临床营养基础
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临床营养的发展史
1
临床营养的概念
2
临床营养支持( Nutrition Support, NS)
• 定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供 全面的营养素
• 分类：
肠内营养
根据途径不同分为
肠外营养
CSPEN指南，2008
3
临床营养治疗的意义
营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能， 促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段
• 如：吞咽困难、意识障碍、消化道瘘、短肠综 合征、炎性肠病、SAP、慢性消耗性疾病、围 术期、肝肾功能障碍等
25
肠内营养的禁忌证
• 血流动力学不稳定
• 完全性肠梗阻 •消化道活动性出血 •高流量小肠瘘 • 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良 等严重肠功能障碍
➢ 分类 •预消化型（如：百普力/素）
CSPEN指南，210808
EN制剂与径路的发展史
• 1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein 发明要素膳， 其成分为不需消化即可吸收的单体物质 ( 当时为氨基酸，单糖，必需 脂肪酸，矿物质及维生素 )。
• 1970年将Greenstein研究的“太空饮食” (space diet) “要素膳”(elemental diet) 应用于临床
20
1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能
损害
细菌易位
Bacterial Translocation
21
为什么要尽可能用肠内营养？
只有肠内营养，才能维持和保护胃 肠道结构与功能的完整性，尤其是 保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏 障、化学屏障和生物屏障）
22
肠内营养还是肠外营养？
• 1993年《中国临床营养杂志》创刊，由中华人民共和国卫生部主管， 中国医学科学院主办
• 1994年《肠外与肠内营养》创刊，由南京军区联勤部卫生部主管，南
京军区南京总医院普通外科研究所主办
24
肠内营养的适应证
• 当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以 满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又 可耐受时，首先应考虑采用肠内营养
• 1973 年Delany 等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术 (Needlecatheter jejunostomy, NCJ )
• 20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收
19
肠道功能的重新认识
• 1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”
• 1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞
高血糖、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 脱水 • 容量超负荷： 充血性心衰 CO2 产生↑ 辅助通气的需求↑ O2 消耗↑ • 并发症发生率和死亡率↑
15
再喂养综合征
在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢 异常相关的严重水 - 电解质失衡、葡萄糖耐受性 下降和维生素缺乏等表现。
首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. • 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 • 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等
再喂养综合征多发生于再喂养开始后 4~7d 内
16
PN 感染性并发症
• 穿刺部位感染 • 导管性感染或脓毒症 • 肠源性感染
17
肠内营养（Enteral Nutrition）
• 定义：经消化道给予全面的营养素（包括口服补 充和管饲）
•整蛋白型
•标准型（如：能全力/素） •疾病导向型（如：康全力/甘）
• 全肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的
营养支持方式
• 部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠
内营养的不足
CSPEN指南，2008
9
肠外营养的适应证
• 胃肠道功能衰竭 • 胃肠道功能障碍，经口服或管饲无法达到
目标量的60%
10
肠外营养的禁忌证
绝对禁忌证
• 休克 • 生命体征不平稳 • 内环境紊乱 • 严重出凝血障碍 • 严重水电解质失衡
相对禁忌证
• 胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄 入量达到目标量的60%
• 重症患者第1W内早期EN无法实施者，第1W不用PN（ASPEN，2009） • 入院前无营养不良的重症患者，1W内无需PN （ASPEN，2009）
11
PN 并发症
• 机械性 • 代谢性 • 感染性
12
பைடு நூலகம்
PN 机械性并发症
• 气胸 • 血管损伤、胸导管损伤 • 空气栓塞 • 导管错位或移位 • 血栓性静脉炎 …...
13
PN 代谢性并发症
• 糖代谢异常 • 电解质失衡 • 淤胆、肝功能异常 • 高脂血症、脂肪超载综合征 • 过度喂养 • 再喂养综合征 …...
14
过度喂养
• 脂肪：高甘油三酯血症 • 葡萄糖：
6
临床营养的现状
欧洲 美国
肠内营养
肠外营养
8
：1
10 ： 1
7
2011年最新统计显示
• EN : PN = 15 : 85，即1 : 5.5
8
肠外营养（Parenteral Nutrition）
• 定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满
足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合 物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促 进合成代谢并维持结构蛋白的功能
• 满足机体营养需求； • 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； • 促进伤口愈合； • 增强免疫力，减少并发症； • 降低死亡率，缩短病程。
4
临床营养支持指征
• 存在营养风险 • 存在营养不良 • 预计患者不能进食时间超过7天 • 预计口服摄入不足目标量的60%超过10天
5
营养支持禁忌症
• 患者血流动力学不稳定
If the gut works, use it !
