工伤行政复议申请书
工亡行政复议申请精选3篇
工亡行政复议申请(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
申请人：*******，女，土家族，*****岁，身份证号：*********。
被申请人：*******县人事劳动和社会保障局，住宅地：*******负责人：********，职务：********申请人因不服被申请人**年**月**日作出的工伤认定打算(劳社伤险认决字[]号)，向*****人民政府提出复议申请，恳求：撤销被申请人作出的劳社伤险认决字[]号《工伤认定打算书》关于不属工伤或视同工伤的打算并重新认定为工伤。
复议恳求：一、恳求复议机关撤销被申请人作出的人劳社字[]号关于的打算。
二、恳求复议机关依法作出田明会的受伤属于工伤的认定打算。
事实与理由：*************是在上班途中受的伤。
申请人在******工作，因工作需要(*******年**月**日有晚自习)，须*****年**月*****日回*******，乘车至********，在横过大路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成*******受伤。
*******的受伤是在居住的住宅到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身损害事故。
依据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，******的受伤符合认定为工伤的条件。
综上所述,*******的受伤符合认定为工的条件,,被申请人的打算没有任何事实依据和法律依据，应当予以撤销，恳求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议恳求。
此致*******县人民政府申请人：*********年**月**日工亡行政复议申请(第二篇)合同范本：摘要：本合同为工亡行政复议申请之合同，由下列申请人和被申请人共同签署。
本合同详细约定了工亡行政复议申请的事项及流程，并确保其内容简洁明了。
合同标题：工亡行政复议申请申请人：姓名：身份证号码：住址：姓名：机关名称：职务：一、申请事项申请人以工亡行政复议为由，向被申请人提出以下申请：（具体列明申请事项）二、申请流程1.申请人于（日期）向被申请人提出工亡行政复议申请。
工伤行政复议范文
工伤行政复议范文# 工伤行政复议申请书。
申请人：[申请人姓名]，男/女，[民族]，[身份证号]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
被申请人：[被申请人单位名称]，住所地：[单位地址]，统一社会信用代码：[具体代码]，法定代表人：[法人姓名]，职务：[具体职务]。
一、复议请求。
1. 请求撤销被申请人作出的[具体工伤认定决定书编号]工伤认定决定书中对申请人不属于工伤（或不视同工伤）的认定结论，并重新作出申请人属于工伤（或视同工伤）的认定。
2. 请求对本次复议所产生的一切费用由被申请人承担。
二、事实和理由。
# （一）事情经过。
[具体日期]，我在[工作单位名称]正常上班，从事[具体工作内容]工作。
在工作过程中，因为[详细说明导致受伤的工作相关事件，例如“在搬运重物时，由于同事不小心碰了一下货架，致使货架上的一箱货物掉落砸在我的脚上”]，我当即感到[受伤部位]疼痛难忍，无法继续工作。
随后，我被同事送往[医院名称]进行救治，经医生诊断为[具体伤情，如“右脚骨折”]。
# （二）关于工伤认定存在的错误。
1. 对事实认定不清。
被申请人在工伤认定决定书中称我受伤是因为“个人疏忽且与工作内容无关”，这完全是对事实的歪曲。
正如我前面所述，我的受伤是在正常工作过程中，因为工作环境中的意外因素（同事碰货架导致货物掉落）直接造成的，这与工作有着紧密的联系，怎么能说是与工作内容无关呢？这就好比一个厨师在厨房炒菜，因为另一个厨师不小心碰倒了调料架，调料瓶砸到正在炒菜的厨师头上，你能说这个受伤的厨师是个人疏忽且与工作内容无关吗？显然不能嘛。
2. 适用法律错误。
# （三）工伤认定对我的影响。
这次受伤对我来说就像一场噩梦，身体上的痛苦就不用说了，现在右脚行动不便，日常生活都受到很大影响，比如我连上个厕所都得小心翼翼，生怕一不小心又加重伤势。
而且因为被认定不属于工伤，医疗费用只能自己承担一部分，经济压力特别大。
