糖尿病合并下肢动脉性病变的流行病学及药物治疗

１００１０１，Ｃｈｉｎａ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ
ｄｉｓｅａｓｅ（ＰＡＤ）ｉｓ
ｍｏｒｅ ｃｏｍｍｏｎ，ｓｅｖｅｒｅ ａｎｄ ａｇｇｒａｖａｔｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
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尽管下肢动脉造影是诊断ＰＡｌ）的金标准，而磁 共振血管造影（ＭＲＡ）诊断价值‘ｊ其相等，但受枪测 条件和经济水平限制，ＭＲＡ和下肢动脉造影不能作 为常规检测方法，故没有根据这两项检查确诊ＰＡＤ 的大样本临床研究。 ＰＡＤ患病率除受Ｅ述检查方法不同而变异很 大，还因年龄不同而差异显著，美国的研究显示，５０ 岁以上糖尿病患者ＰＡＤ患病率约３０％【１４］。法国研 究显示，ＩＣ发生率在年轻人中很低，５５～６０岁为１％， ８０－８５岁为４．６％。ＰＡＤ患病率还与心血管危险冈 素相关，吸烟使ＰＡＤ的危险增加１．７～５．５倍。英国 前瞻性糖尿病研究报道．收缩压每升高
合并ＰＡＤ的流行病学及药物治疗作一综述。 １糖尿病合并ＰＡＤ的流行病学 各项研究报道的ＰＡＤ患病率差异很大，主要是受 检查、评估方法的影响。中华医学会糖尿病学分会组 织全国３０个省、市、自治区对１９９１—２０００年内分泌科 住院患者糖尿病相关情况进行回顾性分析，通过症状 和体征诊断糖尿病合并ＰＡＤ的患病率是５．ｏ％Ｌ３］。通 常情况下，使用Ｉｃ症状作为诊断标准，会大大低估 ＰＡＤ的患病率，因为ＰＡＤ患者中７０％没有症状ＨＩ。 下肢动脉触诊是简便的、传统的，也是有临床价 值的方法。有报道足背和胫后动脉搏动存在与否是 最重要的观察指标。如果足背动脉搏动不能触及， 就可以推测有动脉阻塞性疾病存在。足背动脉、胫
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ＰＡＤ的患病率㈤１。 踝肱指数（ＡＢＩ）即踝部收缩压与前臂收缩压比
万方数据
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值。正常的ＡＢＩＩ＞０．９。以ＡＢＩ＜０．９为ＰＡＤ诊断 标准，与血管造影相比，其敏感性达到９５％，特异性 几乎１００％旧Ｊ。以此为标准，在美国４０岁以一ｆ：糖尿 病患者中，ＰＡＤ患病率是２０％，５０岁以上为
１０ ｍｍ
Ｈｇ（１
ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ），ＰＡＤ的危险性增
加２５％；糖化血红蛋白（Ｈｂ）Ａｌｃ每升高１％，ＰＡＤ的 患病危险增加２８％。１５］。４Ｓ亚组研究显示降低胆固
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・专家笔谈・
糖尿病合并下肢动脉性病变的流行病学 及药物治疗
王爱红许樟荣
【摘要】 糖尿病患者合并下肢动脉性病变（ＰＡＤ）较非糖尿病者患病率更高、进展速度变化在０．４％～９０．８％。ＰＡＤ的内科治疗一方面强调危险因素的 全面干预，另一方而是针对问歇性跛行症状的药物。己酮叮町碱、西洛他唑、沙格雷酯、前列腺素Ｅ等 能改善行走距离，提高生活质量。一些新型药物正在进一步研究中。 【关键词】 糖尿病；下肢动脉性病变；流行病学；治疗
・３６７，