只要胃肠道有功能，就要使用它！
肠外营养仅用于： 胃肠道完全丧失功能时; 胃肠道功能有限，需要补充时
23
肠内营养在中国的发展
• 1984年，中华外科学分会组织“营养支持”专题讨论会
• 1990年，中华外科学分会的“营养支持学组”成立
• 1991年起，北京国际交流中心、北京医学会、医科院国际会议中心等 先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后来发展为 卫生部国际交流中心、中华医学会、医科院国际会议中心联合主办中 国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），每年举行一次
1
临床营养的概念
2
临床营养支持( Nutrition Support, NS)
• 定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供 全面的营养素
• 分类：
肠内营养
根据途径不同分为
肠外营养
CSPEN指南，2008
3
临床营养治疗的意义
营养治疗是维护细胞、组织、器官的功能， 促进病人康复的不可或缺的重要临床治疗手段
• 如：吞咽困难、意识障碍、消化道瘘、短肠综 合征、炎性肠病、SAP、慢性消耗性疾病、围 术期、肝肾功能障碍等
25
肠内营养的禁忌证
• 血流动力学不稳定
• 完全性肠梗阻 •消化道活动性出血 •高流量小肠瘘 • 严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良 等严重肠功能障碍
➢ 分类 •预消化型（如：百普力/素）
CSPEN指南，210808
EN制剂与径路的发展史
• 1957年为解决宇航员饮食问题，美国科学家Greenstein 发明要素膳， 其成分为不需消化即可吸收的单体物质 ( 当时为氨基酸，单糖，必需 脂肪酸，矿物质及维生素 )。
• 1970年将Greenstein研究的“太空饮食” (space diet) “要素膳”(elemental diet) 应用于临床
20
1980s首次发现烧伤病人出现肠源性感染 肠粘膜具有屏障功能
损害
细菌易位
Bacterial Translocation
21
为什么要尽可能用肠内营养？
只有肠内营养，才能维持和保护胃 肠道结构与功能的完整性，尤其是 保护肠道屏障（粘膜屏障、免疫屏 障、化学屏障和生物屏障）
22
肠内营养还是肠外营养？
• 1993年《中国临床营养杂志》创刊，由中华人民共和国卫生部主管， 中国医学科学院主办
• 1994年《肠外与肠内营养》创刊，由南京军区联勤部卫生部主管，南
京军区南京总医院普通外科研究所主办
24
肠内营养的适应证
• 当病人不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以 满足需要（60%）时，如胃肠道功能允许而又 可耐受时，首先应考虑采用肠内营养
• 1973 年Delany 等介绍于腹部手术后作导管针空肠造口术 (Needlecatheter jejunostomy, NCJ )
• 20世纪80年代后，以精制的二肽的肠内营养剂，可经肠粘膜吸收
19
肠道功能的重新认识
• 1980s以前 －机体应激时，肠道处于“休眠状态”
• 1980s以后 －机体应激时，肠道是一中心器官 －肠道是一免疫器官，含有全身60% 的淋巴细胞
高血糖、尿糖 转化为脂肪、脂肪肝、肝功能受损 脱水 • 容量超负荷： 充血性心衰 CO2 产生↑ 辅助通气的需求↑ O2 消耗↑ • 并发症发生率和死亡率↑
15
再喂养综合征
在长期饥饿后提供再喂养，所引起的与代谢 异常相关的严重水 - 电解质失衡、葡萄糖耐受性 下降和维生素缺乏等表现。
首次报道：Schnitker et al. Ann Intern Med 1951; 35: 69-96. • 二战后远东地区囚犯，较长期饥饿后恢复进食 • 主要表现：水肿、心衰、神经系统症状及代谢紊乱等
再喂养综合征多发生于再喂养开始后 4~7d 内
16
PN 感染性并发症
• 穿刺部位感染 • 导管性感染或脓毒症 • 肠源性感染
17
肠内营养（Enteral Nutrition）
• 定义：经消化道给予全面的营养素（包括口服补 充和管饲）
•整蛋白型
•标准型（如：能全力/素） •疾病导向型（如：康全力/甘）
• 全肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的
营养支持方式
• 部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠
内营养的不足
CSPEN指南，2008
9
肠外营养的适应证
• 胃肠道功能衰竭 • 胃肠道功能障碍，经口服或管饲无法达到
目标量的60%
10
肠外营养的禁忌证
绝对禁忌证
• 休克 • 生命体征不平稳 • 内环境紊乱 • 严重出凝血障碍 • 严重水电解质失衡
相对禁忌证
• 胃肠道功能存在，在5-7天内可经口服或管饲喂养达到目标量，或在EN开始后2-3天摄 入量达到目标量的60%
• 重症患者第1W内早期EN无法实施者，第1W不用PN（ASPEN，2009） • 入院前无营养不良的重症患者，1W内无需PN （ASPEN，2009）
11
PN 并发症
• 机械性 • 代谢性 • 感染性
12
பைடு நூலகம்
PN 机械性并发症
• 气胸 • 血管损伤、胸导管损伤 • 空气栓塞 • 导管错位或移位 • 血栓性静脉炎 …...
13
PN 代谢性并发症
• 糖代谢异常 • 电解质失衡 • 淤胆、肝功能异常 • 高脂血症、脂肪超载综合征 • 过度喂养 • 再喂养综合征 …...
14
过度喂养
• 脂肪：高甘油三酯血症 • 葡萄糖：
6
临床营养的现状
欧洲 美国
肠内营养
肠外营养
8
：1
10 ： 1
7
2011年最新统计显示
• EN : PN = 15 : 85，即1 : 5.5
8
肠外营养（Parenteral Nutrition）
• 定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满
足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合 物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促 进合成代谢并维持结构蛋白的功能
• 满足机体营养需求； • 改善营养状态，提高对治疗的耐受性； • 促进伤口愈合； • 增强免疫力，减少并发症； • 降低死亡率，缩短病程。
4
临床营养支持指征
• 存在营养风险 • 存在营养不良 • 预计患者不能进食时间超过7天 • 预计口服摄入不足目标量的60%超过10天
5
营养支持禁忌症
• 患者血流动力学不稳定
If the gut works, use it !
只要胃肠道有功能，就要使用它！
肠外营养仅用于： 胃肠道完全丧失功能时; 胃肠道功能有限，需要补充时
23
肠内营养在中国的发展
• 1984年，中华外科学分会组织“营养支持”专题讨论会
• 1990年，中华外科学分会的“营养支持学组”成立
• 1991年起，北京国际交流中心、北京医学会、医科院国际会议中心等 先后合作主办了北京国际肠外肠内营养研讨会(BISPEN)，后来发展为 卫生部国际交流中心、中华医学会、医科院国际会议中心联合主办中 国国际肠外肠内营养研讨会（CSPEN），每年举行一次