我家里上有老下有小，都指望着我挣钱养家呢，现在我因为工伤不能正常工作，没有收入来源，要是还不能认定为工伤享受应有的待遇，这日子可真没法过了。
工伤认定行政复议申请书
尊敬的工伤认定行政复议机构：我是（您的姓名），来函是为了就我遭受的工伤事故进行行政复议申请。
我详细陈述以下情况，并希望您能够重新评估我的工伤认定结果。
1. 事故经过：在（具体时间）我在工作岗位上遭受了一起工伤事故。
当时，我正在履行工作职责，并遵守相关安全操作规程。
然而，由于工作环境、工作设备或其他因素存在安全隐患，我不幸遭受了伤害。
事故发生地点是（具体地点），事故原因是（详细描述事故原因）。
2. 伤情描述：我遭受的伤害包括（列举具体伤处，如头部、背部、四肢等）。
经过医院的诊断和治疗，这些伤害被证实为与事故直接相关，并对我的身体造成了严重影响。
医生已经出具了伤情诊断证明书和伤情鉴定报告，证明我的伤势严重，需要长期的康复和治疗。
3. 工作岗位关联性：根据工伤认定标准，我所从事的工作与我遭受的伤害存在直接的因果关系。
在工作岗位上，我履行职责时受到了工作环境、工作设备和工作要求等因素的影响，这些因素直接导致了我遭受伤害。
我已经提供了相关的证据文件，包括工伤事故报告和其他证明工作与伤害关联的文件。
基于以上事实和证据，我要求行政复议机构重新评估我的工伤认定结果，并作出公正、客观、符合法律法规的判决。
我希望能够获得公平的赔偿和合理的康复待遇，以维护我的合法权益。
附上相关证据材料清单：1. 医院出具的伤情诊断证明书2. 医生出具的伤情鉴定报告3. 相关的工伤事故报告和证明文件4. 监控录像或照片等记录事故发生的证据材料5. 其他证明伤害与工作岗位关联的证据材料我真诚希望行政复议机构能够认真审查我的申请，并据实作出公正的判决。
如果需要进一步了解事情的经过或提供其他证据材料，我愿意积极配合，并及时提供相关文件。
再次感谢您对我的关注和支持。
敬礼！（您的姓名）（您的联系方式）（日期）。
工伤行政复议申请书
工伤行政复议申请书申请人：＿____，性别：＿____，民族：＿____，出生年月日：＿____，住址：＿____，联系电话：＿____被申请人：＿____（作出工伤认定的劳动保障行政部门）第三人：＿____（用人单位或其他相关方）行政复议请求：请求撤销被申请人于_____年_____月_____日作出的《工伤认定决定书》（文号：＿____），并责令被申请人重新作出工伤认定。
事实与理由：一、工伤认定事实不清在本次工伤认定过程中，被申请人对于工伤发生的具体情况未进行充分的调查和核实，导致认定事实不清。
例如，对于工伤发生的时间、地点、原因等关键要素，被申请人的认定存在模糊和不准确之处。
具体来说，＿____（详细阐述工伤发生的实际情况，包括时间、地点、工作内容、受伤经过等，以证明被申请人认定的事实与实际不符）二、适用法律错误被申请人在作出工伤认定决定时，适用法律存在错误。
根据相关法律法规的规定，＿____（具体指出被申请人适用法律错误的条款和内容，并说明正确的法律适用依据）三、程序违法被申请人在工伤认定的程序上存在违法之处，严重影响了工伤认定的公正性和合法性。
例如，＿____（详细说明被申请人在程序方面的违法表现，如未依法告知申请人相关权利、未充分听取申请人的陈述和申辩等）综上所述，被申请人作出的工伤认定决定存在事实不清、适用法律错误和程序违法等问题，严重损害了申请人的合法权益。
为了维护自身的合法权益，申请人特依法向贵机关提出行政复议申请，请求贵机关依法撤销被申请人作出的《工伤认定决定书》，并责令被申请人重新作出工伤认定。
此致＿____（行政复议机关名称）申请人（签名）：＿____＿____年_____月_____日附：1、相关证据材料（如劳动合同、医疗诊断证明、证人证言等）2、本申请书副本_____份以下是对上述理由的进一步阐述：在事实认定方面，被申请人未能充分考虑到工伤发生时的特殊情况。
当时，申请人正在从事_____工作任务，由于_____（具体的工作环境因素、设备故障或其他特殊原因），导致了受伤的结果。
五篇工伤复议申请书范文
五篇工伤复议申请书范文工伤复议申请书范文(一)申请人：某集团天津房地产开发公司住所：天津经济技术开发区某某路某某号法定代表人：，总经理联系电话：***被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局复议请求：撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：**的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了某某右眼负伤为工伤，并载明某某所在单位为某集团天津房地产开发公司。