５６．７％，改善ＰＡＤ的自觉症状，而且排除调脂药物的 作用后，凯时治疗还可降低胆同醇水平孙。国产的 脂微球包裹的前列腺素Ｅ．制剂与凯时相比，在改善 行走距离上也取得了良好的效果孤。 前列腺素Ｅ，疗效确切，但因为静脉注射限制了 其应用。１９９２年，１３本药学专家改变了前列环素的 化学基团，发明了贝前列素钠，成为世界上首个ＬＪ服 的前列环素衍牛物。贝前列素钠化学性质很稳定， 口服进入体内后，其药理作用和前列环素完全相同， 而且避免了静脉应用时降低【ＩＩＬ压的不良反应。一项 ５１９例ＩＣ患者参加的随机研究证实，服用贝前列素 钠组较安慰剂组最大行走距离增加３０％ⅢＪ。 左旋．肉毒碱在欧洲研究中显示可以改善ＰＡＤ 患者骨骼肌的异常，一项小规模的随机、双卣、安慰 剂对照研究显示，左旋一肉毒碱组町使最大行走距离 增加７３％，而对照组仅为４６％【２ ７｜。但此药尚未获 得美国ＦＤＡ批准用于治疗ＰＡＤ。 左旋．精氨酸诱导一氧化氮形成，改善内皮依赖 性的血管扩张。一项小型（ｎ＝３９）前瞻性、随机、安 慰剂对照研究显示，静脉予以左旋一精氨酸治疗可使 ＩＣ患者的最大行走距离增加１５５％Ｌ２８ｊ。 ３小结 糖尿病患者ＰＡＤ的患病率高，不同诊断方法患 病率可变化在０．４％～９０．８％。ＡＢＩ由于方法简单、 可靠性高，临床应用较广。ＰＡＤ的内科治疗一方面 强调危险冈素的伞面十预，另一方面足针对ＴＣ症状 的药物治疗，一些新型药物正在进一步研究中。我 国糖尿病合并ＰＡＤ总体卜处于发病率高、致残率 高、致死率高与认知率低、规范化治疗率低的现状， 迫切需要普及ＰＡＤ防治知识，提高总体治疗水平。
并ＰＡＤ的患病率在６．５％～１０％‘。８－１０］。 ＡＢＩ是一项非常有价值的量化指标，具有可靠、 敏感、可重复、无创等特点，用于ＰＡＤ的诊断及其严 重程度的评估。但糖尿病患者下肢动脉血管中膜钙 化较突出，测量ＡＢＩ气袖加压时钙化血管不易关 闭，造成下肢血压升高的假象，可出现ＡＢＩ异常增 高（ＡＢＩ＞１．３）或在某些ＰＡＤ患者中出现ＡＢＩ结果 正常。因此，在糖尿病患者，单独用ＡＢＩ诊断ＰＡＤ 不完全可靠。通常认为足趾动脉不会钙化，因此，怀 疑有动脉钙化者应查趾肱指数（ＴＢＩ）。Ｋａｌｌｉｏ等。１川 采用ＡＢＩ与ＴＢＩ联合诊断，２型糖尿病患者合并 ＰＡＤ的发生率为１６％，随｝方１１年新出现ＰＡＤ的发 生率为２４％。也有高达３０．６％的报道¨“。 彩色多普勒超卢是一种灵敏度高、重复性好、无 禁忌证的早期检测手段，可显示血管壁增厚的程度， 观察动脉壁硬化斑块、钙化、血栓形成状态，还可了 解血流的性状，能对病变定位和病变严重程度进行 判断。据Ｂａｕｒ报道，彩色多普勒超声检查ＰＡＤ与 动脉造影比较，敏感性为９ｌ％，特异性为８５％，总准 确率为８９％～９６．６％，尤其对胴动脉以下病变，优于 动脉造影。Ｊ匕京地区５所医院随机选择门诊随诊１ 年以上、发病年龄ｉ＞４０岁、病程ｉ＞５年的２犁糖尿病 患者３９３例进行超声检查，发现有ＰＡＤ者占 ９０．８％，其ｒｆＩ重度以卜者占４３．３％。１
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【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｄｉａｂｅｔｅｓ
ｍｅｌｌｉｔｕｓ；Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ；Ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ｄｉｓｅａｓｅ；Ｔｈｅｒａｐｙ
（／ｎｔ Ｊ
Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌ
Ｍｅｔａｂ，２０１０，３０：３６５—３６７）
