康复科PDCA案例

２００９年 １ 月 － ２０１０年６月，我院运用ＰＤ ＣＡ对脑卒中康复患者进行全过程健康教育，提高了 患者及家属的依从性，减少了致残率及复发率，使患 者达到了最大程度的康复，提高了患者的生活质量。 现报告如下。
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 选择脑卒中后病情稳定患者１１２ 例，男性６２例，女性５０例，年龄３０～７８岁， 其中脑出血１７例，脑梗塞９５例。有高血压心脏病 史６８例，糖尿病１４ 例，嗜烟５２例，嗜酒１１例。 全部病例均经头部ＣＴ或 ＭＲI检查，符合我国现行 脑血管病诊断标准，患者无严重智力障碍，不合并有 影响功能恢复的神经、肌肉或骨骼疾病。
１．３ 评价方法
１１２例患者在健康教育前和接受健康教育４周 后进 行相关知识、相关技能调查及进行日常生活自 理能力 （ＡＤＬ）的评定。ＡＤＬ采用 Ｂａｒｔｈｅｌ指数 进 行评分。评价内容：自理能力（进食、洗澡、修饰、 穿 衣、大小便控制、如厕；转移；床椅转移）、运动 （平地 行走４５ｍ、上下楼梯）。每个项目分２～４ 级评分，最 高１５分，最低０分，总分１００分。＞ ８０分为优， ６１～８０分为良，４０～６０分为中， ＜４０分为及家属讲解早期肢体功能锻炼对康 复的重要性， 有步骤地、循序渐进地进行床上、床边、下床活动。 指导患者健肢主动运动或用健肢协助 患肢被动活动， 鼓励患者练习翻身及上下、左右移动 身体，在他人协 助下练习起坐。让患者下肢自由伸 屈，立膝、扭动骨 盆，做“拱桥样”动作，下肢抬起离开 床面，开始坚 持数秒钟，逐渐增加时间。坐地耐力训 练，一般使用 活动靠背床进行训练。床头角度可从 ３０°开始，每 天增加５～１０°，到８０°止。每天起坐时间 从５ｍ ｉｎ增加到３０ｍｉｎ，直到６０ｍｉｎ，逐日增加 坐起 次数和坐起时间，到有一定耐力改为不用靠架独 立 坐起。也可由床上过渡到床边椅子上或轮椅上独立
１．４ 统计学方法 采用 χ ２ 检验，运用ＳＰＳＳ１ ０．０软件进行统计学 分析。
２ 结果
患者健康教育内容掌握情况见表１，日常生活 能力恢 复情况见表２。
表１ 健康教育前后相关知识、技能掌握 情况比较 例（％）
时间 教育前 教育后
χ２ Ｐ
掌握相关知识
掌握相关技能
２１（１８．７） １８（１６．０）
１．２ 健康教育的方法及 内容
１．２．１ ＰＤＣＡ健康教育方法
１．２．１．１ 计划阶段（ ｐ ｌａｎ， Ｐ）
首先制定脑卒中康复患者健康教育计划，即：教育前 评估患者的文化程度、家庭经济状况、年龄、性别、 生活方式、心理状态等一般情况，特别注意收集患者 对疾病康复、自我护理、危险因素等健康知识认识水 平和患者及家属对健康知识的需求情况，做出计划， 确定教育方法、内容。
③恢复期康复知识指导。
脑卒中发病后，药物治疗是最先进行的， 而大量临床 实践证明，脑卒中患者的功能恢复仅药 物治疗是不够 的，早期、科学、合理的康复训练能够 提高中枢神经 系统的可塑性，挖掘损伤的修复潜力， 促使末端突触 再生。目前除了推拿、针灸等传统的 康复治疗外，常 用的现代康复方法有运动治疗、作业 治疗、物理治疗、 语言治疗、心理干预等。脑卒中早 期康复在于积极促 进身体的实质性康复，预防废用 综合征和误用综合征。 根据患者个体情况适当训练 极为重要。因此，临床上
109（９７．３２） １０４（９２．８ ６）
１４１．９５
１３３．１３
＜０．０１
＜０．０１
表２ 康复前后功能情况比 较
时间
优
良
中
差
康复前
3
15
53
41
康复后
32
64
11
5
注：两组康复前后功能优良率比较， χ ２=１０８．６７， Ｐ ＜０．０１
３ 讨论
ＰＤＣＡ循环是系统性帮助患者解决健康问题的科学 方法。在对１１２例脑卒中康复患者实施健康教育的 实践过程中，应用ＰＤＣＡ 循环法，按照计划、实 施、 检查、处理４个步骤进行健康教育。表１可见，ＰＤ ＣＡ的应用大大提高了患者对健康教育的依从性。通 过健康教育，使患者对疾病康复知识有进一步认识， 增强了康复治疗的信心，调动了患者及家属的积极性， 使患者在良好的精神状态下主动接受治疗，提高了运 动功能、日常生活能力，最大程度地恢复了生活自理 能力，降低了致残率和复发率，提高了生活质量。
运用PDCA工具提高脑卒中 康复患者健康教育依从性
脑卒中是我国的常见病、多发病，目前已成为我国城 市人口死亡率和致残率最高的疾病。脑卒中幸存者中 病残率达７０％ ～８０％，生活不能自理者达４２％，
严重影响患者的生存质量。
由于现代医学在诊断和治疗上的进步，降低了脑卒中 的病死率，但由于没有及时进行康复治疗，或对康复
