病案信息学第二版病案信息学病案基础管理上

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病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)

确保病案记录质量符合相关标准和要求。
隐私保护
确保患者隐私和数据安全。
病案管理的组织
病案管理团队
一个专门负责病案管理的团队可以提高病案管理的效率和质量。
病案管理部门
设立专门的病案管理部门可以确保病案管理工作得以有效完成。
信息技术支持
使用信息技术支持病案管理，提高数据管理和分析的效率。
病案管理的制度
病案登记病案质量检查病案存档
病案排序病案审核病案借阅
病案归档病案统计病案销毁病案管理的流程和方法来自1收集患者信息
收集和记录患者的个人和医疗信息。
2
编码和分类
对病案信息进行编码和分类，以方便管理和分析。
3
档案管理
管理和维护患者病案档案，确保安全和完整。
结论
病案基础管理是医疗服务提供者不可或缺的一部分，通过有效的病案管理可以提高医疗服务的质量和效率，同时保护患者隐私和数据安全。
3 保护患者隐私
4 遵循法律法规
病案管理可以确保患者的隐私和数据安全。
合规性和法律要求是病案管理的重要方面。
病案管理的原则
• 规范性 • 准确性 • 保密性 • 适时性 • 全面性 • 可追踪性 • 可比性
病案管理的任务
文件管理
管理和维护患者病案文件。
统计分析
分析病案数据，提供统计和报告。
质量控制
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
病案信息学第二版：介绍第三章病案基础管理课件(下)。
病案管理概念
深入探讨病案管理是什么，以及为什么它在医疗行业中至关重要。
病案管理的重要性
1 优化医疗服务
2 支持决策
通过有效的病案管理，可以提高医疗服务的质量和效率。

病案信息学第四次课病案信息基础管理第二部分

• 将门诊病案和住院病案分别编号，分别管理，各自存放，但仍在病案室的统一管理之内。
• 优点：门诊病案和住院病案分别存放，便于管理和使用。
• 缺点：一个病人有两个号，易出现差错，造成了病人医疗信息资料的分散。
目前，对住院病案进行管理门诊病案发放就诊卡或者门诊小册
采用号码归档的方法有顺序号归档系统、单一归档系统和系列单一归档系统等，但不包括集中归档系统
• 优点：
• 病案均匀分布在100个尾号内，使每个病案架的储藏量相等。
• 每100个新病案可分别分散到100个病案架。 • 免除归档区域内工作人员拥挤的状况。
• 缺点：
• 新旧病案混在一起，不便将旧病案去除。 • 此方法适用于使用频繁的门诊病案库。
原则
• 在较大的综合性医院，尾号归档法应和顺序号归档法并用。
尾号切口归档法
• 用于门诊病案卡片
• 优点：快速简便
• 同病案的尾号排列法相似，首先把病案号从右至左分为四组：
• 例如： 096942
尾号 2 辨号 4 查找号 096
圈号 9
④中间号归档法
• middle digit filing system
• 优点：基本与尾号归档法的优点相同。
• 缺点：学习和掌握此方法难于尾号法。因病案号不是均匀分布，当旧病案抽取出来存入不活动病案库时，病案中就会出现空号现象，如果病案号多于6位数，此方法效果并不好。
• 当号码发展到第8个1000时，黑线的位置又返回到第一档次。
3.2病案归档系统
病案归档管理方式包括集中归档系统和分散归档系统。
1. 一号集中制
• 将住院记录和门诊记录集中在一份病案内，一个编号，在一处归档。

病案信息学

病案信息学11月11日考试15:20-----16:50 教学A楼202第一章：绪论1、当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历。

2、记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以使图表、图像、录音等其他形式。

它们的载体可以使纸张、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

3、病案信息学是研究病案资料发生、发展、信息转化、信息传递、信息系统运行规律的学问。

它是一个实用性的边缘学科。

4、病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。

5、病案信息管理工作的基本范畴？（一）：收集（二）：整理（三）：加工（四）：保管（五）：质量控制（六）：服务6、病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。

