Cw Compliance PEEP in cmH2O
0.3 0.4 0.5 0.6* 0.7* 0.75* 0.8* 0.9* 1*
5 8 10 12 14 16 18 20 22
10 12 14 16 18 20 22 22 24
p r essu r e(cm H 2O)
600
PaO 2/F iO 2(m m H g )
40
400
20
200
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 steps PIP PEEP P/F
0
南京的改良
应用于肺出血，获得成功。 应用于肺出血，获得成功。 连续应用两例ARDS小儿，均于维持氧合第17天时，心 小儿，均于维持氧合第 天时 天时， 连续应用两例 小儿 脏问题死亡。 脏问题死亡。 吸痰时提高PEEP至1.5倍。 至 倍 吸痰时提高 至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功， 至加拿大后，改小潮气量通气，大获成功，连续救活许 病儿。 多ARDS病儿。 病儿 全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。 全国开展小潮气量研究时，我是急先锋。
From Crotti et al AJRCCM 2001.
Recruitment and inflation %
80 60 40 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
.
Inflation % Recruitment %
50
Paw [cmH2O]
CONSTANT FLOW
Airway Trauma
“Stretch” “Shear”
Regional Spectrum of Opening Pressures
Opening Pressure
Superimposed Pressure Inflated
0
Small Airway Collapse
10-20 cmH2O
Alveolar Collapse
For The Same Plateau Pressure, PEEP Recruits More Effectively Than Tidal Volume
Richard et al
Recruitment is TimeTimeDependent
~ 40 SECONDS
如何选择PEEP 如何选择PEEP
Amato
Full
Total Lung Capacity [%]
How Much Collapse Is Dangerous? Recruitment Needs High Pressure It Depends on the Plateau
100
R = 100%
80
R = 81%
R = 93% 1/5 of All Recruitable Units
最佳PEEP与肺复张策略 最佳PEEP与肺复张策略 PEEP
南京医科大学附属南京儿童医院 喻文亮
呼吸机 相关性肺损伤
机 制
肺泡过度扩张
肺wk.baidu.com周期性 萎陷与复张
对 策 小潮气量
!
最佳PEEP 最佳 肺复张策略
?
PEEP应用现状 PEEP应用现状
1997年对 个国家 年对8个国家 年对 个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行 个 中 名机械通气病人进行 为期1天的调查发现 天的调查发现： 者占78%，其中 为期 天的调查发现：PEEP≤5 cmH2O者占 者占 ， 31%未用 未用PEEP，仅3例≥15 cmH2O。 未用 ， 例 。
根据经验选择PEEP 根据经验选择 根据压力容量曲线选择最佳PEEP 根据压力容量曲线选择最佳 肺复张策略 – 高PEEP
根据经验选择PEEP 根据经验选择PEEP
提高PEEP 提高PEEP
1、并非指高PEEP，而是改变原先的低 、并非指高 ，而是改变原先的低PEEP习惯 习惯 2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复 、可以避免 相对不张区的周期性萎陷与复 张，减少剪切力所致的肺损伤 3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于 cmH2O 、 一般不能低于10 时 一般不能低于 4、PEEP可以据需要调至 - 20 cmH2O 、 可以据需要调至15 可以据需要调至