申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。
事实与理由如下：一、被申请人认定某某右眼受伤为工伤无事实依据。
某某右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了某某为工伤，是不符合实际情况的。
某某右眼受伤一事，某某本人曾经在**年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定某某右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了某某受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。
二、被申请人认定某某的工作单位为某集团天津房地产开发公司属。
认定事实错误。
某某的工作单位为天津开发区某某宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。
三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。
**年11月26日做出的编号为的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》(以下简称《办法》)的相关规定，认定某某受伤属于工伤。
但是，该《办法》为**年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自**年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。
因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。
工伤复议申请书范文(二)申请人:汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市xxxxx.被申请人：南京市劳动和社会保障局法定代表人：刁**，职务：局长。
工伤行政复议申请书
工伤行政复议申请书尊敬的劳动保障行政部门：我是一名在***公司工作的职工，就我在公司遭受的工伤事故，我对公司工伤认定结论提出异议，现特申请工伤行政复议，希望能得到公正的处理。
一、基本情况介绍我于xxxx年月日被分配到***公司工作，担任xxxx职位。
期间，由于工作需要，我经常需要与危险化学品等有毒物质接触。
xxxx年月日，我在工作过程中不慎遭受了一次事故。
事故发生时，我正在XXX部门从事XXXX工作。
当时，我正在操作一台危险化学品设备，忽然设备发生了故障，导致有毒物质溅溅到我的左手臂上。
立即感到剧痛，并且伤口出血，我立即向现场的工友求助。
工友帮助我进行了简单的急救处理，并及时向公司安全员报告，并将我送往医院进行进一步治疗。
经过医院的检查和治疗，医生诊断我的伤情为工伤，认定为III 级工伤。
我在治疗过程中花费了大量的医疗费用，并且由于工伤导致我的劳动能力丧失，工资收入减少。
二、异议的具体原因我对公司对我的工伤事故认定结果提出异议的具体原因如下：首先，事故发生时我是在工作岗位上，按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我在工作期间发生的事故应当被认定为工伤。
然而，公司对我的工伤事件的认定结论却是工伤。
其次，事故发生后，我及时向公司上报，并且按照医生的要求进行了相应的治疗。
按照工伤保险制度的规定，我应享受到医疗费、伤残补助金、伤残津贴等各项工伤待遇。
然而，公司却未按照规定及时支付工伤待遇，给予我合理的赔偿。
最后，根据我的工作经历和事故发生的实际情况，我认为公司对我的工伤认定结论存在明显的错误。
事故发生是由于设备故障导致，与我个人无关，且工伤鉴定时我所提供的证据充分，鉴定机构的鉴定结果与事故发生的经过相符。
但是，公司却无视这些证据，对我的工伤认定结论不合理。
鉴于以上原因，我对公司对我的工伤认定结论提出异议，并特此申请行政复议，希望得到公正的处理。