7、对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。

8、对于住院病案，工作流程应始于住院登记。

9、门诊病案的整理主要将记录按日期的先后顺序排放、黏贴。

10、住院病案的整理则分为3种排列方式：1、一体化病案（integrated medical record，IMD）2、按资料来源排列的病案（source-oriented medical record，SOMR）3、按问题出处排列的病案（problem-oriented medical record，POMR）。

第二种是目前普遍使用的方法。

11、手工加工的手段一般是采用索引形式。

12、目前我国病案信息管理加工主要是对病案首页内容的加工。

13、病案信息的作用？（1）医疗作用（2）临床研究与临床流行病研究作用（3）教学作用（4）医院管理作（5）医疗付款作用（6）医疗纠纷和医疗法律依据作用（7）历史作用14、病案的医疗作用主要是备忘。

15、医院管理也是应用了病案的备考作用。

16、病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。

第二章：病案管理部门的组织与职责1、卫生部在有关的文件中明确指出病案科属于医技科室。

2、初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

病案信息学(第二版)病案信息学第三章__病案基础管理(上)

– 家庭中每一位成员的病案（健康档案）分别用一个夹子（或袋子）保存，然后将所有的病案以家庭为单位按数字顺序分组排列。
– 主要适用于门诊治疗中心、社区医疗单位及街道保健部门的健康咨询、预防保健等社区医疗机构及街道保健部门 –缺点：当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、病故等造成家庭人数和其他数字的变化，特别是要改变病人姓名索引资料。
• 病案号是病案的唯一标志。 • 收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位就诊或住院病人所要做的第一步工作，也是以后获得恰当的患者身份证明资料的唯一途径。 • 病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。 • ID AND MRN
– ID是英文identity的缩写，是身份标志号码的意思，在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫账号。 – 病案号(medical record number ,MRN)是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。 – 病案号也是一种ID。
其他编号类型
（2）关系编号法
– 指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。 –使用出生日期8个数字中的6个数字 –可增加其它的数字。 –如：50 06 24 1 05 2 XX更多数字
年月日性别顺序号地区号区分生日相同
• 在计算机系统中，除此以外还应有1-2个校验值。 • 亦有采用身份证号码作为病案号的。
第三章
病民医院
病案基础管理：
• 指病案管理的基本理论、基本技能与操作，虽是基础性的，但是很重要。
第一节病人信息采集
• 1就诊卡 • 2社保卡 • 3银医卡 • 4健康卡 • 5一卡通 • 6身份证
第二节病人姓名索引
• 索引是加速资料检索的方法。 • 通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定的标记和一定顺序排列。 • 病案哪些信息可以制成索引？

病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)

01 手术操作分类是对手术及操作进行统一分类的标准。
02 它根据手术及操作的性质、部位、方法等进行分类，为医疗服务的评价和比较提供了依据。
02 通过手术操作分类，可以更好地了解不同医疗机构的治疗水平和服务质量。
病案的编码
病案编码是根据病案信息的特点，采用一定的规则和方法，将病案信息转化为数字或字母的过程
病案信息学(第二版) 第三章病案基础管理
课件(下)
目录
• 病案基础管理的概述 • 病案的收集与整理 • 病案的编码与分类 • 病案的质量管理 • 病案的利用与开发
01
病案基础管理的概述
定义与特点
定义
病案基础管理是指对病案的收集、整理、保管、利用等基础性工作的管理，是医院管理的重要组成部分。
特点
系统性、规范性、安全性、服务性。
病案基础管理的重要性
01 提高医疗质量
病案是医疗活动的记录，规范的病案管理有助于提高医疗质量，保障患者安全。
02 保障患者权益
病案是患者就医的重要凭证，规范的病案管理有助于保障患者的合法权益。
03 提高医院管理水平
病案管理是医院管理的重要组成部分，规范的病案管理有助于提高医院整体管理水平。
收集范围
确定需要收集的病案范围，包括门诊病案、住院病案、手术病案
等。
收集方式
采用多种方式进行病案收集，如纸质病案、电子病案、影像资料等。
收集要求
确保病案信息的完整性、准确性和及时性，遵循相关法律法规和伦理规范。
病案的整理
分类整理
按照病案的类型、科室、时间等进行分类整理，便于查找和管理。
病案的质量改进
01 培训教育
对医护人员进行病案书写和管理的培训教育，提高质量意识。

