2014 AHA ACC HRS 房颤管理指南解读
解读2014美国房颤新指南：十项点赞和一项批评
解读2014美国房颤新指南：十项点赞和一项批评作者：医脉通心内科来源：医脉通心内科发布时间：2014-4-21 我要评论我要深度评论分享到：0Tags: 房颤肥厚型心肌病地高辛房室结心房扑动2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》。
美国肯塔基州路易斯维尔浸信会医疗协会的电生理专家John M. Mandrola博士对该指南做了细致的分析和评价。
2014AHA/ACC/HRS房颤指南就在我手边，我读完了全部123页。
接下来，我们将从10个类别研究一下这份指南，在这一过程中，我将结合社论，并力图用一到两段探讨每个话题。
最后是我个人的评论。
让我们以一个比较激烈的、然而也容易被忽略的观点开始。
1.指南的本质工作是指导指南介绍中指出：“指南旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医生和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况。
”委员会主席、威斯康星大学Craig January医生也分享了他的宝贵经验：“指南会影响药物的使用方式，所以我们在推荐新药的时候非常谨慎，力求公平及证据充分。
”这两段陈述值得进一步强调：当指南变成印刷体时，以患者为中心的理念受到了威胁。
给作者点赞。
2.一定程度上改变了非瓣膜性房颤的定义非瓣膜性房颤指无风湿性二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜或二尖瓣修复状况下出现的房颤。
3.心房扑动被特别强调如今，心房扑动患者越来越多。
随着人群中肥胖、睡眠呼吸暂停、房颤药物使用及高龄等因素的增加，典型房扑（即冗长的下腔静脉-三尖瓣环峡部[CTI]依赖的房扑）也逐渐增加。
同时，左房导管消融领域的进展也加深了我们对非典型房扑的认识。
房颤指南强调了房扑/房颤的诊断，尤其是那些“粗糙”的房颤，因为这种房颤易误诊为房扑。
这是真实世界中一个常见的错误。
另外，鉴别典型和非典型房扑对是否行消融术意义重大，因为前者容易消融，但后者不容易消融。
房颤——ACC 【2014】的最新指导
房颤——ACC 【2014】的最新指导2014 美国心脏病年会也开完了，各路专家学者的研究要么顺产，要么流产，几度讨论过后，终于算是有了个结论。
鉴于我这样的学术渣在心脏病学的高层次领域举步维艰，实在是混不下去的原因，我就挑点简单的、我认识的东西说道说道，顺便把脑子里那点已经过时的玩意儿给替换掉。
那么言归正传，2014年ACC（美国心脏病学会）与HRS（美国心律学会）、STS（美国胸外科学会）联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，新指南中有这么几点（当然，作为学术渣不认识的东西我就直接跳过了，不要拍我）值得我们注意一下。
一、阿司匹林的地位有所下降。
这也是比较让人吃惊的一点，在以往的学习中，可能我们会更多的记住，房颤的患者，为了预防附壁血栓形成，栓子脱落造成脑卒中，会常规的给与小剂量阿司匹林抗血小板聚集。
可问题就出在：January 指出，在减少卒中风险方面，许多临床试验显示，房颤患者应用阿司匹林没有获益或者获益较少，并且存在出血风险（虽然很小，但是可以确定存在）。
因此在最新的指南中，阿司匹林以往至高无上的地位受到挑战，有所下降。
那么提到阿司匹林也许你会想到另一个药，和它有着相似作用但是作用机理完全不同（千万别猜测我会说是氯吡格雷），没错，是华法林，曾经的“老鼠药”。
接下来我会解释一下这个问题。
二、新型抗凝药成为治疗新选择大量随机对照研究、队列研究及注册研究数据均显示，口服抗凝药（华法林）在预防房颤栓塞中作用显著优于阿司匹林。
且越来越多的证据表明，与口服抗凝药物相比，阿司匹林预防房颤卒中的作用有限。
以往荟萃分析表明，与安慰剂或对照组相比，华法林卒中风险降低64%，全因死亡降低26%；而阿司匹林卒中风险降低22%，且不降低全因死亡风险。
亚组分析显示，如果仅纳入阿司匹林相关的研究，则卒中风险仅降低19%，且未达到统计学意义。
（这段话和上面一段话是我从医脉通心内科微信平台抄来的，原谅我）我们有临床证据表明，阿司匹林的作用不优于华法林，但是过去临床中常常选择阿司匹林的原因我推测可能与使用方便有一定的关系，因为使用华法林的同时需要监测凝血酶原国际标准化比率（INR），相对于使用阿司匹林而言，确实有些麻烦，毕竟需要隔三差五的抽血。
