化疗所致恶心呕吐的药物治疗

知己知彼——CINV的发生机制
NK1受体 拮抗剂
中枢通路主要与迟发 性CINV有关（大脑）
外周通路主要与急性 CINV有关（胃肠道）
5-HT3受体拮抗剂
中枢通路 化疗药物→ CTZ →呕吐中枢 p物质结合NK-1受体
外周通路 化疗药物→消化道黏膜刺激 和损伤→迷走神经→CTZ → 呕吐中枢 5-HT3结合5-HT3受体
✓致吐潜能 ✓剂量强度 ✓剂量密度 ✓输注速度 ✓给药途径
化疗药物的致吐潜能分级
百分比：在不予以预防处理时单用该化疗药物发生急性恶心呕吐的概率
高风险
> 90%发生呕吐
中风险
30%-90%发生呕吐
低风险
10%-30%发生呕吐
轻微风险
低于10%发生呕吐
AC方案 顺铂
致吐等级（2019NCCN） 卡铂AUC≥4 环磷酰胺>1.5g/m2 多柔比星≥60mg/m2 异环磷酰胺≥2g/m2
NCCN antiemesis 2019 V1
• 患者女，45岁，卵巢癌术后辅助化疗中， 方案为紫杉醇脂质体175mg/m2+卡铂 AUC=4.5。患者不饮酒，平素容易晕车， 妊娠期曾发生较为严重的呕吐，对化疗可 能产生恶心呕吐十分担忧。 • 1. 她有多大的可能性会出现呕吐？ 高致吐方案，90%以上发生率 • 2. 如何能让她不呕吐？ • 三联或者四联止吐药预防
• 如果她第二周期发生预期性呕吐怎么 办？
• 给药前一晚给予抗焦虑药物：如劳拉西 泮+行为干预（音乐，瑜伽等）
• 如果她发生爆发性呕吐怎么办?
• 排除呕吐的其他原因（如疾病原因）后 • 加用一种不同类型的止吐药：如奥氮平，
甲氧氯普胺、劳拉西泮、异丙嗪、奥美 拉唑等 • 下个周期升级止吐方案 • 爆发吐控制后，建议巩固一段时间
CINV对患者的不良影响
降低生活质量
降低治疗依从性
• 可能造成患者脱水、电解质紊乱、营养失调等 • 对患者的情感、社会功能都会产生明显的负面影响 • 患者对治疗畏惧，降低治疗依从性，降低生活质量
CINV如何很好地预防和治疗？
CINV风险评估
患者因素
药物因素
✓年龄（小于50岁） ✓女性 ✓既往妊娠呕吐史 ✓低酒精摄入史 ✓既往化疗的呕吐 ✓晕动病 ✓焦虑
止吐界也有“四大家族”
“司琼”家族 （5-HT3受体阻断剂） ✓ 帕洛诺司琼 ✓ 昂丹司琼 ✓ 托烷司琼 ✓ 格拉司琼
“匹坦”家族 （NK-1受体阻断剂） ✓ 阿瑞匹坦 ✓ 福沙匹坦 ✓ ……
激素家族 ✓ 地塞米松 ✓ 甲泼尼龙 ✓ ……
其他“小门小户”：甲氧氯普胺、PPI等
“精神”家族 ✓ 奥氮平（多受体抗
高致吐风险 中致吐风险
卡铂AUC<4 奥沙利铂 伊立替康 环磷酰胺≤1.5g/m2 多柔比星＜60mg/m2 异环磷酰胺＜2g/m2
多西他赛
紫杉醇
致吐等级（2019
NCCN）吉西他滨 培美曲塞
依托泊苷
5-FU
低致吐风险
轻微致吐风险
很多靶向药物
• 患者女，45岁，卵巢癌术后辅助化疗中， 方案为紫杉醇脂质体175mg/m2+卡铂 AUC=4.5。患者不饮酒，平素容易晕车， 妊娠期曾发生较为严重的呕吐，对化疗可 能产生恶心呕吐十分担忧。 • 1. 她有多大的可能性会出现呕吐？ 高致吐方案，患者因素中高危因素很 多，极大可能呕吐 • 2. 如何能让她不呕吐？
精神病类药） ✓ 劳拉西泮（苯二氮
卓类抗焦虑药） ✓ …...