病案信息学习题及答案

信息病案学习题一、选择题1.病案的医疗作用主要是A、备考B、备忘C、备份D、参考正确答案：B2.病案管理学涉及多个相关学科，以下哪一个专业不是其主要相关的A、行为管理学B、组织管理学C、流行病学D、统计学正确答案：A3.病案的载体可以是A、图表B、磁盘C、文字D、光盘正确答案：BD4.病案加工是一般是采用A、疾病编码B、反馈C、整理D、载体转换正确答案：AD5.门急诊诊疗活动中那些可以预约诊疗A、普通门诊B、急诊C、专科门诊D、专病门诊正确答案：ACD6.挂号处与相关科室关系描述正确的是A、财务处财务管理B、门诊部行政管理C、病案科业务指导D、计算机网络技术支持正确答案：ABCD7.挂号方法包括A、直接B、现场C、预约D、自助正确答案：BCD8.门（急）诊检查检验报告的管理A、专人管理B、排序C、粘贴D、建立签收制度正确答案：ABCD9.住院证(住院通知单)主要作用A、病人基本信息载体B、通知住院C、健康教育D、简单告知正确答案：ABD10.关于出院病案的回收与管理，描述正确的是A、检查检验结果24小时内归入或者录入门(急)诊病历B、每次诊疗活动结束后24小时内将门(急)诊病历归档。

C、每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

D、检查检验结果首个工作日内归入或者录入门(急)诊病历正确答案：AC11.出院病案整理包括对接收的病案A、终末质控B、初级质控C、按照一定的组织系统及要求加以编排与整理。

