代谢综合征高血压

2. 高胰岛素血症提高交感活性 直接刺激肾上腺和交感系统(SNS), 引 直接刺激肾上腺和交感系统 起血压增高和心率加快; 同时使RAAS系 起血压增高和心率加快 同时使 系 统分泌增加, 统分泌增加 加重高血压
3. 高胰岛素血症与体液贮留 高胰岛素血症增加血管壁和肾脏的盐敏 感性, 近端肾小管钠的重吸收增加, 感性 近端肾小管钠的重吸收增加, 导致 体液潴留
肥胖
胰岛素抵抗 高胰岛素血症
血脂紊乱
小而密LDL↑ 小而密 ↑ TG↑ HDL↓ ↑ ↓
易血栓症
高血压
糖耐量异常
ASCVD
T2DM
Bakris GL. Current Perspectives on Hypertension and Metabolic Syndrome. J Manag Care Pharm.2007;13 (5):S3-S5
代谢综合征高血压
发病机制与治疗新策略
郑州大学第一附属医院 黄振文
代谢综合征(MS)代表了一系列心血管危险因 代表了一系列心血管危险因 代谢综合征 子的聚集状态, 包括肥胖、高血压、血糖异常、 子的聚集状态 包括肥胖、高血压、血糖异常、 致动脉粥样硬化的血脂紊乱等多种代谢异常 其共同的病理生理基础是胰岛素抵抗 其共同的病理生理基础是胰岛素抵抗 MS与动脉粥样硬化性 与动脉粥样硬化性CVD(ASCVD)和 2型 与动脉粥样硬化性 和 型 糖尿病(T2DM)的危险高度相关 糖尿病 的危险高度相关
2. 强调改善胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是MS患者高血压的基本发 患者高血压的基本发 胰岛素抵抗是 病机制, 患者降压治疗, 病机制, MS患者降压治疗, 应及早改善 患者降压治疗 胰岛素抵抗 胰岛素增敏剂: 胰岛素增敏剂: 双胍类与噻唑烷二酮类 (TZDs, PPARγ激动剂 )均能改善胰岛 γ 均能改善胰岛 素抵抗. 素抵抗.
尚无“MS高血压防治指南 高血压防治指南”, 根据 尚无 高血压防治指南 ATPⅢ Ⅲ MS的血压目标值: <130/85mmHg 的血压目标值: 的血压目标值 有靶器官损害(心肌肥厚等 心肌肥厚等) 有靶器官损害 心肌肥厚等 / T2DM: <130/80 mmHg 合并肾损害(白蛋白尿 白蛋白尿): 合并肾损害 白蛋白尿 <115/75mmHg
IGT / IFG或胰岛素抵抗 加以下 项: 或胰岛素抵抗, 或胰岛素抵抗 加以下2 ①BP≥140/90mmHg ≥ ②TG≥1.7mmol/L或 ≥ 或 HDL-C男<35mg/dL; 女<39mg/dL 男 肥胖: 腰臀比男> ③肥胖 腰臀比男>0.90, 女>0.85或 或 BMI>30kg/m2 > 微量白蛋白尿(≥ (≥20 ④微量白蛋白尿(≥ g/min) 其他: 高尿酸血症、 ⑤其他 高尿酸血症、PAI-1含量高 含量高
3. 正确使用降压药物
ACEI/ARB首选: 改善胰岛素抵抗 首选: 首选 钙拮抗剂首选:不影响糖代谢(施慧达 施慧达、 钙拮抗剂首选:不影响糖代谢 施慧达、 波依定等) 波依定等 Opie荟萃 荟萃58010例高血压治疗 年: 例高血压治疗4年 荟萃 例高血压治疗 ACEI和ARBs↓新发 和 ↓新发DM 20% 钙拮抗剂↓ 钙拮抗剂↓16% 阻滞剂/利尿剂↑新发DM是对照组 倍 是对照组4倍 β阻滞剂/利尿剂↑新发 是对照组
2002年美国 年美国ATPIII标准 标准 年美国
下列5项中任何 项 下列 项中任何3项: 项中任何 空腹血糖>6.1mmol/L(包括 包括T2DM) ①空腹血糖 包括 血压≥ ②血压≥130/85mmHg或正在治疗 / 或正在治疗 ③TG≥1.65mmol/L ≥ ④HDL-C: 男<1.04mmol/L, 女<1.30mmol/L 肥胖: 腰围男≥ ⑤肥胖: 腰围男≥102cm, 女≥88cm
1.8 脂代谢紊乱与脂毒性 血浆FFA水平增高 过多 水平增高, 血浆 水平增高 过多TG在组织细胞 在组织细胞 沉积, 引起细胞调亡和组织纤维化, 沉积, 引起细胞调亡和组织纤维化 导致 微血管功能障碍, 即所谓脂毒性。 微血管功能障碍 即所谓脂毒性。脂毒性 与血压增高和微血管功能障碍相关