CINV总原则：以防为主，防治结合
CINV预防策略
• 高致吐化疗方案
• 止吐持续4天 • 推荐三联或四联预防
• 中致吐化疗方案
• 止吐持续3天 • 推荐二联或三联预防
• 低致吐化疗方案
• 化疗当日（化疗前给予） • 推荐以地塞米松或短效5-HT3 RA为主的单药预防 • 多日化疗则按单日方案重复即可
✓致吐潜能 ✓剂量强度 ✓剂量密度 ✓输注速度 ✓给药途径
✓高致吐风险 ✓中致吐风险 ✓低致吐风险 ✓微小致吐风险
• 患者女，45岁，卵巢癌术后辅助化疗中，
方案为紫杉醇脂质体17Baidu Nhomakorabeamg/m2+卡铂
AUC=4.5。患者不饮酒，平素容易晕车，
妊娠期曾发生较为严重的呕吐，对化疗可
能产生恶心呕吐十分担忧，本次为第一周
知己知彼——CINV的分类
• 预期性呕吐：前次化疗出现恶心呕吐，之后化疗前条件反射，发生率18-57% • 急性呕吐：用药数分钟-数小时出现，5-6小时高峰，24小时内缓解 • 迟发性呕吐：用药24小时后出现，常48-72小时高峰，最长可持续6-7天；常见于顺铂，卡铂，环磷酰胺 • 爆发性呕吐：即使进行了预防性止吐处理仍出现的呕吐，且需要解救治疗 • 难治性呕吐：给予预防、解救性止吐治疗均失败，在后续化疗周期中仍然出现的呕吐
化疗所致恶心呕吐
• CINV(Chemotherapy-induced nausea and vomiting) • 是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心［以反胃和（或）
急需呕吐为特征的状态］和呕吐（胃内容物经口吐出的一种反射 动作）。
化疗所致恶心呕吐全程管理上海专家共识（2018年版）
CINV在肿瘤治疗中普遍吗?严重吗?
CINV在化疗中的普遍性
• 很多抗肿瘤药物会引起恶心呕吐
• NCCN止吐指南2019版：12种高致吐药物，28种中致吐药物， 38种低致吐药物
• NCCN对70余种口服抗肿瘤药（包括很多小分子靶向药）也进 行了致吐级别划分
• 呕吐是接受抗肿瘤治疗的患者最常见、相对严重的不良反 应之一
NCCN antiemesis 2019 V1
期化疗。
✓年龄（小于50岁） ✓女性 ✓既往妊娠呕吐史 ✓低酒精摄入史 ✓既往化疗的呕吐 ✓晕动病 ✓焦虑
• 患者女，45岁，卵巢癌术后辅助化疗中， 方案为紫杉醇脂质体175mg/m2+卡铂 AUC=4.5。患者不饮酒，平素容易晕车， 妊娠期曾发生较为严重的呕吐，对化疗可 能产生恶心呕吐十分担忧。
“舒心化疗，不吐为快” ——化疗所致恶心呕吐的药物治疗
• 患者女，45岁，卵巢癌术后辅助化疗中， 方案为紫杉醇脂质体175mg/m2+卡铂 AUC=4.5。患者不饮酒，平素容易晕车， 妊娠期曾发生较为严重的呕吐，对化疗可 能产生恶心呕吐十分担忧。 • 1. 她有多大的可能性会出现呕吐？ • 2. 如何尽量让她不呕吐？ • 3. 真吐了，怎么办?