2014美国房颤指南解读
B
B
C C B
地高辛和β阻滞剂联用（在HFpEF中非二氢吡啶 类钙拮抗剂）可以控制房颤休息和运动状态下的 IIa 心率
药物治疗不理想或不耐受情况下可以行房室结消 IIa B 融术 Shanghai East Hospital
其他治疗不成功或存在禁忌情况下可以静脉用 胺碘酮控制房颤心率 房颤合并反应性心动过速，导致或怀疑导致心 动过速诱导心肌病情况下，可以采用房室结消 融或复律治疗控制心率 慢性心衰患者控制心率后仍有症状，可以考虑 复律
抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中 和出血风险以及患者偏好
I
C
根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗
I
B
推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风 I 险
B
Shanghai East Hospital
1. CHADS2与CHA2DS2-VASc评分方案 有何异同?
1.CHADS2评分方案为——C:充血性心衰1分;H:高 血压1分;A:年龄>75岁1分;D:糖尿病1分;S2：卒中 或TIA病史2分。满分共6分。
Shanghai East Hospital
特定房颤患者
肥厚型心肌病（HCM） 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评分 I B
抗心律失常药物对HCM复发性房颤有效，可以 胺碘酮或达舒平与β阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮 IIa 抗剂联用
C
抗心律失常药物无效或不耐受情况下可以采用 经导管消融
索他洛尔、多非利特、决奈达龙或许可以作为 HCM房颤节律控制药物
可以使用依布利特或直流电复律恢复术后房颤 IIa 窦律
可以使用抗心律失常药物维持复发或难治性术 IIa 后房颤窦性心律 术后房颤患者可以使用抗栓药物 IIa 术后新发房颤在观察期间不能自行停止情况下，IIa 可行复律治疗 索他洛尔可用于心脏手术后房颤预防用药 IIb 术后可以考虑使用秋水仙碱减少心脏手术后房 IIb 颤发生
2014美国房颤指南解读.
房颤患者的评估
病史和查体 检查
» 心电图 » 超声心动图 » 胸片 » 实验室检查：血生化、甲功等 » 食道超声心动图：拟行房颤转复前 » 心内电生理检查：PSVT或房扑诱发AF 节律监测和负荷试验 » 评估无症状房颤以及房颤时的心率控制
AHA/ACC/HRS
2014年心房颤动患者管理指南
中国医学科学院 阜外心血管病医院 陈柯萍
2014年心房颤动患者管理指南
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会 （ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS） 联合发布2014年心房颤动患者管理指南
» 以代替2006年版房颤指南和2011年更新的指南，并反映了部分2012 年欧洲房颤指南
B
2014年心房颤动患者管理指南
房颤病理生理机制 临床评估 血栓栓塞预防 心率控制 节律控制 特定房颤患者
节律控制
转复房颤为窦性心律
»复律前后预防血栓栓塞 »电复律 »药物复律
预防房颤和维持窦性心律
»药物治疗 »导管消融治疗
节律控制
转复房颤为窦性心律
»复律前后预防血栓栓塞 »电复律 »药物复律
预防房颤和维持窦性心律
»药物治疗 »导管消融治疗
房颤和房扑转复前后的血栓栓塞预防（1）
推荐
推荐等级 证据水平
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律 前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周
I
B
房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要 紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周
I
C
对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复
2014房颤指南解读
IIb类推荐：
CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜病房颤患者，可以考虑不抗凝或用口服抗凝剂或阿司匹 林治疗（证据级别：C）。 CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者， 合并中重度CKD，可以考虑减低剂量的直接 凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗（如，达比加群酯、利伐沙班，或阿哌沙班），但安全性和
2、风险分层方案(CHADS2, CHA2DS2-VASc, and HAS-BLED)
一项荟萃分析对非瓣膜病房颤患者进行缺血性卒中风险分层，使用CHADS2或 CHA2DS2-VASc风险分层评分。 CHADS2风险评分为充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75 岁，糖尿病各计1分，既往卒中或
TIA或血栓栓塞史计2分，最高计分6分，计6分时卒中的风险达18.2%。
IIa类推荐：
CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的 （证据级别： B）。 CHA2DS2-VASc评分≥2的非瓣膜病房颤患者，患终末期慢性肾脏病（CKD） （肌酐清除率
<15Ml/min）或正在进行透析，用华法林（INR2.0-3.0）进行口服抗凝治疗是 合理的（证据
非瓣膜病房颤患者华法林不能维持INR于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子
抑制剂（达比 加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（证据级别：C）。
推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再 评价，再评价卒中和出血的风险（证据级别：C）。 人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行 介入治疗需要中断华法林治疗，推荐用普通肝素或 低分子肝素为桥接治疗；有关桥接治疗的 决策应该权衡卒中和出血的风险（证据级别：C）。
（5）其他试验评价：对心室率控制是否充分不确定时进行6分钟步行试验；下列 情况进行运动试验：心室率控制是否充分不确定，重现 运动诱发的房颤，部分患 者用IC类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血。下列临床情况进行动态心电图或 心律失常事件的监查：心律失常类型的诊断存在疑问时，或进行心室率控制 的评 价。为确定左房血栓（左心耳）以及指导心脏复律需进行食道超声心动图检查。为 明确 宽QRS波心动过速的机制，发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心 动过速，寻找房颤消融治疗或房室传导消融阻滞/改良消融的靶点，应进行心脏电 生理检查。当临床发现提 示肺部异常时，应进行X光胸片检查评价肺实质和肺血管 病变。
2014年AHAACCHRS房颤管理指南解读
2014 AHA/ACC/HRS 指南： 房颤复律的抗凝治疗
推荐意见 房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明，在心脏复律前3周和后4周使用华法林进行抗凝
推荐级别 证据水平
I
B
房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且需要直接心脏复律，尽快进行抗凝并持续至少4周
I
C
房颤或心房扑动<48h且具有高卒中风险，推荐在心脏复律前或复律后，立刻静脉注射肝素或
I
C
RVR
房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc≥2的患者，推荐使用华法林进行抗凝治疗，除非有禁忌证
I
C
房颤合并ACS且具有严重LV功能障碍和HF或血流动力学不稳定的患者，推荐碘胺酮或地高辛
IIb
C
房颤合并ACS患者在没有明显的HF或血液动力学不稳定时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道 拮抗剂 以降低RVR
Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429.