D、将各方面的资料收集起来正确答案：BCD12.病历中部分内容在住院时和出院后归档排序不一样，包括下面那些内容A、体温单B、同意书C、医嘱单D、病程记录正确答案：ACD13.关于一体化病案描述正确的是A、IMBB、所有的病案资料严格按照日期顺序排列C、使用于所有病历D、不同来源的资料混合排放在一起正确答案：ABD14.关于出院病案的排列顺序描述正确的是A、我国最常见的病案排列是资料来源次序排列B、护理记录和医嘱部分住院病案和出院病案编排顺序几乎相反C、符合人们按时间发展阅读的习惯D、根据“使用上的要求”编排正确答案：ABCD15.下列住院病案首页项目的填写哪些是正确的A、年龄是历法年龄B、现住址为住院前的住址C、一脑外伤患者住院前昏迷50小时D、出生15天的新生儿年龄填写为15/30 月正确答案：AD16.住院住院病案首页新生儿出生体重填写描述正确的是A、患儿出生后第一小时内第一次称的重量B、产妇病历应当填写C、精确到10克D、新生儿住院应填写正确答案：ABCD17.住院病案首页的身份证号码A、必须填写B、路边一昏迷患者被好心人送到医院，无法获得该患者的身份证号码，可以不填C、填写15位号码D、填写18位号码正确答案：BD18.下列哪项项目涉及医疗机构双向转诊A、入院途径为医疗机构转入B、离院方式为医嘱转院C、离院方式为医嘱转社区卫生服务机构D、离院方式为医嘱转乡镇卫生院正确答案：ABCD19.下列住院病案首页项目的填写哪些是正确的A、一患者入住肾病内科，转血液内科治疗后出院，转科处填写：血液内科B、一患者入住肾病内科，转血液内科治疗后出院，转科处填写：肾病内科→血液内科C、一患者入住肾病内科，转血液内科治疗后出院，转科处填写：肾病内科-- 血液内科D、一患者入住肾病内科，转血液内科治疗5天后又转回肾病内科出院，转科处填写：血液内科→肾病内科正确答案：AD20.下列住院病案首页项目的填写哪些是错误的A、血型未查，RH 阳性B、一出院患者，死亡患者尸检处填写-C、科主任可以由病区医生代为签字D、损伤中毒外因填写为车祸正确答案：ACD21.手术级别的划分依据包括A、开展例数B、风险程度C、难易程度D、手术过程简单和复杂情况正确答案：BCD22.关于入院病情描述正确的是A、入院时3个诊断，出院时5个诊断入院病情全部填写为“1”B、有表示出院诊断入院时已经明确诊断C、临床未确定表示该出院诊断是住院后新发生的D、冠状动脉粥样硬化心脏病入院病情不可能是“4”正确答案：BD23.下列入院病情填写错误的是A、入院诊断为发热，出院诊断为肺炎，肺炎的入院病情为“1”B、一新型冠状病毒肺炎病人入院前已经检测核酸阳性，并有相应的症状和流行病学史，入院病情“1”C、与新冠肺炎病人密切接触后发热住院，之后核酸检测和胸部CT 检查均为阳性性，出院诊断新冠肺炎，入院病情“1”D、一阑尾炎患者手术后发生伤口感染，伤口感染的入院病情填写为“3”正确答案：ACD24.医疗付费方式有A、城镇职工医疗保险B、商业保险C、全自费D、贫困救助正确答案：ACD25.关于宪法的描述，下列错误的是A、具有最高的法律效力B、由全国人民代表大会常委会依立法程序制定C、由全国人民代表大会依立法程序颁布D、由全国人民代表大会依立法程序制定正确答案：B26.关于病案的证据属性描述错误的是A、真实性B、科学性C、属书证D、原始资料正确答案：D27.病历书写过程出现错字时错误的处理方法是A、双线划在错字上B、保留原记录清晰C、把原有字迹掩盖D、注明修改时间，修改人签名正确答案：C28.下列那个疾病属于涉及隐私的特殊疾病A、遗传病B、性病C、阑尾炎D、传染病正确答案：C29.关于知情同意权描述错误的是A、同意权是知情权的基础B、由知情权和同意权两个密切相连的权利组成C、同意权又是知情权的价值体现D、知情权是指知悉、获取信息的自由和权利正确答案：A30.知情同意权范围包括A、了解权B、被告知权C、拒绝权D、同意权正确答案：ABCD31.病案利用中的侵权行为包括A、未经患者同意公布家庭住址B、未经患者同意擅自使用患者的真实姓名及照片C、医生对患者进行电话随访D、因工作疏忽造成病程丢失没有发生患者隐私外泄正确答案：AB32.法律关系包括A、主体B、客体C、对象D、内容正确答案：ABD33.在医疗活动中，医疗机构及医务人员应当将告知病人A、病情B、医疗措施C、医疗风险D、诊断正确答案：ABCD34.关于法律法规的效力级别描述正确的是A、省、自治区的人民政府制定的规章的效力高于本行政区域内的较大的市的人民政府制定的规章B、法律高于行政法规、地方性法规、规章C、行政法规的效力高于地方性法规、规章D、宪法具有最高的法律效力正确答案：ABCD35.关于突发公共卫生事件相关信息报告描述正确的是A、责任报告单位和责任报告人，应当在２小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门指定的专业机构报告B、生行政部门在２小时内向本级人民政府报告C、接到突发公共卫生事件相关信息报告的卫生行政部门应当尽快组织有关专家进行现场调查D、如确认为实际发生突发公共卫生事件，卫生行政部门应当向上一级人民政府卫生行政部门报告正确答案：ABCD36.国家卫生统计信息网络直报管理原则A、依法报告B、统一规范C、属地管理D、准确及时正确答案：ABC37.关于国家统计调查制度A、人力基本信息调查表为月报B、人力基本信息调查表为适时报C、医用设备调查表为适时报D、出院病人调查表为月报正确答案：BC38.关于恶性肿瘤报告内容与管理描述正确的是A、新发肿瘤报告一次B、未确诊病例不报C、转移或复发不必再报D、同一患者先后出现两处原发肿瘤报两次正确答案：ABCD39.关于居民死亡医学证明（判断）书中主要疾病最高诊断依据为“死后推断”，死亡地点可以是A、医院B、来院途中C、家中D、水库正确答案：BC40.关于医疗保险概念描述正确的是A、强制性B、包括城镇职工医疗保险C、属于人寿保险的一种D、国家、单位和个人共同缴纳保费正确答案：ABD41.病案信息在医疗保险管理中的作用A、书写质量—及时、准确、完整、全面、合理B、病案信息是医疗保险参保、费用支付和理赔的重要依据C、医疗保险政策的研究有赖于病案信息的支持D、信息利用正当有效正确答案：BC42.关于疾病诊断相关分组的含义描述的是A、是一种“以病人为中心”的病例组合系统B、患者分入若干诊断组进行管理的体系C、病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度D、综合考虑了疾病严重度和复杂性正确答案：ABCD43.一新冠肺炎患者，住院后发生重度低氧血症后死亡，下列关于直接死因和根本死因正确的是。