MS患者高血压的治疗 患者高血压的治疗
对高血压的治疗不应仅仅停留在降压上, 对高血压的治疗不应仅仅停留在降压上 而应对胰岛素抵抗进行及早控制,并对多 而应对胰岛素抵抗进行及早控制 并对多 重危险因素进行综合防治
1. 强调生活方式干预
1.1 减肥 78%男性和65%女性高血压归于超重 %男性和 % 标准体重(kg)=身高cm 105(110) 身高cm 标准体重 身高 ( )
1.2 低盐
高盐降低胰岛素敏感性, 高盐降低胰岛素敏感性, 且不能被噻唑烷 类所改善 TZDs是通过恢复受损的 是通过恢复受损的 激酶活性来 是通过恢复受损的PI3激酶活性来 激酶活性 改善胰岛素抵抗 而高盐是使 而高盐是使PI3的胰岛素信息路径受损 的胰岛素信息路径受损 而引起胰岛素抵抗
1.3 运动 有利于减肥和改善胰岛素抵抗 锻炼越多受益越大,≥60min/d有氧运动 ≥60min/d 锻炼越多受益越大 ≥60min/d有氧运动 避免长期静坐看电视和玩计算机游戏
2.2 TZDs类 类
匹格列酮(瑞彤 、罗格列酮(文迪雅 文迪雅): 匹格列酮 瑞彤)、罗格列酮 文迪雅 PPAR-γ激动剂 瑞彤 γ激动剂, 能改善胰岛素抵抗 改善胰岛素抵抗 瑞彤↓ 死亡率, 瑞彤↓T2DM死亡率 减少 和卒中发生率 死亡率 减少MI和卒中发生率 晚近, 荟萃24项研究 事件↑ 晚近 Nissen荟萃 项研究 文迪雅 荟萃 项研究: 文迪雅CV事件↑43%, 事件 心脏死亡↑ 心脏死亡↑64%, 引起争议 RECORD研究 2001~2008年, 中期分析文迪雅并 研究: 研究 年 事件, 未↑CV事件, 但尚不是最终定论。 FDA已将文迪雅说 事件 但尚不是最终定论。 FDA已将文迪雅说 明书心肌缺血事件列入安全警告部分 此外, 该类药引起体液潴留, 此外 该类药引起体液潴留, 可能恶化心功能
伴随胰岛素抵抗的临床综合征
代谢综合征(MS) ① 代谢综合征 ② 2 型糖尿病 动脉粥样硬化性CVD ③ 动脉粥样硬化性 原发性高血压(50%有胰岛素抵抗 有胰岛素抵抗) ④ 原发性高血压 有胰岛素抵抗 卵巢多囊综合征(易患糖尿病 易患糖尿病) ⑤ 卵巢多囊综合征 易患糖尿病 ⑥ 非酒精性脂肪肝(肥胖 非酒精性脂肪肝 肥胖) 肥胖 某些类型的癌(乳腺癌 乳腺癌) ⑦ 某些类型的癌 乳腺癌 ⑧ 睡眠呼吸暂停 故胰岛素抵抗涵义更广, 故胰岛素抵抗涵义更广 MS则只是其中一种 则只是其中一种
2.1 二甲双胍
是唯一对MS无不利影响的药 不加重心衰 与 无不利影响的药: 不加重心衰; 是唯一对 无不利影响的药 磺脲类/胰岛素相比, 磺脲类/胰岛素相比 CV事件和死亡率均低 事件和死亡率均低 血糖尚正常, 用格华止、 或联用; 血糖尚正常 用格华止、TZDs或联用 B细胞 或联用 细胞 受损(临床高血糖 格华止+ 临床高血糖), 受损 临床高血糖 格华止+胰岛素促泌剂 改善胰岛素抵抗, 可预防T2DM和CV事件 减 事件; 改善胰岛素抵抗 可预防 和 事件 肥效果与减肥药相当 因此, 目前双胍类是MS首选药物 因此 目前双胍类是 首选药物
④促凝因子: PAI-1、纤维蛋白原↑ 促凝因子 、纤维蛋白原↑ ⑤血动力学改变: 交感神经活性↑, 肾钠潴留 血动力学改变: 交感神经活性↑ ⑥炎症标志: CRP、WBC↑ 炎症标志 ↑ ⑦血尿酸浓度↑ 血尿酸浓度↑ 卵巢多囊)增多 ⑧睾丸分泌(卵巢多囊 增多 睾丸分泌 卵巢多囊 ⑨睡眠呼吸不正常
6. 高瘦素血症和低脂联素血症 BMI增高,瘦素增高, 血压明显高 增高,瘦素增高, 增高 BMI增高,脂联素越低, 血压显著高 增高, 增高 脂联素越低,
1.7 血管平滑肌钠泵和钙泵失调 胰岛素抵抗可引起血管平滑肌细胞内钠、 胰岛素抵抗可引起血管平滑肌细胞内钠、 钙潴留, 增强血管对缩血管物质的反应, 钙潴留, 增强血管对缩血管物质的反应 导致血管收缩和血压增高
2005年IDF标准 2005年IDF标准