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
第二页，共31页。
血栓栓塞风险评估及处理
第三页，共31页。
血栓栓塞风险及处理
I
C
LMWH，或使用Xa因子或直接凝血酶抑制剂，并进行长期抗凝
房颤消融患者的长期抗凝，需基于血栓风险
I
C
房颤或心房扑动≥48h或持续时间不明且在前3周未抗凝，推荐在心脏复律前进行TEE(食道超声心
动图)，然后若确定无左心房血栓则进行复律，若在TEE前已实现抗凝，则在心脏 复律后维持抗
IIa
B
凝至少4周
2014美国房颤患者管理指南
CHA2DS2-VASc
CHADS2
评分
评分
评分≥3分提示出 血高风险的可能， 需要严密监查不 良风险、INR、或 选择不同剂量的 口服抗凝剂或阿 司匹林。
HAS—BLED出血危险评分 危险因素 评分 高血压 1 异常肝肾功能各记1分 卒中 出血 INR值不稳定 老年＞65岁 药物、饮酒各记1分 1 或2 1 1 1 1 1 或2
2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
• 心房颤动是一种室上性快速心律失常，出 现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。 心电图特征包括：R-R间期不规则，规则有 序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。
非瓣膜病房颤 • 指无风湿性二尖 瓣狭窄、机械或 生物人工心脏瓣 膜、或二尖瓣修 复术的房颤。
• 抗栓治疗应该个体化，患者和医生对 卒中和出血风险进行充分讨论后，以 及依据患者的治疗观点和偏爱，共同 制定策略（证据级别：C）。 • 抗栓治疗应该依据血栓栓塞的风险， 不论房颤是阵发、持续还是永久性 （证据级别：B）。 • 非瓣膜病房颤患者，推荐CHA2DS2VASc评分评估卒中的风险（证据级别： B）。
阵发性房颤 • 房颤发作7天内， 可自行转复窦律 或干预治疗转复， 房颤可能以不同 的频率反复发作。
持续性房颤 • 续>12个 月。
永久性房颤 • 当患者和医生共 同决定放弃恢复 和或维持窦性心 律的进一步尝试 时，使用永久性 房颤这个定义。 对治疗的一种态 度，而非房颤的 一种病理生理固 有属性。
I类
I类
C
B
启动直接凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂治疗之前评估肾 功能，治疗后至少一年重新评估一次
专家解读美国房颤治疗指南
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）和心律学会（HRS）联合发布了《2014年心房颤动患者治疗指南》，代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。
新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的最新共识。
新版指南主要包括以下7个方面的内容。
一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。
将共享决策作为Ⅰ类建议已经是指南的一个巨大的进步。
二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。
显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。
这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。
栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。
值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。
二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。
所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。
生物瓣术后最初3个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝3个月，之后长期应用阿司匹林。
主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。
按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓塞的高危人群，无需再进行栓塞的危险评分。
2014房颤指南
地尔硫卓
其他
地高辛 胺碘酮 0.25 mg IV with repeat dosing to a maximum of 1.5mg 0.125–0.25 mg QD over 24 h 300 mg IV over 1 h, then 10–50 mg/h over 24 h 100–200 mg QD
酒石酸美托洛尔 2.5–5.0 mg IV bolus over 2 min; up to 3 doses
琥珀酸美托洛尔 N/A 阿替洛尔 卡维地洛 比索洛尔 N/A N/A N/A
25–100 mg BID
50–400 mg QD 25–100 mg QD 3.125–25 mg BID 2.5–10 mg QD
Lancet. 2013;381:1107-15.
非药物方法预防卒中
• 经皮左心耳封堵术： WATCHMAN Device：长期随访发现，其预防卒中效