病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)

05 病案管理的未来发展
病案管理的发展趋势与挑战
电子病历的普及
标准化和互操作性
随着信息技术的发展，电子病历将成为病案管理的主要形式，能够实现病历信息的数字化存储、传输和利用。
为了实现不同医疗机构之间的信息共享和交流，病案管理需要建立统一的标准和规范，提高信息的互操作性和可读性。
数据安全与隐私保护
原则
病案质量控制应遵循依法依规、质量第一、预防为主的原则，建立完善的质量控制体系，确保病案信息的真实、完整、可用和安全。
病案质量控制的流程与方法
流程
病案质量控制应从源头抓起，对病案的收集、整理、编码、录入等各个环节进行全程监控，及时发现并纠正问题，确保病案质量。
方法
采用多种方法进行质量控制，如定期抽查、专项检查、实时监控等，对病案进行全面评估，发现问题及时整改。
病案质量评价的标准与指标
标准
制定科学、合理的病案质量评价标准，包括完整性、准确性、规范性和及时性等方面，为评价病案质量提供依据。
指标
建立完善的病案质量评价指标体系，包括病案内容、书写质量、信息提取等关键指标，对病案质量进行量化评价。
04 病案的信息化管理
病案信息化管理的概念与意义
总结词：基本概念
区块链技术
区块链技术能够实现病历信息的不可篡改性和可追溯性，为病案管理提供更加可靠的技术支持。
病案管理的人才培养与学科建设
跨学科人才培养
病案管理涉及到医学、信息管理等多个学科领域，需要培养具备跨学科背景的复合型人才，以适
应病案管理的未来发展需求。
学科体系建设
加强病案管理的学科体系建设，提高病案管理专业的学科地位和影响力，推动病案管理事业的持续发展。

[整理版]病案信息学

第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。

病案信息学习题及答案

信息病案学习题一、选择题1。

病案的医疗作用主要是A、备考B、备忘C、备份D、参考正确答案：B2.病案管理学涉及多个相关学科,以下哪一个专业不是其主要相关的A、行为管理学B、组织管理学C、流行病学D、统计学正确答案：A3。

病案的载体可以是A、图表B、磁盘C、文字D、光盘正确答案：BD4。

病案加工是一般是采用A、疾病编码B、反馈C、整理D、载体转换正确答案：AD5.门急诊诊疗活动中那些可以预约诊疗A、普通门诊B、急诊C、专科门诊D、专病门诊正确答案: ACD6.挂号处与相关科室关系描述正确的是A、财务处财务管理B、门诊部行政管理C、病案科业务指导D、计算机网络技术支持正确答案：ABCD7.挂号方法包括A、直接B、现场C、预约D、自助正确答案: BCD8。

