危重症患者的营养支持

四、营养支持的途径选择
临床营养支持

临床营养支持方法分为两大类：
胃肠内营养（enteral nutrition，EN） 胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）
营养支持途径的选择

选择的依据:
1、是否能使用胃肠道：肠道炎性疾病、胆道感染时，为了
使消化道休息，禁食本身也是治疗的措施之一。


而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应，从而阻止了脂肪 的分解，进一步引起热量的供应不足。
这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同， 饥饿时，机体尚能利用脂肪作为部分的能源， 而在危重症患者中脂肪的利用也受到了限制。

在病程的初期，危重症患者往往合并有水、电解质与酸
碱平衡的紊乱。

低蛋白血症和水肿是应激反应最具特征的症状之一。
危重症患者的 营养支持
前

言
住院患者的营养不良一直是一个普遍存在的问题。 不少危重症患者并非死于病变的本身，而是死于 营养障碍。

营养障碍造成机体免疫功能低下， 导致感染不能得到控制， 最终死于脓毒感染或多器官功能衰竭。
饥饿与营养不良

机体一旦处于饥饿状态：
最初的24 h，胰岛素分泌减少，胰高血糖素和儿茶酚胺分

瑞能：高蛋白、高脂肪、高能量、低糖类，富含免疫增强剂，对肿 瘤有免疫治疗作用，能量密度1.3 kcal/ml。
胃肠内营养支持途径
鼻胃（肠）插管：最常用，容量大，但有反流和吸入气 管的危险。
胃造口（内窥镜下）：近年来应用较多。
2、胃肠道的供给量是否可以满足患者的需要。
3 、患者的胃肠功能是否紊乱：腹腔内疾患常影响胃肠 道功能而不能进食，但腹腔外疾患（如感染）也常因脓 毒血症等导致胃肠功能紊乱，致使患者不能经胃肠道进 食或进食量很少。 4 、患者有无胃肠外营养支持的禁忌证：如心功能不全， 肾功能衰竭等疾病。
营养支持途径的选择
能量物质的来源
蛋白质：
一般不作为供能物质使用，但多余的蛋白质可通过生糖、生酮途径， 转化为糖原和甘油三酯为机体提供能量。 1 g蛋白质可产生4 kcal热量，蛋白质呼吸商为0.80-0.82。
能量物质的来源

葡萄糖作为唯一的能量来源的缺点：
容易导致高血糖。
过量时易产生肝脏的脂肪浸润。
消耗大量的O2，产生大量的CO2，可能加重病情。 缺乏必需脂肪酸。
• 每日需总氮量（g）＝（0.1～0.3）×体重（kg） • 每日需总蛋白质量（g）＝（1～2）×体重（kg） • 每日需总氨基酸量（g）＝（0.6～2.0）×体重（kg）
能量平衡监测

简易估算法： 简便，但精确度较差。 总能量按20～30 kcal/kg/d简易计算，不超过35 kcal/kg/d。 重症患者在急性应激期（前一周），能量供应不宜过高，以 20 ～ 25 kcal/kg/d 为宜。随着应激状态的稳定（一周后），可增至 30 ～ 35 kcal/kg/d。 若发热，则体温升高1℃，应增加基础消耗的13%；恢复中度体重丢失， 应增加基础消耗的5%；严重体重丢失者，应增加基础消耗的10%～15%。2/3 时，可考虑停止静
脉营养；口服途径满足需求量的 2/3 时，可考虑停止管饲 喂养。
五、胃肠内营养支持
胃肠内营养支持
口服或管饲
胃肠内营养支持具有下述优点：
1、营养物质由门静脉系统吸收，有利于肝脏的蛋白质合成及代 谢调节。 2、避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化，改善和维持肠道 黏膜细胞结构与功能的完整性，从而防止肠衰竭和细菌易位的 作用，无导管败血症的顾虑。 3、在同样热量和氮水平供应的情况下，应用肠内营养的患者体 重增长和氮潴留均优于TPN。 4、对技术设备和无菌要求较低，使用简单，易于管理，费用低 廉。