三、申请行政复议的具体要求基于以上的情况和原因，我特此申请行政复议，并就以下具体要求提出申请：1.要求行政机关依法重新对我的工伤认定进行审核，并给出合理的认定结论。
工伤不予认定个人行政复议申请书范文
尊敬的复议机构领导：本人XXX，现居住于XXX市XXX区XXX街XXX号。
因工作受伤，遭受XXX伤害，但被劳动部门不予认定为工伤，故向贵机构提出行政复议申请。
现就事项陈述如下：一、申请人基本情况1. 尊称：XXX2. 性莂：男3. 芳龄：XX岁4. 通联方式：通联通联方式XXX，邮寄位置区域XXX二、工伤发生及处理经过1. 事故发生时间：XXXX年XX月XX日2. 事故地点：工位XXX3. 事故经过：事故发生时，在工位从事XXX工作，由于XXX原因导致受伤，经医院诊断为XXX伤，经治疗后影响了正常工作和生活。
4. 医疗证明：附医院出具的诊断证明、治疗记录等相关证明材料。
三、工伤认定申请及结果1. 在事故发生后，申请人及其家人按照相关流程向劳动部门进行了工伤认定申请，提供了相关的证明材料。
2. 然而，劳动部门在XXXX年XX月XX日做出决定，认定事故不构成工伤，不予受理工伤认定申请。
四、申请理由及证据1. 事故发生时在工位从事工作，受伤是与工作直接相关的。
2. 医院出具的诊断证明和治疗记录证明了受伤的严重性，以及受伤对正常工作和生活的影响。
3. 事故发生时的现场照片或视瓶等相关证据，证明了事故的发生及受伤情况。
五、申请复议及要求1. 本人对劳动部门的认定决定不服，特向贵机构提出行政复议申请，请求依法将本人工伤认定为XXX伤，并给予相应的医疗和经济补偿。
2. 希望贵机构能对本次复议申请给予充分的重视和公正的处理，谨此申请。
六、申请人声明本人郑重声明，上述材料和陈述属实，愿意接受贵机构对申请材料的审核，并对所提交材料的真实性负法律责任。
七、申请人签名八、申请日期附件：相关证明材料复印件敬请参阅，期待贵机构能够依法公正处理，对本人的复议申请给予重视和支持。
谨此致谢。
此致XXXX（申请人签名）XXXX年XX月XX日经过劳动部门的不予认定工伤后，我感到非常失望和沮丧。
因为这次的工伤不仅给我身体带来了严重的伤害，也对我的工作和生活产生了不可估量的影响。
工伤行政复议范文
工伤行政复议范文申请人：[申请人姓名]，男/女，[出生年月日]出生，[民族]族，住址：[详细住址]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[电话号码]。
被申请人：[被申请人行政机关名称]，住所地：[办公地址]，法定代表人：[负责人姓名]，职务：[具体职务]。
复议请求：请求撤销被申请人作出的关于[具体工伤认定决定书编号]工伤认定决定，并重新作出认定，依法认定申请人所受伤害为工伤。
事实和理由：尊敬的复议机关工作人员呀，您可得好好听听我的事儿。
我在[工作单位名称]工作，那可是勤勤恳恳的（此处应有个老实巴交干活的表情，如果能加的话）。
在[事故发生时间]的时候，我正在做[具体工作任务内容]呢。
比如说我当时正搬一个挺沉的东西（具体形容一下这东西多重、多难搞），突然就发生了意外。
这意外就像那晴天霹雳一样，毫无征兆就来了。
按照我们日常的工作安排和工作环境来说，我当时的工作行为是完全正常的，是为了完成公司交给我的任务呀。
可是被申请人却不这么认为，就给我下了个我觉得不合理的工伤认定决定。
被申请人在认定过程中，好像没搞清楚一些关键的事实。
比如说，[列举被申请人可能忽视或者误解的事实点，如现场有某个关键证人的证词没被重视，或者对于事故发生时工作场景的错误理解等]。
我当时的情况，周围的同事都能给我作证，[列举一两个同事名字]他们都亲眼看到我是在正常工作过程中出的事儿。
而且我们公司也有相关的工作流程规定（如果有，就简单描述下），我就是按照这个规定在干活儿的时候受伤的。
我觉得我这个事儿完全符合工伤的认定标准。
您看啊，我是在工作时间，在工作场所内，做着和工作相关的事儿受的伤，这怎么就不能被认定为工伤呢？这就好比一个厨师在厨房里做菜的时候切到手了，这不是工伤是啥呢？我这情况和这个是一个道理呀。
所以呀，我希望复议机关能够明察秋毫，重新审查这个事情，撤销被申请人那个不合理的认定，让我能得到我应得的工伤认定。
这对我来说可太重要了，我现在受伤了，还得自己承担各种费用，实在是有点冤啊（此处可适当夸张一下自己的惨状）。
工伤认定行政复议申请书范文模板
工伤认定行政复议申请书
申请人（职工）：
