热力机械工作票(工作票样板)

热力机械工作票

编号：必填附页：必填张

1.工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组：必填

2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填，靠左侧填写。

共必填人。

3. 工作内容：必填

4．工作地点（设备双重名称）：必填

5.计划工作时间：

自必填年必填月必填日必填时必填分

至必填年必填月必填日必填时必填分

6.安全措施（必要时可附页绘图说明）：

必须采取的安全措施（隔离对象名称和要求）执行情况

1逐项填写对应填写，如已执行1填“1.√”

2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3没有则填写“无”没有则填写“无”

4

5

6

7

8

9

执行的热控措施（由热控人员填写）执行情况

1如有，则逐项填写对应填写，如已执行1填“1.√”

2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3没有则填写“无”没有则填写“无”

4

5

6

热控措施执行人：有必填，没有“/”监护人：同左同左年同左月同左日同左时同左分

热控措施恢复执行人：有必填，没有“/”监护人：同左同左年同左月同左日同左时同

左分

本项工作要求检修人员自行执行的安全措施（由工作负责人填写）执行情况

1逐项填写对应填写，“检修自理”

2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3没有则填写“无”没有则填写“无”

4

工作中存在的危险点分析（由工作票签发人填写）相应的预控措施

1必填，逐项填写对应填写执行预控措施

2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3

4

补充安全措施（由工作许可人填写）执行情况

1逐项填写对应填写，如已执行填“已执行”2空白处填“以下空白”空白处填“以下空白”

3没有则填写“无补充”没有则填写“无”

4

工作票签发人签名：必填签发日期：必填年必填月必填日必填时必填分

7. 收到工作票时间：必填年必填月必填日必填时必填分

工作许可人签名：必填工作负责人签名：必填

8. 批准工作结束时间：必填年必填月必填日必填时必填分值长签名必填9．对应停送电联系单编号及内容：必填没有则填“无”

10. 上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已由工作许可人和工

作负责人共同现场确认完毕。

许可开始工作时间：必填年必填月必填日必填时必填分

工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填

11. 工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、

保留的带电、高温、带压、有毒害部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受

交待确认签名：必填，工作班全体成员亲自签名

12.工作负责人变更：有必填，没有“/”原工作负责人离去，变更有必填，没有“/”为工作负责人工作票签发人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”

原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电、高温、

带压、有毒害部分已全部进行交接。

原工作负责人：有必填，没有“/”现工作负责人：有必填，没有“/”

13. 工作班成员变更：

新增工作班成员必须按本票第11项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名。

工作负责人签名：有必填，没有“/”新增工作班成员签名：有必填，没有“/”

14．工作票延期：

有效期延长到有必填，没有“/”年同左月同左日同左时同左分

工作负责人签名：有必填，没有“/”工作许可人签名：有必填，没有“/”

15. 检修设备需试运，工作票押回：（以下表格有必填，没有“/”）

序

号

工作票押回，检修

工作停止时间：

工作

许可人

工作

负责人

安全措施重新做好，

再次许可开工时间：

工作

许可人

工作

负责人1

2

16.工作票终结：

全部工作于必填年必填月必填日必填时必填分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料、工具、场地已清理完毕。

工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填

17.备注：

（1）指定专职监护人：有必填，没有“/”负责监护有必填，没有“/”

（地点及具体工作）

（2）其他事项：有必填，没有“/”