果不优于华法林
LARIAT Device：左心耳即刻封堵成功率达97%，其
远期预防中风及安全性研究正在进行
Other Devices：正在研发 • 外科左心耳切除：
节律控制
复律患者血栓栓塞预防
• 房颤或房扑<48小时：
1、低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用不抗栓治疗或使用肝素、低分子肝素
，一种新型口服抗凝药（I/C）
2、高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或
• 中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，如果使用直接凝
血酶抑制剂或Xa因子抑制剂抗凝，应该减少其剂量。 （IIb/C）
• 不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶
抑制剂和Xa因子抑制剂抗凝治疗（III）
2014+AHA_ACC_HRS心房颤动指南发布
㊃信息高速公路㊃2014AHA/ACC/HRS心房颤动指南发布Released of2014AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation张澍㊀林娜2014年3月28日,美国ACC会议上发布了AHA/ACC/ HRS共同制定的新的心房颤动(房颤)指南,全文同时在Circulation㊁J Am Coll Cardiol等杂志上在线发表㊂这次指南较上一版时隔8年,虽然期间有过2次焦点更新(focused up-date),这次是全新的改写㊂在这8年里,有哪些值得关注的信息呢?1．CHA2DS2-VASc全面替代了CHADS2非瓣膜病房颤卒中风险评分:CHA2DS2-VASc评分[心力衰竭1分,高血压1分,年龄ȡ75岁2分,糖尿病1分,脑卒中㊁短暂性脑缺血发作(TIA)或血栓栓塞史2分,血管疾病1分,年龄65~74岁1分,女性1分]较CHADS2包括了更多的危险因素,评分更为精细(跨度0~9分),并且突出优势在于识别低危患者更为准确㊂指南建议对非瓣膜病房颤患者进行CHA2DS2-VASc评分来评价脑卒中风险(Ⅰ类,证据等级B)㊂评分ȡ2分的患者需口服抗凝治疗(Ⅰ类),0分的患者无需抗凝(Ⅱa 类,证据等级B),但对于1分的患者,指南尚未能明确治疗策略(可考虑无抗栓治疗㊁口服抗凝或阿司匹林,Ⅱb类,证据等级C)㊂2．口服抗凝治疗选择更多:对于既往脑卒中或TIA史,或CHA2DS2-VAScȡ2分的非瓣膜病房颤患者,建议使用口服抗凝药(Ⅰ类),药物选择包括华法林(INR2.0~3.0,证据等级A)㊁达比加群酯(证据等级B)㊁利伐沙班(证据等级B)或阿哌沙班(证据等级B)㊂依杜沙班及贝曲沙板在指南㊀㊀㊀㊀㊀㊀DOI:10．3760/cma．j．issn．1007-6638.2014.02.019作者单位:100037㊀中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心心血管疾病国家重点实验室㊀阜外心血管病医院心律失常中心(张澍),中华心律失常学杂志编辑部(林娜)撰写时尚未获FDA批准,未列入指南推荐㊂对于不能维持治疗范围INR者,建议使用新型口服抗凝药(Ⅰ类,证据等级C)㊂指南明确规定了新型口服抗凝药不能用于机械瓣的患者(Ⅲ类)㊂同时,阿司匹林的地位进一步下降㊂值得赞赏的是指南明确提出了抗凝治疗个体化的原则:对房颤患者的抗栓治疗应当个体化,在讨论了卒中与出血的绝对与相对风险,及患者的评价与倾向的基础上共同决策(Ⅰ类,证据等级C)㊂3．导管消融地位上升:导管消融的地位进一步上升,部分患者可作为一线治疗㊂对于症状明显,反复发作的阵发性房颤患者,在抗心律失常药物试验性治疗之前权衡药物与消融治疗的风险与结局,导管消融可作为节律控制的合理的初始策略(Ⅱa类,证据等级B)㊂这与2012HRS/EHRA/ECAS 的共识是一致的㊂指南同样提出了考虑导管消融时应当评估个体患者的手术风险和结局(Ⅰ类,证据等级C)㊂4．预防血栓栓塞的非药物治疗浮出水面:ESC2012年房颤指南将左心耳封堵列为Ⅱb类适应证(证据等级B)㊂去年PROTECT AF研究的长期随访结果显示左心耳封堵(Watchman)疗效优于华法林,并且降低了全因死亡率㊂这次新指南论述了左心耳封堵预防非瓣膜病房颤脑卒中,但指南撰写时该技术尚未获FDA批准,因此未给出建议㊂指南对开胸手术的同时切除左心耳给出了IIb类的推荐(证据等级C),这点与ESC的指南一致㊂2014AHA/ACC/HRS房颤指南依据新发表的临床研究结果,结合美国国情,给出了房颤管理的建议,与欧洲的指南不尽相同,值得我们学习㊁探讨㊂(收稿日期:2014-04-02)(本文编辑:徐世杰)㊀中华心律失常学杂志特邀审稿人名单本刊除编委承担审稿任务外,还邀请了如下专家为特邀审稿人(按姓氏汉语拼音排序)陈纪林㊀㊀储慧民㊀㊀邓㊀华㊀㊀丁立刚㊀㊀樊晓寒㊀㊀顾㊀刚㊀㊀顾㊀翔㊀㊀贾绍斌贾玉和㊀㊀蒋文平㊀㊀李㊀奋㊀㊀李述峰㊀㊀李㊀卫㊀㊀李小梅㊀㊀李学斌㊀㊀李一石欧阳非凡㊀苏㊀晞㊀㊀孙㊀奇㊀㊀唐㊀闽㊀㊀汪道武㊀㊀王㊀浩㊀㊀吴㊀钢㊀㊀吴永全夏云龙㊀㊀许㊀静㊀㊀杨㊀波㊀㊀杨艳敏㊀㊀张存泰㊀㊀张劲林㊀㊀张树龙㊀㊀周㊀菁邹建刚㊃651㊃中华心律失常学杂志2014年4月第18卷第2期Chin J Cardiac Arrhyth,April2014,Vol.18No.22014 AHA/ACC/HRS心房颤动指南发布作者：张澍， 林娜作者单位：张澍(100037,中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心 心血管疾病国家重点实验室 阜外心血管病医院心律失常中心)， 林娜(中华心律失常学杂志编辑部)刊名：中华心律失常学杂志英文刊名：Chinese Journal of Cardiac Arrhythmias年，卷(期)：2014(2)引用本文格式：张澍.林娜2014 AHA/ACC/HRS心房颤动指南发布[期刊论文]-中华心律失常学杂志 2014(2)。