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
身份证号：__________
工作单位：__________
联系方式：__________
被申请人（工伤认定机构）：
名称：__________
地址：__________
联系人：__________
联系电话：__________
请求事项：
请求撤销被申请人于____年____月____日作出的《工伤认定决定书》（编号：__________），重新作出工伤认定决定。
事实与理由：
申请人系__________单位职工，于____年____月____日在工作中发生事故受伤（或患职业病）。
事故发生后，申请人及时向单位报告并就医治疗，伤情诊断为__________。
____年____月____日，被申请人作出了《工伤认定决定书》，认定申请人的情况不属于工伤（或认定为工伤）。
申请人认为该决定存在以下问题（如事实认定不清、适用法律错误等），理由如下：
1. ________
2. ________
3. ________
基于上述事实与理由，申请人认为原工伤认定决定不当，现依据《中华人民共和国行政复议法》及相关规定，特此向贵机关提出行政复议申请，请求依法予以审查并支持申请人的请求事项。
此致
__________（被申请人上级主管部门或同级人民政府）
申请人：__________
日期：__________。
工伤行政复议申请书范文（通用16篇）
工伤行政复议申请书范文（通用16篇）工伤行政复议范文篇1申请人:XX县中板厂,住所地:XX县XX镇号。
负责人:,职务:厂长。
被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:负责人:,职务:局长申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。
复议请求:一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由:一、受伤不符合认定为工伤的条件。
(一)并非是在工作时间受伤。
申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。
年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。
(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。
吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。
(三)受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。
申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。
2、开机主观上不是为了工作。
申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。
公伤认定复议申请书模板(3篇)
第1篇申请人：（姓名）性别：（性别）出生日期：（出生日期）身份证号码：（身份证号码）住址：（住址）联系电话：（联系电话）被申请人：（单位名称）地址：（单位地址）联系电话：（单位联系电话）申请事项：请求贵机关对（具体公伤认定案件名称）进行复议，撤销原公伤认定决定，并重新作出认定。
事实与理由：一、案件基本情况申请人于（事故发生时间）在（事故发生地点）工作期间，因（事故原因）导致（受伤部位）受伤。
根据《工伤保险条例》及相关规定，申请人于（提出工伤认定申请的时间）向贵单位提出工伤认定申请。
贵单位于（作出工伤认定决定的时间）作出了（工伤认定决定书文号）的工伤认定决定，认定申请人的伤害为（工伤认定结果）。
二、申请复议的事实依据1. 申请人受伤的具体情况（1）事故发生时，申请人正在进行（具体工作内容）。
（2）事故发生的原因是（事故原因分析）。
（3）事故发生后，申请人立即向单位报告，并接受单位的初步处理。
2. 申请人受伤的证据（1）现场照片及视频资料。
（2）医院诊断证明书、病历资料。
（3）证人证言。
（4）相关物证。
三、申请复议的法律依据1. 《工伤保险条例》第二条：国家根据工伤保险的原则，建立工伤保险制度，保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，帮助职工恢复劳动能力，制定本条例。