腰围: 美国男≥ 欧洲男≥ 腰围 美国男≥102cm/女≥88cm; 欧洲男≥94cm/ / / 女≥80cm; 中国男≥90cm/女≥80cm 中国男≥ / 再加4 再加 项中2项 项中 项: ①TG≥1.65mmol/L ≥ ②HDL-C: 男<1.04mmol/L; 女<1.30mmol/L ③SBP≥130或DBP≥85mmHg ≥ 包括T2DM); 或 ④FPG>6.1mmol/L(包括 包括 FPG>5.6mmol/L,应作 应作OGTT, 但不是必须 应作
1. 胰岛素抵抗与 胰岛素抵抗与RAAS激活 激活 高胰岛素血症刺激血管壁和心脏RAAS 高胰岛素血症刺激血管壁和心脏 系统, 诱发高血压与动脉硬化。 系统, 诱发高血压与动脉硬化。血管紧张 又可能通过抑制胰岛素信号转导,促 素Ⅱ又可能通过抑制胰岛素信号转导,促 进胰岛素抵抗, 进胰岛素抵抗 引起恶性循环
2004年中国标准 2004年中国标准
①肥胖: BMI≥25.0kg/m2 肥胖 ≥ 高血压: ②高血压 BP>140/90mmHg 血脂异常: ③血脂异常 TG≥1.65mmol/L和/或HDL-C: ≥ 和 男<0.91mmol/L; 女<1.04mmol/L 血糖: 或负荷后(pg2h) ④血糖 FPG≥6.1mmol/L或负荷后 ≥ 或负荷后 或已确诊T2DM ≥7.8mmol/L或已确诊 或已确诊
MS核心 中心性肥胖、胰岛素抵抗 核心: 中心性肥胖、 核心
高热量/ 高热量/高脂肪 低体力活动 盐
钾
内脏肥胖
脂联素 肾上腺髓质素 TNFα α 血管紧张素原 NEFA ROS 刺激 抑制
胰岛素抵抗
ROS: 脂质过氧化物
胰岛素抵抗
胰岛素抵抗不是一种疾病, 胰岛素抵抗不是一种疾病 而是一种病理生理 状态. 包括: 状态 包括 ①空腹血糖异常、糖耐量异常 空腹血糖异常、 脂质异常: 高甘油三酯、 ②脂质异常 高甘油三酯、低HDL、小而密 、 ↑/餐后富含甘油三酯的脂蛋白堆积 的LDL↑/餐后富含甘油三酯的脂蛋白堆积 ↑/ 内皮功能障碍: 单核细胞粘附、 ③内皮功能障碍 单核细胞粘附、血浆细胞粘 附分子浓度↑ 内皮-依赖的血管扩张↓ 附分子浓度↑、内皮-依赖的血管扩张↓
4. 胰岛素抵抗与内皮功能异常 胰岛素抵抗, 减弱胰岛素介导的NO生 胰岛素抵抗 减弱胰岛素介导的 生 损伤内皮功能, 导致血管收缩, 成, 损伤内皮功能 导致血管收缩 血压 升高, 升高 导致血管重塑
1.5 脂肪组织局部 脂肪组织局部RAAS的激活 的激活 体脂增加可促使脂肪组织局部 体脂增加可促使脂肪组织局部RAAS激 脂肪组织局部 激 引起血管活性蛋白基因特异性过度表 活, 引起血管活性蛋白基因特异性过度表 在肥胖性高血压中有重要作用, 达, 在肥胖性高血压中有重要作用 且不 依赖水、钠潴留。 依赖水、钠潴留。
代谢综合征高血压诊断ຫໍສະໝຸດ Baidu
MS中高血压诊断切点 MS中高血压诊断切点: 中高血压诊断切点 WHO定义≥140/90mmHg 定义≥ 定义 ATPIII和 IDF定义 ≥ 130/85mmHg(属 “高 定义≥ 和 定义 属 高 血压前期”, 有发展为临床高血压的高危险性) 有发展为临床高血压的高危险性) 血压前期 中国MS定义≥140/90mmHg 定义≥ 中国 定义 MS人群高血压患病 男性 人群高血压患病,男性 女性76.7% 人群高血压患病 男性84.2%,女性 女性
MS患者高血压病因 发病机制 患者高血压病因/发病机制 患者高血压病因
MS患者的高血压 患者的高血压: 患者的高血压 除与遗传、生活方式(缺乏运动 缺乏运动、 除与遗传、生活方式(缺乏运动、高盐 饮食、吸烟、饮酒)等常见因素有关外 饮食、吸烟、饮酒)等常见因素有关外 肥胖、胰岛素抵抗/ 肥胖、胰岛素抵抗/继发高胰岛素血症 起着重要作用
Kashyap SR, DeFronzo RA. The insulin resistance syndrome: physiological considerations. Diabetes Vasc Dis Res, 2007, 4: 13-19.
代谢综合征诊断标淮
1998年WHO标准 年 标准