201x_ACC房颤指南解读
出了大量的修改。
.
2
房颤的重要性
• AF is a common cardiac rhythm disturbance and increases in prevalence with advancing age. Approximately 1% of patients with AF are <60 years of age, whereas up to 12% of patients are 75 to 84 years of age . Morethan one third of patients with AF are ≥80 years of age
.
导管消融治疗房颤
Class IIa 1. AF catheter ablation is reasonable for selected patients with
symptomatic persistent AF refractory or intolerant to at least 1 class I or III antiarrhythmic medication (394, 398400). (Level of Evidence: A) 2. In patients with recurrent symptomatic paroxysmal AF, catheter ablation is a reasonable initial rhythm control strategy prior to therapeutic trials of antiarrhythmic drug therapy, after weighing risks and outcomes of drug and ablation therapy (401-403). (Level of Evidences IIb 1. AF catheter ablation may be considered for symptomatic
2014AHAACCHRS心房颤动管理指南解读
2014AHAACCHRS心房颤动管理指南解读2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2014年心房颤动（简称房颤）患者管理指南（2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南），且该指南全文同时在Circulation及JACC等杂志上在线发表。
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南进行了全面补充与修订，在房颤的病理生理、临床评估、抗栓治疗、节律与频率控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，融入了新的临床研究证据，对相关治疗策略和治疗手段的应用进行了更新。
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南制定的宗旨是“旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医师和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况”。
与2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南相比，该指南无疑有着巨大进步。
本章将对2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南中值得关注的内容做一解读。
2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）及美国心律学会（HRS）联合发布了2014年心房颤动（简称房颤）患者管理指南（2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南），且该指南全文同时在Circulation及JACC等杂志上在线发表。
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对2006 AHA/ACC/ESC房颤管理指南进行了全面补充与修订，在房颤的病理生理、临床评估、抗栓治疗、节律与频率控制、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，融入了新的临床研究证据，对相关治疗策略和治疗手段的应用进行了更新。
2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南制定的宗旨是“旨在制定满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决策权须由医师和患者来掌握，而且必须充分考虑到患者的临床情况”。
AHA房颤指南总结2014
