肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014 修订版)

应根据患者的Hb水平、Hb变化速度、目前 ESAs 的 使用剂量以及临床情况等多种因素调整 ESAs 剂量。 Content Title 推荐在 ESAs 治疗 1 个月后再调整剂量 。
Hb未达目标值，增加剂量， 20iu/kg，每周3次，或1000iu 每2周3次。Hb接近130g/L时， 剂量降低约25%。
月经不调 性欲缺乏
4
Ludwig H, Strasser K. Semin Oncol 2001; 28(Suppl 8): 7-14
DOPPS：Hb和住院危险性之间的关系
住院的相对危险度
1.8 1.55 1.4 1.16 1 1.09 1 1.01
0.6
p<0.0001 (n=435)
p=0.001 (n=2484)
2．铁剂治疗指征
A
对于对于未接受铁剂或 ESAs 治疗
的成年 CKD 贫血患者，转铁蛋白 饱和度 (TSAT)≤30% 且铁蛋白≤500 ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治 铁剂治 疗指征 疗。 在 CKD 非透析患者中，或可尝试 进行为期 1-3 个月的口服铁剂治疗， 若无效可以改用静脉铁剂治疗。
通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。
贫血的诊断标准
海平面水平地区， 年龄大于等于15岁 成年非妊娠女性
<120g/L
男性<130g/L
成年妊娠女性
<110g/L
酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响
评估贫血的频率
CKD1~3期
每年测量血红蛋白1次
无贫血病史
CKD4~5期 未透析
每6个月测量血红蛋白1次
KDOQI指南建议从早期关注和 治疗CKD贫血
所有CKD患者
Yes
检测Hb（1次/年） 男性<13.5g/dL
女性<12g/dL
Yes
贫血纠正：
Hb靶目标11-12g/dL ，不应超过13g/dL。
不需要进一步评 估和治疗
No
ESA治疗贫血 纠正患者缺铁
Yes
进一步评估：
血液指标：全血细胞计数、 Hb、网织红细胞计数等； 铁指标：SF、TSAT 或CHr
给予初始剂量静脉铁剂治疗时， 输注 60 min 内应对患者进行 监护，需配有复苏设备及药物， 有受过专业培训的医护人员对 其严重不良反应进行评估。
有全身活动性感染时，禁用静 脉铁剂治疗。
三、红细胞生成刺激剂 (ESAs) 治疗
1. 治疗前准备
接受 ESAs 治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状 治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带 带来的利与弊。 来的利与弊。
CKD5期和 透析
每3个月测量血红蛋白1次
评估贫血的频率
CKD3~5期 未透析、 CKD5期腹膜 透析
至少每3个月测量血红蛋白1次
有贫血病史
CKD5期血 透患者
至少每月测量血红蛋白1次
评估贫血的实验室指标
全血细胞计数 网织红细胞计 数
(CBC)
贫血
铁储备和铁利用指 标 维生素 B12、叶酸、 骨髓穿刺、粪便隐 血等项目
贫血的危害
1 2
贫血是CKD常见的并发症
贫血可加重CKD的进展
3
贫血可导致CKD患者心脑血管事 件发生率增加
4
贫血导致CKD患者死亡率 增加，生存率降低
肾性贫血的发病率及危害
肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
接受治疗的CKD患者Hb达标率低
仅有34.22%的 患者Hb达标
2010 Shanghai Dialysis Registry Report
肾性贫血诊断与治疗中国专家 共识（2014+修订版）解读
肾性贫血的发病率及危害
肾性贫血的治疗现状
2014肾性贫血的专家共识
贫血的发生率
120%
120%
98.2%
100% 80% 60% 40%
98.2%
100% 80%
85.1%
60% 40% 20% 0%
CKD1期 CKD2期 CKD3期 CKD4期 CKD5期
B
对于已接受 ESAs 治疗但尚未接受铁
剂治疗的成年 CKD 贫血患者，若需
要提高血红蛋白水平或希望减少 铁剂治 疗指征 ESAs 剂量，且转铁蛋白饱和度
(TSAT)≤30%、铁蛋白≤500 ug/L，则
推荐尝试使用静脉铁剂治疗。
C
SF> 500 ug/L 原则上不常规应用静脉 补铁治疗，若排除了急性期炎症，高 铁剂治 疗指征
3、铁剂的用法和剂量
如果患者 TSAT≥50% 和（或）血清铁蛋白 ≥800 ug/L，应停止静脉补铁 3 个月，随后 重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。 当 TSAT 和血清铁蛋白分别降至≤50% 和