影响因素： 患者的胃肠道功能状态。 患者的意识状态。 患者的消化功能状态。 患者对拟选营养支持方式的耐受程度。 临床营养支持的目的。 医务人员对拟选营养支持方法的熟悉程度。 医院是否具备实施该方法的条件。
营养支持途径的选择

实际工作中，患者在一定时间的胃肠外营养支持后，根据 病情可逐步过渡到胃肠内营养。
能量与营养素慨念

生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外
源物质称为营养要素。

由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六
类所组成。

其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。

矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但
却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。
能量物质的来源


维生素和微量元素的来源

平衡的膳食一般不会引起维生素和微量元素的缺乏，但在 肠外营养中常常被忽视。

水溶性维生素在体内无储备，需每天补充。
脂溶性维生素和微量元素在长期全肠外营养时（超过 1 月 以上），才需补充。

三、临床营养状况的评价

临床营养状况的评价包括：
氮平衡监测 能量平衡监测 水、电解质平衡监测
泌增加，机体通过分解体内储存的糖原、脂肪与蛋白质， 为机体提供能量。 糖类在体内常以糖原的形式储存于肝脏和肌肉，其总量约 500 g，这些储存的糖原将很快被耗尽，不足一日所需。 脂肪能被分解成脂肪酸和甘油，但脑组织和红细胞等仅能 利用葡萄糖，由于脂肪酸不能转化为葡萄糖，脑组织与红 细胞所需的葡萄糖在发生饥饿的 24 h内首先由糖原分解提

应激反应与营养不良

创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态， 基础代谢率可增加50-150％。

由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影 响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。

据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
每日输注葡萄糖不应少于50-100 g。
能量物质的来源
脂肪：
脂肪是另一个重要的能量来源。 1 g 脂肪可产生 9 kcal 热量，脂肪呼吸商为 0.70-0.71 ， 脂肪供能一般占30%-50%。 使用时，需检查血脂，监测肝脏脂肪的廓清情况。
植物来源的脂肪优于动物来源的脂肪（含有大量的不饱
和脂肪酸）。


病程初期，危重病人的机体处于严重应激状态，
垂体－肾上腺轴功能改变，儿茶酚胺、胰高血糖素、甲状 腺素、生长激素等促分解代谢激素分泌增加，胰岛素分泌 减少或正常，导致胰岛素／胰高血糖素的比例失调，骨骼 肌等蛋白质分解，血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加，糖 原分解和异生均增加，出现高血糖。 胰岛素抵抗现象导致糖的利用受限，糖耐量下降，血糖上 升。
氮平衡监测

氮平衡估算： 氮平衡＝蛋白质摄入量（g/d）/6.25－[尿中尿素氮（g/d）+3（g/d）
] ，其中3 g/d 为每日通过汗液、粪便、毛发、呼吸道以及尿中其他 形式排出的氮（肌酐、卟啉等）。 • 若氮源为氨基酸，则其含氮量应为氨基酸重量的1/7.5。 • 每排便增加一次，加1g。 简易估算法：
胃肠内营养支持

适应证：
患者受原发疾病影响，或因诊断与治疗的需要，或无法及不愿经口
摄食，或摄入食物不足以满足生理需要，此时适合通过管饲进行胃 肠内营养。
胃肠道消化功能不足而小肠吸收功能尚可，且可耐受肠内营养，此
时主要选择预先消化好的要素饮食。
胃肠内营养支持

禁忌证：
急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢患者。 顽固性呕吐、反流误吸者。
供，以后由糖异生提供。
饥饿与营养不良

糖异生原料绝大部分来自肌肉蛋白分解产生的氨 基酸，小部分来自脂肪组织分解产生的甘油、肌 肉葡萄糖无氧酵解的产物 —— 乳酸。机体在没有 能量储备的情况下，机体至少要分解 75 g 蛋白质 （相当于300 g肌肉组织），通过糖异生途径为机 体提供能量。 因此，短期饥饿机体丢失最多的是蛋白质，而不 是脂肪。
氮平衡监测

肌酐身高指数（CHI）：

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物， 98% 的肌酸存在 于肌肉中，肾功能正常时，尿肌酐排出量与肌肉量直接相 关，而与尿量和进食量无关。 正常范围为0.9～1.0，严重营养不良时常小于0.6。