AHA心房颤动指南总结1，流行病学合并症比例：高血压，缺血性心脏病，高脂血症，心衰2，分类阵发性房颤：突发突止，或者发作持续小于7d持续性房颤：发作持续超过7d长期持续性房颤：发作持续超过1y永久性房颤：无法复律或者经医患协调不再转复的房颤非瓣膜性房颤：无风心二狭，机械瓣或生物瓣膜，及二尖瓣修复说明：射频消融对于阵发性房颤效果好于持续性房颤。
房扑：1型：又叫典型房扑，峡部依赖性房扑，扑动波频率240-340bpm，分为逆时针和顺时针型，两者表现为V1导联和下壁导联锯齿波的方向相反2型：不典型房扑，频率大于340bpm，锯齿波极性不符合典型房扑的标准说明：区别点在于房率和VI与下壁导联锯齿波极性是否相反3，产生维持机制和病理生理特点产生机制包括传导障碍引起的折返和自律细胞的自律性升高，除肺静脉外其他触发点包括房间隔，左房后壁，脊韧带，冠状窦，静脉窦等。
维持机制包括rapid focal firing和re-entry。
植物神经也参与。
病理生理机制包括房性心动过速造成的心房重构，炎症，RASS系统等。
4，临床评估病史，体格检查，实验室检查（必要时BNP）器械检查（ECG,心超，TEE，心电监测）5，治疗1）抗凝治疗：瓣膜性房颤比非瓣膜性房颤卒中风险高。
瓣膜性都需抗凝，药物为华法林。
非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc≥2需抗凝。
药物：华法林（INR2-3，开始每周监测，后每月监测），达比加群（推荐150mgbid，肾功能受损时减量，效果不劣与华法林，出血风险可能较小），利伐沙班（X因子抑制剂使用前需要评估肾功能，20mgQD），阿哌沙班（2.5mgBID）。
（I 类推荐）。
华法林停用可用UFH，LMWH作为桥接治疗。
非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=0可不用抗凝（IIa），而=1时无明确证据。
达比加群，利伐沙班不推荐用于终末期肾病或者透析治疗者，因缺乏证据。
达比加群不用于机械瓣。
评估工具（卒中风险评估：CHA2DES2VASC,CHADES2;出血评估：HAS-BLED,HEMORR2HAGES，ATRIA，出血评估暂不用于推荐）推荐见附图。
2014房颤指南之四大关键变化
2014房颤指南之四大关键变化2014年3月28日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、美国心律学会（HRS）和美国胸外科学会（STS）等联合发布了《2014年心房颤动患者管理指南》，以代替2006年版房颤指南及2011年更新的2项指南，并反映了部分2012年版欧洲房颤指南。
指南全文同时在线发表于《the Journal of the American College of Cardiology》、《Circulation》和《Heart Rhythm》杂志。
新指南编写委员会主席Craig T January博士（威斯康辛大学医学与公共卫生学院）指出，考虑到最近出现的新研究和新药物，旧版指南需要进行更新。
指南推出了一个更精确的卒中风险计算器，并描述了何时服用阿司匹林、新型口服抗凝药（NOA）及何时进行导管消融，为如何管理众多房颤患者指明了方向。
美国成人中有270～360万名房颤患者，这一数字在未来25年中将翻一番。
房颤可使卒中风险增加5倍、心力衰竭风险增加3倍、痴呆和死亡风险增加2倍。
房颤可以没有症状到症状严重，病情通常比较复杂和难以管理。
1新指南中的四大关键变化Craig T Janauary博士指出了新指南的四大关键变化：1.1CHA2DS2_V ASc取代CHADS2：为评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的CHA2DS2_V ASc评分代替CHADS2评分。
其中，充血性心力衰竭（CHF）、高血压、糖尿病、血管病变（心肌梗死、周围血管病和动脉斑块病史）、年龄65～74岁和女性分别为1分，年龄≥75岁、既往脑卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓栓塞分别为2分。
与CHADS2评分相比，CHA2DS2_V ASc评分分数范围更广（0～9分），包含了更多的危险因素（女性、年龄65～74岁和血管病变）。
January认为，CHA2DS2_V ASc评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。
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CHA2DS2-VASc评分 对CHADS2评分为1分的患者进一步划分
• 该研究分析纳入4670例AVERROES、ACTIVE-W、ACTIVE-A研究中阿司匹林单药或阿司匹林联 合氯吡格雷且CHADS2评分为1的患者
• CHADS2评分为1的患者中，仅26%的患者CHA2DS2-VASc评分为1 • CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险
✓ 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南取代2006 ACC/AHA/ESC房颤管理指南，其次对2011 ACCF/AHA/HRS房颤管理指南进行更新
✓ 2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对卒中风险 评估、何时使用阿司匹林、NOACs及导管消融 等问题进行了更详细的描述
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.
