护理不良事件分析讨论记录

儿科护理不良事件分析讨论记录

患者姓名王慧敏性别男性年龄 4 天族别汉族

床号住院号入院时诊断新生儿肺炎

间

事件发生时当事人工作年

12 年职称护理师

间限

参加人员

事件经过患儿** 床于2018 年2 月23 日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018 年 2 月27 日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事

后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16 点22 点04 点血糖漏侧，2018

年 2 月28 日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继

续监测血糖。

护长发言今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。

当事人发言：当事人：自己主要负责药疗工作，没有认真核对医嘱，转抄医嘱，责任心不强，在今后的工作中，吸取教训戒骄戒躁，认真履行工作职责和工作流程，

当事人魏梦莹：未对医嘱进行双人核对，责任心不强，吸取此次教训，杜绝再次

发生此次事件。

高年资护士：此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视

低年资护士：在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.

原因分析没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。

处理意见1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。 2 、扣除当事人100 元。

整改措施1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。

2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。

3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。

4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。

5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。

护长总结我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上

了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。