≤800 ug/L 时，可考虑恢复静脉补铁，但每
周剂量需减少 1/3 - 1/2。
4、铁剂治疗注意事项
No
血液学检查
NKF-K/DOQI 2006 & 2007 UPDATE
肾性贫血的治疗
铁剂
红细胞生成 刺激剂
输血治疗
1. 铁状态的评价及监测频率
常规使用SF 和TSAT作为铁状态的评价指标。有条件网织 红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态的评价指标， 目标值> 29 pg/cell。
接受稳定 ESAs 治疗的 CKD 患者、未接受 ESAs 治 疗的 CKD 3-5 期非透析患者以及未接受 ESAs 治疗的 维持性血液透析患者，应每 3 个月监测铁状态 1 次。 Content Title 调整 ESAs 剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监 测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性 Content Title 感染未控制时。需增加监测铁的频率。
血液滤过或血液 透析患者
非透析患者和腹 膜透析患者
建议采用皮下注射 途径给药
6.ESAs 低反应性原因及处理
初始 ESAs 治疗 反应低下
按照患者体质量计算的适量 ESAs 治疗1个月后，血红蛋 白水平与基线值相比无增加。
获得性 ESAs 反 应低下
稳定剂量的 ESAs 治疗后，为 维持Hb稳定需要两次增加 ESAs 剂量且增加的剂量超过 稳定剂量的 50%
接受 ESAs 治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素。
对于 CKD 合并活动性恶性肿瘤患者，应用 ESAs 治疗时应提高警惕，尤 其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。
2.ESAs治疗时机
1
血红蛋白 <100g/L 的非透析成人 CKD 患者,个体 化权衡和决策是否应用 ESAs。
血红蛋白≥110 g/L， 但不推荐 >130 g/L 以上；
目标值
4、ESAs剂量及用量调整
CKD透析和非透析患者初始计量 50- 100 IU/kg， 每
周3次或 10000 IU 每周1次，静脉或皮下
治疗的目标是每月Hb上升10 -20 g/L ，避免1月内Hb 增幅超过 20 g/L
初始治疗阶段每月至少监测Hb1次，维持治疗期间非透 析患者每 3月监测1次，透析患者每月监测1次 Content Title
血红蛋白持续升高，应暂停 给药直到血红蛋白开始下降， 然后将剂量降低约 25% 后重新 开始给药。
剂量调整
任意2 周内血红蛋白 水平升高超过 10 g/L， 应将剂量降低约 25%。
当 需要下调血红蛋白水平时， 应减少 ESAs 剂量，但没必要 停止给药。
5. ESAs用药途径
静脉或皮下注射方式 皮下注射可以减少药 物的用量
2、输血适应症及注意事项
慢性贫血输血 指针
癫痫
高钙血 症
促红细胞生成素治疗还可导致内膜增生和随后的血管 狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎 样反应、脱发等症状，但发生率很低。
四、输血治疗
1、输血原则 对于肾性贫 血治疗，在 病情允许的 情况下应尽 量避免输注 红细胞，减 少输血反应 的风险。 适合器官移 植的患者， 在病情允许 的情况下应 避免输注红 细胞，以减 少发生同种 致敏的风险
剂量 ESAs 仍不能改善贫血时，可试
用铁剂治疗。
3、铁剂的用法和剂量
①血液透析患者应常规采 用静脉补铁。1 个疗程剂量 常为 1000 mg，一个疗程 完成后，如SF≤500ug/L 和 TSAT≤30%，可再重复一 个疗程。 ②静脉途径铁剂维持性治 疗：当铁状态达标后，应 用铁剂的剂量和时间间隔 应根据患者对铁剂的反应、 铁状态、血红 蛋白水平、 ESAs 用量、ESAs 反应及 近期并发症等情况调整， 推荐 100 mg 每 1-2 周 1 次。
ESAs 低反应性的原因
铁缺乏 铝中毒 脾亢 PRCA
ACEI/ ARB
炎性疾病 慢性失血
透析不充 分
溶血 肿瘤 营养不良
SHPT 纤维性骨炎
6.ESAs 低反应性原因及处理
评估患者 ESAs 低反应性的类型 ，针对 ESAs 低反应性的特定原 因进行治疗
处 理
对纠正原发病因后仍存在 ESAs 治疗低反 应性的患者，建议采用个体化方案进行治 疗，并评估血红蛋白下降、继续 ESAs 治 疗和输血治疗的风险。
p=0.05 (n=1994)
(Ref) (n=1789)
p=0.77 (n=1296)
0.2
<8
8-9.99
10-10.99
11-11.99
=>12
血红蛋白, g/dl
Pisoni RL et al. AJKD 44(1):94-111, 2004
贫血导致CKD患者的生存率降低
CKD+贫血=临床事件和 死亡率显著上升