此法更为敏感，关键是收集尿量必需准确。
实 测 24 小 时 尿 肌 酐 量 （ mg ） CHI （ % ） = ──────────×100% 标准体重尿肌酐量（mg） （标准体重尿肌酐量查见专用表）
应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由此产生的分解代谢。
符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。
能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。 每日摄入1.5-1.7 g/kg蛋白质虽然不能阻止机体继续分解蛋白质，
却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。
二、营养素
水及电解质的需要量

正常的电解质需要量： Na：100～120 mmol/d（NaCl 5.8～7 g）
K：80～120 mmol/d（KCl 6～9 g）
Ga：8～10 mmol/d（葡萄糖酸钙 3.6～4.5 g） Mg：12～15 mmol/d（硫酸镁 1.4～1.8 g）
通过检测患者血清中上述电解质水平，调整用量。

肠外营养中，最佳的非蛋白质能量来源应是葡萄
糖和脂肪所组成的双能源。
氮的来源

半必需氨基酸或条件必需氨基酸：
如肾衰竭患者，组氨酸不能有效合成。 如肝衰竭和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少，需 补充。

平衡的氨基酸溶液：必需氨基酸应占到总供氮量的40%。
氮的来源
某些患者因疾病对某些氨基酸利用障碍，否
不完全膳食：仅以某种或某类营养素为主的肠内营养膳食。
特殊应用膳食：糖尿病、肝衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷 症等患者专用。
临床常用营养素

能全素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。 能全力：整蛋白型，含6种膳食纤维。


百普力：无渣、预消化好的短肽型，不含纤维素。
瑞素：无渣、整蛋白型，不含纤维素。 瑞代：糖尿病营养处方，通过缓释淀粉和膳食纤维的机制，控制血 糖水平，能量密度0.9 kcal/ml。
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留

机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱。

如果我们能够恰当地把“营养支持”融人到“治疗”中 来，就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处：
严重的腹腔内感染，严重的腹胀、腹腔间室综合征。
严重的吸收不良综合征。

相对禁忌证：
消化道出血：无活动性出血，尽早行EN。 重症胰腺炎急性期。 肠漏。
胃肠内营养支持

分类：
要素膳：以氨基酸或短肽提供氮源，无需消化或需简单消 化即可。 匀浆膳：多种自然食物混合配置而成，以整蛋白提供氮源， 适于肠道功能较好的患者。
氮平衡监测

机体蛋白质状态的测定：
机体没有作为能源存在的蛋白质 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏
氮平衡监测

血清白蛋白：
为评价蛋白质-热量营养不良的常用指标。 半衰期较短，约20日。 正常为3.5～5.0 g/dl。 一般：2.0～3.0 g/dl为中度营养不良，＜2.0 g/dl为严重 营养不良。 危重症患者若不能进食，又处于高分解状态，短时间内即 可使血清白蛋白明显降低。 血清白蛋白短期内下降，还应注意是否有失血情况，以及 严重的炎症反应所致的毛细血管渗漏。 注意：血清白蛋白水平还受肾脏疾病、胃肠疾病及肝脏疾 病的影响，同时还需注意体内是否存在过量的水分。
糖类、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。
糖类：
是能量的主要来源。
1 g糖类可产生4 kcal热量，糖类呼吸商为1.0，糖类供能一般占60%70%。
肠外营养中，糖类主要为葡萄糖。
一般而言，输注葡萄糖每日总量不能超过 500 g，否则可增加肺负荷、 诱发血糖过高、加重危重症患者的病情等。此外，为了对抗生酮作用，
则会加重器官的功能损害：
支链氨基酸（ BCAAs ，亮、异亮、缬）适用于肝脏功能不 全患者。
肾衰竭患者仅补充必需和半必需氨基酸。
氮的来源

蛋白质和氨基酸是氮的主要来源，主要生理功能是维持机体新生、组 织修复和生理调节等。
若作为功能物质使用，因含氮化合物的生成增多，可加重肝肾的负担。 因而，为了充分发挥蛋白质和氨基酸的功用，必须同时供给充分、平 衡的能量。 通常情况下，氮和非氮能量的摄入比应为：1∶（100～200）。 动物性蛋白质优于植物性蛋白质（含有大量的必需氨基酸）。