2. 《工伤保险条例》第十四条：职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
3. 《工伤保险条例》第十九条：职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。
工伤复议申请申请书
申请人：张三，男，汉族，身份证号码：123456789012345678，住址：XX省XX市XX区XX街道XX号，联系电话：138xxxx5678。
被申请人：XX市人力资源和社会保障局，地址：XX市XX区XX街道XX号，联系电话：12345678。
法定代表人：李四，职务：局长。
申请事项：一、请求复议机关撤销被申请人于2021年3月15日作出的XX劳社伤认字[2021]0301号《工伤认定决定书》；二、请求复议机关依法重新认定申请人的受伤情况。
事实与理由：一、事实申请人于2020年12月15日在被申请人指定的XX工厂从事焊接工作。
当天，申请人因操作焊接设备时，不慎被焊接火花烫伤右手。
事故发生后，申请人立即向被申请人报告，并积极配合调查。
二、理由1. 被申请人作出的XX劳社伤认字[2021]0301号《工伤认定决定书》认定申请人的受伤不属于工伤，理由如下：（1）申请人受伤时并非在工作时间，而是在下班途中；（2）申请人受伤时并非在工作场所，而是在回家路上。
2. 申请人认为，被申请人作出的上述决定存在以下错误：（1）申请人受伤时虽非在工作时间，但系在完成工作任务后，属于因工外出期间；（2）申请人受伤时虽非在工作场所，但属于在工作任务过程中，因工作原因导致的伤害。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。
申请人的受伤符合上述规定，应当认定为工伤。
综上所述，申请人认为被申请人作出的XX劳社伤认字[2021]0301号《工伤认定决定书》认定事实错误，适用法律不当，请求复议机关依法撤销该决定，并重新认定申请人的受伤情况。
此致XX市人民政府行政复议办公室申请人：***2021年4月15日。
工伤认定决定行政复议申请书范本
工伤认定决定行政复议申请书范本尊敬的行政复议机关：我是某公司的一名职工，我在此向贵机关提出工伤认定决定的行政复议申请。
我希望通过这封申请书，能够得到公正的处理和合理的赔偿。
首先，我想简要陈述一下我的工伤经历。
事发当天，我正在工作岗位上，执行公司的工作任务。
由于工作环境存在安全隐患，我不幸遭受了一起工伤事故。
经过医院的诊断和治疗，我的伤势被确认为工伤，并且我已经获得了一定的工伤待遇。
然而，根据公司的工伤认定决定，我的工伤事故被认定为非工伤事故，导致我无法获得应有的工伤赔偿。
我对公司的工伤认定决定表示强烈的异议。
首先，我认为公司对事故的认定不准确。
根据相关法律法规，工伤是指在工作过程中因工作原因受到的人身伤害，包括职工在工作时间和工作地点内发生的意外伤害。
而我所遭受的伤害正是在工作时间和工作地点内发生的，且与我的工作职责密切相关。
因此，根据这一事实，我坚信我的伤势应该被认定为工伤。
其次，我对公司的工伤认定过程提出质疑。
在公司的工伤认定过程中，我并没有参与任何的调查和询问。
公司仅仅凭借一份简短的调查报告，就做出了工伤认定决定。
这种处理方式显然不符合法律规定和程序要求。
根据相关法律规定，公司在进行工伤认定时，应该充分听取职工的陈述和提供证据的机会，并进行全面、客观的调查。
然而，在我的案件中，公司没有充分尊重我的权益，也没有进行充分的调查和询问。
最后，我希望贵机关能够对我的工伤认定决定进行复议，并依法作出公正的裁决。
我相信贵机关在处理此类案件时，一定会本着公正、公平、公开的原则，依法处理我的申请。
我希望能够得到应有的权益保障和合理的赔偿。
在此，我再次强调，我对公司的工伤认定决定表示强烈的异议。
希望贵机关能够对我的申请予以审理，并依法作出公正的裁决。
我相信，在贵机关的公正处理下，我的权益将会得到保障，我将能够获得应有的工伤赔偿。
谢谢贵机关的关注和支持！此致敬礼申请人：XXX。
工伤认定行政复议申请书简易模板
工伤认定行政复议申请书简易模板尊敬的行政复议机关：我是某某公司的一名员工，就我在工作中发生的工伤事故，我对劳动部门的工伤认定结果表示不满，并对此提出行政复议申请。
特此向贵机关提交本申请书，希望能够得到公正的处理和裁决。