门（急)诊检查检验报告的管理A、专人管理B、排序C、粘贴D、建立签收制度正确答案：ABCD9.住院证(住院通知单)主要作用A、病人基本信息载体B、通知住院C、健康教育D、简单告知正确答案: ABD10。

关于出院病案的回收与管理，描述正确的是A、检查检验结果24小时内归入或者录入门（急)诊病历B、每次诊疗活动结束后24小时内将门（急)诊病历归档.C、每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急）诊病历归档。

D、检查检验结果首个工作日内归入或者录入门（急）诊病历正确答案: AC11.出院病案整理包括对接收的病案A、终末质控B、初级质控C、按照一定的组织系统及要求加以编排与整理。

D、将各方面的资料收集起来正确答案：BCD12。

病历中部分内容在住院时和出院后归档排序不一样,包括下面那些内容A、体温单B、同意书C、医嘱单D、病程记录正确答案：ACD13.关于一体化病案描述正确的是A、IMBB、所有的病案资料严格按照日期顺序排列C、使用于所有病历D、不同来源的资料混合排放在一起正确答案：ABD14.关于出院病案的排列顺序描述正确的是A、我国最常见的病案排列是资料来源次序排列B、护理记录和医嘱部分住院病案和出院病案编排顺序几乎相反C、符合人们按时间发展阅读的习惯D、根据“使用上的要求”编排正确答案: ABCD15。

病案信息学

第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。

病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。

载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。

对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。

2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。

3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘。

病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。

2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用4.医院管理作用5.医疗付款作用6.医疗纠纷和医疗法律依据作用7.历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。

初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。

门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。

病案信息学第三次课病案信息基础管理第一部分

• 两种卡，个人卡。
• 作用十分广泛
• 社会保障卡采用全国统一标准，社会保障号码按照《社会保险法》的有关规定，采用公民身份号码。
• 未来的通用卡
银医卡
• 是医院与银行联手推出的一种就医卡 • 可以方便挂号、缴费、现金充值，甚至转账、
打印报告、发票等等，同时也可解决各大医院就诊卡无法通用的难题，给患者带来了便利。 • 银医卡的办理流程与普通借记卡没有区别 • 在银行网点自助终端预约挂号 • 银医卡预约成功的患者，无需再到医院的挂号窗口交费，挂号费从银医卡中直接扣除
应用 • 患者信息采集的方式 • 患者姓名索引的建立流程 • 患者姓名索引排列方法 • 患者姓名索引的管理规则
作业
1. 什么是患者姓名索引 2. 写出患者姓名索引的具体内容 3. 目前医院收集患者信息的方式
有哪些 4. 写出四角号码排列法的口诀 5. 如何进行患者姓名索引的管理
病案信息的基础管理
病案信息基础管理是对病案管理的基本理论、技能与操作，即对患者信息的采集、索引的建立、对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供，以及保管、流通控制、病案表格设计、信息技术应用等工作程序。
一、患者信息采集
• 依托于计算机网络技术和计算机技术的发展，医院的患者信息采集从人工记录过渡到计算机收集和网络共享。
2、四角号码法
• 把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、插、方、角、八、小，再分别用数字0～9表示。
• 每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、右下的顺序取号。
• 查字时，按四位号码大小查找该字。
1.取角顺序：每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角的次序取四个角的号码。
• 在医疗领域的应用称为医疗一卡通。

《病案信息学》word版

第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。

载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。

对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。

病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。

目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。

初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。

门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。

病案信息学

病案信息學第一章当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历当病案已回收到病案科，经过整理加工、装订成册是，可称为病案。

记录病人健康情况的记录可为文字形式，也可以是图标、图像、录音等其他形式。

它们的载体可以是智障、微缩胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案信息学时一个实用性的边缘学科。