字母
临床特点
H 高血压 A 肝、肾功能异常(各1分) S 卒中史 B 出血史 L INR值波动 E 老年(如年龄＞65岁) D 药物或嗜酒(各1分)
积分≥3分为高危患者
计分
1 1或2
1 1 1 1 1或2 最高值9分
• 评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时 提示患者出血风险增高
2014 AHA ACC HRS 房颤管理指南解读
近年来，房颤管理指南不断更新
✓ 2012 ESC心房颤动指南 ✓ 2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南 ✓ 2012 英国NICE心房颤动指南 ✓ 2012 加拿大心房颤动指南 ✓ 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 ✓ 2012 房颤抗凝治疗中国专家共识 ✓ 2013 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南
1. Lip GY，et al.Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. 2. Olesen JB，et al.Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9. 3. Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6.
患者比例(%)
CHA2DS2-VASc评分
Coppens M，et al. Eur Heart J. 2013 Jan;34(3):170-6.
特性 年龄 <65岁 65—<74岁 ≥75岁 既往外周动脉疾病或MI 无 有 性别 男性 女性
校正风险比(95%CI)
1 1.90(1.38-2.64) 2.24(1.42-3.38)
2014 AHA/ACC/HRS 指南明确推荐 使用CHA2DS2-VASc评分系统评估卒中风险
• 2014 AHA/ACC/HRS 指南明确推荐:非瓣膜性房颤患者，推荐使用CHA2DS2-VASc 评分系统评估卒中风险
• 2012 ESC指南：卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要危险因素， 其余则为与临床相关的非主要危险因素
基于危险因素的CHA2DS2-VASc评分
危险因素
心力衰竭/左心室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/短暂性脑缺血发作/血栓－栓塞 血管疾病 年龄65－74岁 性别因素(如女性)
最多得分
评分
1 1 2 1 2 1 1 1
9
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253
CHA2DS2-VASc评分系统的优点
1 CHA2DS2-VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1
2
CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改良中、 低危卒中的分类2
CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分相比，对抗凝治疗的建议更
3 明确；许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进 行了重新分化3
目录
• 指南对抗凝的推荐
卒中风险和出血风险评估 房颤患者血栓栓塞预防的选择
• 指南对室率控制及节律控制的推荐
既往指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险
美国ACCP-91、 2012加拿大房颤指南2及2012房颤抗凝治疗中国专家共识3 仍继续推荐CHADS2评分
1. You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S. 2. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125–136. 3. 中华医学会心血管病学分会等.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.
1 0.97(0.65-1.41)
1 1.32(1.00-1.75)
2014 AHA/ACC/HRS 指南 仍推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险
2014 AHA/ACC/HRS 指南1、2012 ESC指南2、 加拿大房颤指南3、房颤抗凝治疗中国专家共识4推荐
使用HAS-BLED评分评估出血风险
卒中风险(%)
随CHA2DS2-VASc评分增高，卒中风险不断增加
• 随着CHA2DS2-VASc评分的增高，卒中风险也不断增加
CHA2DS2-VASc评分
January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2. Lip GY, Tse HF, Lane DA. Atrial fibrillation. Lancet. 2012;379:648-61.
风险分层
评分
低危
0
中危
1
高危
≥2
房颤患者卒中预防策略
CHADS2 中危
低危
预防策略
口服抗凝药物 阿司匹林（75~100mg,qd) 或 口服抗凝药 物 无需治疗
•在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经 经过多个临床试验证实，要优于安慰剂，阿司匹林，阿司匹林+氯吡格雷。