疾病诊断的书写与主要诊断选择

疾病诊断的书写与主要诊断选择

一、疾病诊断的填写

1．医师对填写疾病诊断的责任

疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不了。因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。

疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。

2．疾病诊断的构成

传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称，但也有不这样填写的。

例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期

慢性肾小球肾炎

肾性贫血

肾性骨病

例2：心功能Ⅲ级

风湿性二尖瓣狭窄

上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录，这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情况，影响疾病编码的因素有如下几个方面：

病因+病理+部位+临床表现

这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之，对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如：腹痛，发热。一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性

差，今后在资料利用时的价值也就低。

3．疾病诊断的填写顺序

·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

·本科疾病在前，他科疾病在后。

·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

二、主要诊断选择规则

住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即使是无病也是一个诊断。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填写到病案首页中。

1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。

(1) 对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病

心律不齐

选择：高血压动脉硬化性心脏病

例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性膈面正后壁心肌梗死

选择：急性膈面正后壁心肌梗死

例3：老年性慢性支气管炎急性感染

支气管哮喘

肺心病

选择：老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。

例4：老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺心病

选择：肺心病

2．对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断

例1：急性胃肠炎(已治)

高血压性心脏病(未治)

选择：急性胃肠炎

例2：重症肌无力(未治)

流行性感冒(已治)

选择：流行性感冒

3．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断

例1：发热

选择：发热

例2：血红蛋白尿

选择：血红蛋白尿

4．因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。而经调查后排除的可能情况要分类到Z03．(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。-

例1：急性胆囊炎待排除

选择：急性胆囊炎

例2：可疑肺癌—已排除

选择：可疑恶性肿瘤的观察

5．当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。

这样的编码主要用于与HIV病有关的情况以及损伤和后遗症。

例1：HIV病毒引起的分枝杆菌感染、脑病和卡波济肉瘤

选择：HIV病造成的分类于他处的多发性疾病为主要编码，对HⅣ病毒引起的分枝杆菌

感染，HIV病毒引起的脑病和HIV病毒引起的卡波济肉瘤还要逐个编码，但作为附加编码。

例2：头、颈部擦伤

选择：选择头、颈部擦伤，分别还要对头部擦伤和颈部擦伤编码，作为附加编码。

6．如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。

例1：肾衰竭

高血压性肾病

选择：高血压肾病伴有肾衰竭

例2：慢性胆囊炎

胆总管结石

选择：慢性胆囊炎伴有胆总管结石