一、基本情况1. 申请人基本信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：住址：2. 工伤发生时间：工伤发生地点：工伤经过描述：3. 工伤认定决定书编号：工伤认定机关：工伤认定决定书发放时间：二、申请理由1. 工伤认定不准确：就工伤认定决定书中的工伤事由、工伤原因、工伤性质等内容，我对其准确性表示质疑。
根据我在工作中的实际情况，以及医生的诊断和证明，我认为工伤认定决定书中的认定结果与事实不符。
2. 工伤认定过程不公正：在工伤认定过程中，我未能充分发表自己的意见和提供相关证据。
工伤认定机关在作出认定决定时，未充分考虑我的陈述和医生的诊断报告，导致认定结果不准确。
3. 工伤认定决定书存在错误：在工伤认定决定书中，存在明显的错误和遗漏。
例如，工伤事由描述不准确、工伤原因分析不完整、工伤性质判断错误等。
这些错误和遗漏导致了认定结果的不准确性。
三、申请请求1. 撤销原工伤认定决定书：鉴于工伤认定决定书的不准确性和不公正性，我请求贵机关撤销原工伤认定决定书，并重新进行工伤认定。
2. 公正处理：希望贵机关能够公正、客观地处理我的申请，依法进行工伤认定，并作出准确、合理的认定结果。
3. 维护合法权益：我作为一名劳动者，希望能够依法享受到应有的工伤保障。
我请求贵机关能够维护我的合法权益，保障我在工作中发生工伤时的合法权益。
四、相关证据材料1. 工伤事发地点照片：（附上相关照片，以证明工伤事发地点的真实情况）2. 医院诊断报告：（附上医院出具的工伤诊断报告，以证明工伤的存在和性质）3. 相关证人证言：（如有，附上相关证人证言，以证明工伤事故的发生和经过）以上是我对工伤认定决定的不满和申请的理由，请贵机关对我的申请进行审理，并依法作出公正的判决。
工伤认定复议申请书
工伤认定复议申请书工伤认定复议申请书篇一申请人：XXX 性别：女年龄：岁单位：职业：住址：XXXXX 市 XXX 区XXX 小区 120 幢 35 号被申请人：XXXXX 市劳动和社会保障局 XXXXX 市 XXX 路 X 号法定代表人：XXX 职务：申请人因不服被申请人 XXX 年 X 月 XX 日作出的《工伤认定结论通知书》(20XXX 劳工伤认 326 号)具体行政行为，向XXXXX 市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：我丈夫王 XX 系 XXXXX 市 XX 公司职工，X 年 X 月被借调至 XXXXX 市 XXX 区XXXX 单位，从事 xx 岗位工作。
20XX 年 3 月 13 日上午 10 时 30 分许，在XXXX 单位办公室突发病，同事当即拨打 120 急求电话，XXXXX 市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血;深度昏迷，提示脑死亡。
在抢救治疗过程中，XXXX 单位、XX 公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王 XX 于 20XX 年 3 月 19 日呼吸心跳停止，3 月 28 日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
XX 公司于 20XX 年 3 月 30 日向XXXXX 市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王 XX 在工作中突发疾病，经抢救 155 小时后死亡的情形，不属于视同认定工伤范围。
我认为 XXXXX 市劳动和社会保障局作出的结论不正确。
理由：一是王 XX 系在 XXXX 单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有 4 名同事证人证言为证;二、王 XX 突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷 7 分，诊断为脑死亡。
后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。
职工工伤行政复议申请书范文模板
职工工伤行政复议申请书范文模板尊敬的XX市工伤认定行政部门：您好！我是XX公司的职工，身份证号为XXX。
因对工伤认定行政部门作出的工伤认定决定不服，特此向贵部门申请行政复议，请求贵部门依法撤销该认定决定，并重新作出认定。