知识了解不够，９０％的脑卒中患者可留有不同程度
的功能障碍。脑卒中可发生单瘫、偏瘫和言语障碍、
认知功能障碍、行为异常、精神症状、失语、失认、
吞咽困难等，危害甚大，给患者带来很大痛苦。一些
障碍如不及时进行康复治疗或康复治疗不当就会成为
终身残疾，给社会和家庭带来沉重负担。有调查显示， 未进行康复治疗的脑卒中患者４２％为 严重残疾,而经 过康复治疗的，约１０％的患者留有 严重残疾,２０％ 的患者有中度残疾,７０％的患者只有 轻度功能障碍或 无功能障碍。
１．２.１．２实施阶段（ｄｏ， Ｄ）
脑卒中患者进行健康教育，实施中采用讲解、动作示 范、发放书面材料、设立健康教育专栏、让康复效果 好的患者介绍经验等方式进行，采用有针对性的个体 化教育。
１．２．１．３ 检查阶段（ｃｈｅｃｋ， Ｃ）
通过患者现场展示、向患者口头提问和问卷调查的形 式，检验患者掌握健康知识的程度。
根据患者不同的康复治疗方法，进行针对性指导，采 取平衡训练、步行训练、上 下楼梯训练、上肢控制训 练、改善手功能训练等。步 行训练者，先练习双腿交
替前后迈步，经过平行杆内步行训练期，大多数患者
④将替 代护理变为自我护理。
当患者肌力有一定恢复时，耐心指导和协助患者进行 生活自理能力的训练，鼓励患者独立完成穿脱衣服、 洗脸、刷牙、进食、体位变换及手功能训练等，教会 患者如何利用残存机能学会翻身、起床、从床转移到 轮椅、从轮椅到厕所的移动动作。右侧偏瘫者穿衣、 进食、漱洗、大小便时，可进行手的变换训练，使患 者恢复生活自理能力。失语和认知功能障碍者，在意 识清楚并能起床后即可着手语言训练。
⑤指导患者掌握与脑卒中相关的危险因素知识。
脑卒中的发病与高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、 吸烟、酗酒等有关，以耐心、诚恳的态度向患者讲解 嗜烟、酒是引起脑卒中的危险因素，应改变不良的生 活习惯。发挥家属的积极作用，帮助患 者戒除烟、酒。
有高血压、高血脂、心脏病病史者进食应低脂、低盐、 低胆固醇、适量碳水化合物、高维生素、高纤维，少 量多餐，保持大便通畅。高血压病患者应保持血压稳 定，坚持正确服用降压药物，定期测量血压。合并糖 尿病者，应给予有关知识教育，指导患者控制血糖， 预防并发症的发生。
１．２．２．２ 早期康复训练指导
据报道，进行早期康复训练的患者有９０％可 恢复步 行，３０％能恢复手功能，而未进行的患者只有６０ ％恢复步行，５％恢复手的功能。可见康复的介入与 不介入、能否早期介入，对于患者的功能恢复乃至 于 生活质量的影响至关重要。因此应指导脑卒中患 者， 早期进行康复训练治疗，提高生活质量。脑卒中 患者 的康复训练治疗在发病后１～３个月内效果较 好，３ 个月后因废用综合征而恢复减慢。早期进行 有计划的 康复护理训练，能明显提高脑卒中偏瘫患 者的生活自
１．２．１．４ 处理阶段（ａｃｔｉｏｎ， Ａ）
通过检验患者掌握健康知识的程度，针对患者未能掌 握的知识，拟定纠正、持续改进策略，并作为下一个 循环的监控焦点。
１．２．２ 健康教育内容
１．２．２．１ 心理指导
脑卒中发病者早期约有５０％以上患者伴有不 同程度 心理障碍，以抑郁和焦虑为主。加之一般人认为急性 期开始康复训练可能导致神经症状恶 化，如引发脑水 肿、脑出血的问题，使患者及家属从 心理上不易接受 早期康复，应向患者讲明早期康复 措施，使患者及家 属主动配合。脑卒中患者此期应 予关心安慰，积极开 导，使其正视病情，积极配合训 练。脑卒中后期常表 现为悲观、依赖、自卑、无毅力 或急于求成等心理， 应予鼓励，制定适宜的康复措 施，循序渐进地进行康 复训练。列举周围经过早期康复而恢复“自主”生活 能力的实例，增强患者实施早期康复的自觉性与主动
理能力。康复训练治疗愈早，功能恢复愈快。因此， 应向患者深入浅出地介绍脑卒中以及 偏瘫的发生、发
展及预后知识，提高患者及家属康复意识，使他们主
１．２．２．３ 康复知识教育
①软瘫期康复知识指导。
此期康复护理措施应早期介入，以不影响临床抢救， 不造成病情恶化为前 提，目的是预防并发症以及继发 性损害，主要预防由于长期卧床而引起的肌肉萎缩、 关节挛缩变形、压 疮、感染等。正确指导患者软瘫期 的良姿位摆放，指 导患者床上被动活动和按摩。如病 情较稳定，可对 患肢所有的关节做全范围的关节被动 运动，由大关节到小关节，循序渐进，用力适度，注 意各方向应到位，注意动作强度，切忌粗暴。指导患 者对患侧上下 肢轻柔而有节律的按摩，对肌张力高的 肌群用安抚性质的推摩，对肌张力低的肌群则予以摩 擦和揉捏。定时翻身，注意口腔、皮肤以及各管道的 护理。进 食、饮水时速度应慢，头偏向健侧。吞咽困