下肢动脉性病变（ＰＡＤ）义称下肢动脉闭塞性 病变，是全身动脉硬化的一个标志，常与其他大血管 并发症共存。研究表明，７０％以上的ＰＡＤ患者合并 心、脑血管病变。糖尿病患者是ＰＡＤ的高危人群。 一项大样本的临床研究证实，在我国５０岁以上的合 并至少１项心血管危险因素的糖尿病人群中，约有 ２０％合并ＰＡＤ…。 糖尿病合并ＰＡＤ具有病变更为常见、发病年龄 更小、没有性别差异、进展速度快、多个节段发生病 变、病变发生在更远端的特点旧Ｊ。按Ｆｏｕｔａｉｎｅ分期 方法，ＰＡＤ临床表现可分为４个阶段：无临床症状 的阻塞性动脉病变；间歇性跛行（ＩＣ），这是ＰＡＤ的 最早和最常见的临床表现；缺血性静止性疼痛，是 ＰＡＤ最严重的临床表现；溃疡／坏疽期，典型溃疡的 发病部位是肢体远端，尤其在创伤后，常不能愈合。 糖尿病合并ＰＡＤ是导致糖尿病足部溃疡和下肢截 肢，特别是高位截肢和再次截肢的主要原因，较非糖 尿病的ＰＡＤ患者死亡率高，预后差。本文就糖尿病
后动脉搏动两者同时缺乏强烈提示存在ＰＡＤ。据
报道大约５０％的糖尿病患者不能触及足背动脉搏 动。笔者对４６７５例糖尿病患者通过足背动脉触诊
进行诊断，ＰＡＤ患病率为２４．９％∞Ｊ。但足背动脉、
胫后动脉搏动的缺乏分别町见于８．１％和２．０％的 健康人，由此通过下肢动脉触诊方式往往会高估
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－４１５７．２０１０．０６．００２ 作者单位：１００１０１北京，解放军第３０６医院全军糖尿病诊治 中心
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２９％【７ Ｊ。中国台湾、印度等的研究显示，糖尿病合
醇水平能减少３８％有症状Ｉｃ的新发或恶化∞Ｊ。 ２糖尿病合并ＰＡＤ的药物治疗 已酮町可碱足甲基黄嘌呤的衍生物，于１９８２年 第一个被美国食品与药物管理局（ＦＤＡ）认可用于 治疗ＩＣ。早期研究硅示服用已酮可可碱２４周，能 改善无痛行走距离４５％，最大行走＿足巨离３２％。ｔ６ｊ。 但近期大量试验的结果显示，已酮町叮碱改善ＩＣ的 效果很小¨“。 西洛他唑是选择性磷酸二脂酶Ⅲ抑制剂，可抑制 ｃＡＭＰ的降解，从而提高体内ｃＡＭＰ的浓度。ｃＡＭＰ 能够抑制血小板聚集，并有扩张血管的功能，另外， ｃＡＭＰ增多还町抑制ｆ｜ｌＬ栓素Ａ：、５．羟色胺（５一ＨＴ）等物 质的释放。１９９９年西洛他唑被美国ＦＤＡ认可用于治 疗Ｉｃ，可使最大行走距离增加４ｌ％，而且能改善ＩＩＩＬ 脂，使高密度脂蛋白一胆固醇增加约１０％，使甘油三酯 水平减低约１５％，对于基础甘油三酯水平高的患者 效果更明显。１８ Ｊ。荟萃分析研究显示，服用西洛他唑 １２—１４周，患者兀痛行走距离和最大行走距离分别增 加了５０％和６７％‘１９ｊ。袁戈恒等‘２０。用西洛他畔治疗 糖尿病合并ＰＡＤ患者１２周，与双嘧达莫对照组相 比，前组ＩＣ改善率和夜问下肢疼痛均减轻了８０％以 上，明显优于对照药物。 沙格雷酯足一种５一ＨＴ：。受体拈抗剂，通过选择性 地抑制血小板及血管平滑肌上的５．ＨＴ：。受体，抑制血 小板的聚集及平滑肌收缩。５－ＨＴ为一种单胺类神经 递质，町促进ＡＤＰ、血栓素Ａ２等物质对血小板的聚 集，也可作用于血管平滑肌，引起血管收缩。荟萃分 析显示，沙格雷酯组最大行走距离增加７１ ｎｌ，而已酮 可可碱组最大行走距离增加４３．８ Ｉｌｌ＿２１｜。王玉珍 等Ｌ２２。报道，应用沙格雷酯治疗１２周，与阿司匹林对 照组相比，最大行走距离及无痛行走距离均显著增 加。沙格雷酯未被美国ＦＤＡ批准用于治疗Ｔｃ，但在 欧洲的Ｉｃ治疗指南中推荐此药。 前列腺素Ｅ．的基本结构是前列烷酸，是目前最 强的内源性扩张血管药物。具有强烈扩张血管、使部 分僵硬红细胞易于通过毛细血管、抑制血小板聚集以 及改善末梢血循环作用，但由于一个肺循环火活 ８０％的前列腺素Ｅ，，因此以往该药难以应用于临床。 脂微球包裹的前列腺素Ｅ．（凯时）的半衰期明显延 长，能选择性的聚集在损伤的血管和炎性反应部位缓 慢释放。应用脂微球包裹的前列腺素Ｅ。治疗３～４ 周，麻木感和无知觉症状改善最为明显，症状改善至 少持续６个月Ｌ２３ ｏ。国内研究显示，凯时使Ｉｃ患者的 无痛行走距离及最大行走距离分别增加了６７．７％和