病案信息学的研究对象是病案管理、病案部门组织、信息加工技术、方法和标准。

病案信息管理工作的基本范畴：p2~5(一)收集(二)整理(三)加工(四)保管(五)质量控制(六)服务病案信息的作用：p5~7①医疗作用②临床研究与临床流行病学研究作用③教学作用④医院管理作用⑤医疗付款作用⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用⑦历史作用病案管理向病案信息管理方向发展的具体表现是电子化病案。

第二章病案科属于医技科室根据我国的现状和卫生部医院评审文件的有关规定，初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病案管理科室应直屬医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%。

病案管理工作人员：技士、技师、主管技师的技术职称病案管理专业技术工人：分为初级病案员、中级病案员、高级病案员三个等级。

二级以上医疗单位应当设立病案委员会。

P25病案委员会的组织P26病案委员会的职责第三章病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引。

病人姓名索引的内容：①病人的姓名②病人的联系地址③病案号④病人的身份证号⑤病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）⑥国籍、民族、籍贯、职业P28~30病人姓名索引最常见、最有效的编排方式是使用字母顺序进行排列。

病案编号系统：p32①系列编号②单一编号③系列单一编号病案供应的种类：p43 病案可供复印的范围：②住院志（即入院记录）③体温单④医嘱单⑤检验报告单⑥医学影像检查资料⑦特殊检查（治疗）同意书⑧手术同意书⑨手术及麻醉记录单(10)病理报告单(11)出院记录住院病案保存期不得少于30年。

病案信息学第一章绪论ppt课件

• 定义三 • 病案就是病人诊疗记录的案卷。 • 比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗
过程所记录的文件。它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料
比较精准的定义
• 病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。
作业
1. 病案、病历和电子病案 2. 病案的特点、作用和价值 3. 病案管理和病案信息管理 4. 病案管理部门的基本任务 5. 病案的发展历史和趋势 6. 病案信息管理的学术组织
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病案与电子病案
• 一份合格的病案应能准确回答谁、什么、为什么、什么地方、怎么样
• 越来越多的医院采用医院信息系统(HIS)，电子病案的概念也就应运而生，并成为HIS 的发展趋势。
• 电子病案是指计算机化的病案，它的内容包括纸质病案的所有数据和信息。电子病案不仅指静态病案数据和信息，还包括提供的相关服务信息。
一、病案
• 病案又称“病历档案”，社会上一般称其为“病历”或“病历资料”等
• 我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医案”或“脉案”。
• 国际上，一般称之为Medical Record(医疗记录)或health Record(健康记录)或Case History(病例历史)等
病案定义
• 定义一 • 病案是指医务人员在医疗活 Nhomakorabea过程中形成
好对病人的随诊工作 • 对医疗用的各种簿册表单进行审核，保证格

病案信息学概述PPT课件

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医院管理作用
• 医院管理作用（备考）
• 病案中包涵了大量人、财、病症、手术操作信息，通过对病案资料的统计加工，便可以了解医疗水平和管理水平。
• 例如，病种的变化、住院天数的变化、医疗付费的增减，都可以反映出医院的医疗质量和管理水平。当一所三级甲等医院的疾病和手术谱与二级医院的相同时，说明医院分级不够成功，当知名医师做大量比例的一级手术时，反映出对年轻医师的培养存在缺陷；反之年轻医师做三、四级手术的统计数据又可以反映出医疗准入与医疗安全存在隐患。分析数据变化的原因，对医院制定管理目标、评价管理质量有极其重要的意义。 .
• 在我国，DRGs虽然还处于研究阶段，北京地区已经有部分医院试点使用DRGs-PPS付费制度。
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医疗纠纷和医疗法律依据作用
• 医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）
• 医院极容易产生医疗纠纷和法律事件。在病案中，有一系列的病人或家属签字文件，如住院需知、手术同意书、危重病情通知书等。这些具有病人或家属签字的知情同意书等文件赋予医院某种权力，它具有法律作用。除了病人及家属签字的文件外，病案记录的本身也是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时，医院必须向法院提供病案记录，提供医院“无过错”的证据，提供不出病案其后果则更为严重。
➢ 各类人员对病案的职责
➢ 病案信息管理的发展趋势（电子化）
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病案信息管理的发展趋势（电子化）
• 一、广泛、深入地涉及医院经营管理 • 二、涉及医疗纠纷和法律案件 • 三、病案管理向病案信息管理方向发展 • 四、对传统纸张病案及索引的电子化加工 • 五、对专业人才有强烈需求

病案信息管理PPT课件

05 病案信息管理实践与医院病案信息管理系统升级
背景
随着医院业务量的增长，原有病案信息管理系统无法满足需求。
解决方案
采用先进技术对系统进行升级，提高信息处理速度和存储容量。
成功案例分享
实施效果
背景
系统运行稳定，提高了病案信息管理效率和医疗服务质量。
社区卫生服务中心需要更好地为居民提供健康服务。
3
CDA临床文档架构标准
用于规范临床文档的格式和内容，以确保临床文档的可读性、可靠性和一致性。
隐私保护与伦理问题
隐私保护
病案信息中包含患者的个人信息和健康状况，必须采取有效的措施保护患者的隐私，防止信息泄露和滥用。
伦理问题
在病案信息的管理和使用中，应遵循伦理原则，尊重患者的知情权和自主权，避免对患者造成不必要的伤害和利益冲突。
01
通过自动化系统减少人工干预，降低出错率。
03
02
利用人工智能、大数据等技术提高病案信息管理的效率和准确性。
04
趋势二：跨部门和跨区域的信息共享与合作
加强与其他医疗机构、政府部门的信息交流与合作。
05
06
促进区域内的病案信息共享，提高医疗服务水平。
THANKS FOR WATCHING
系统架构与功能
系统架构
病案信息管理系统通常采用模块化设计，包括数据采集、存储、处理、查询和输出等模块。这些模块协同工作，确保病案信息的准确性和完整性。
系统功能
病案信息管理系统具备多种功能，如数据录入、存储、检索、分析和报表生成等。这些功能有助于提高病案信息的管理效率和利用价值。
系统安全与保密
管理经验总结
经验二：加强人才培养和团队建设

病案信息学(第二版)第五章住院病案管理模板

一份完整病案的标准
必须包括“按事情发生的先后顺序记录的充分资料以评判诊断，保证治疗及最后效果”
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
有足够的资料证实已作出的诊断叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程叙述最后的诊断及外科手术操作
由治疗病人的医务工作者签名以证实无误若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管病人的治疗完整的收集病人所有医疗资料及相关资料严格按照资料顺序的规定进行整理、装订完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的准确无误的归档
• (1)病人基本信息载体 • (2)住院通知书 • (3)简单告知和约定
2．基本格式 – 三栏式
• 病人初诊信息栏 • 病人社会信息栏 • 住院须知（部分医疗机构没有）
第一栏是病人初诊信息栏，包括病案号、病人姓名，性别、生日、住院科别、病室、初步诊断、病情、可能住院天数、诊断医师签名等；
9 会诊记录单（时间顺序） 10 病危（重）通知书 11 病理资料（时间顺序） 12 辅助检查报告单（时间顺序） 13 医学影像检查资料（时间顺序） 14 病案首页 15 住院证 16 门诊病历 17 上次住院病案或其他医院记录
1. 数据库（设计好的结构病案填写与录入） 2. 问题目录（于病案首页，如同书的目录） 3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划） 4. 病程记录（叙述性或流程表式） 5. 出院摘要
• 问题定向病案的作用
– 是一种很有用的交流工具，它可以使复杂的病案资料明确的显示出来，并促进医师与其他医务工作人员之间的交流 – 在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学，完善了医疗评价的资料检索 – 把病人看作一个整体，提高了医疗质量