一、事实和理由1. 我于XXXX年XX月XX日在工作中不幸受伤，导致XX部位受伤，经过医院诊断为XXX。
2. 我于XXXX年XX月XX日向贵部门申请工伤认定，并提供了一系列相关证据材料。
3. 贵部门于XXXX年XX月XX日作出了工伤认定决定，认定我的受伤不属于工伤。
4. 我对贵部门作出的工伤认定决定不服，认为贵部门的认定存在以下问题：（1）贵部门在认定过程中，未对我提供的证据进行充分审查，未能全面了解事故发生的实际情况。
（2）贵部门在认定过程中，未对我进行调查询问，未能充分了解我在事故发生时的具体情况。
（3）贵部门的认定决定与事实不符，未正确适用相关法律法规，损害了我的合法权益。
二、复议请求1. 请求贵部门撤销作出的工伤认定决定，并重新作出认定。
2. 请求贵部门在重新认定过程中，充分审查我提供的证据，全面了解事故发生的实际情况。
3. 请求贵部门在重新认定过程中，对我进行调查询问，充分了解我在事故发生时的具体情况。
4. 请求贵部门在重新认定过程中，正确适用相关法律法规，保障我的合法权益。
三、证据和依据1. 我提供的工伤认定申请表、劳动合同、工作证等证据，证明我是公司的职工，并与公司建立了劳动关系。
2. 我提供的医疗诊断证明书、病历资料等证据，证明我在工作中不幸受伤，并导致XX部位受伤。
3. 我提供的现场照片、事故报告等证据，证明事故发生在工作时间和工作场所，且与工作内容相关。
4. 相关法律法规，如《工伤保险条例》、《劳动合同法》等，为我申请工伤认定提供了法律依据。
四、其他事项1. 我承诺在复议过程中，如实陈述事实和提供相关证据，并配合贵部门的调查。
2. 我请求贵部门依法作出公正、公平的复议决定，维护我的合法权益。
工伤行政复议申请书模板范文
工伤行政复议申请书模板范文申请人：×××，性别：×，年龄：×，职业：×，住址：×市×区×街道×号。
被申请人：××市人力资源和社会保障局，地址：××市×区×街道×号。
法定代表人：××，职务：局长。
申请人因不服被申请人于××年××月××日作出的××号《工伤认定决定书》，现依法向贵局提出工伤行政复议申请。
一、复议请求1. 请求贵局撤销被申请人作出的××号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定；2. 请求贵局依法重新认定×××的受伤为工伤。
二、事实和理由事实：申请人×××于××年××月××日发生工伤，受伤情况如下：（详细描述受伤经过、治疗经过及伤情情况）。
被申请人在××年××月××日作出的××号《工伤认定决定书》中认为，申请人受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定的受伤不属于工伤或视同工伤。
理由：1. 申请人的受伤符合工伤保险条例第十四条、第十五条的规定。
根据工伤保险条例第十四条、第十五条的规定，申请人受伤情形应当认定为工伤或视同工伤。
具体理由如下：（1）申请人受伤是在工作时间和工作场所内；（2）申请人受伤是由于工作原因；（3）申请人的受伤符合工伤保险条例第十四条、第十五条的其他规定。
2. 被申请人在作出××号《工伤认定决定书》时，未严格按照法律法规规定的程序进行认定。
工伤行政复议申请书
工伤行政复议申请书一、申请人基本情况•姓名：•性别：•年龄：•联系电话：•身份证号码：•工作单位：•工作岗位：•受伤时间：•受伤地点：•工伤认定时间：•工伤认定文号：根据现行法律法规的规定，本人应被认定为工伤人员。
然而，经过工伤认定，我未被认定为工伤人员，原因如下：1.工伤认定时没有充分考虑事实，认定错误。
2.工伤认定时未对我的相关证据进行充分审查和认定。
3.工伤认定时未依据法律法规的要求，进行正确认定。
综上所述，本人认为工伤认定委员会的认定结果与事实不符，现就此向工伤认定委员会提出申请，请求重新审理。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》及其他相关法律法规和劳动保障部门的规定，本人符合工伤认定的条件。
具体如下：1.受伤时间和地点在工作时间和工作岗位上，因工作原因，于XX年XX月XX日，在工作地点因XX事故受伤，导致身体损伤。
2.医院鉴定经XX医院鉴定，本人所受损伤符合工伤认定的条件。
3.证明材料本人已提交相关证明材料，包括劳动合同、工伤事故证明、工伤鉴定书、诊断证明、医疗费用明细等。
基于上述事实和证据，本人请求行政复议机关重新审查并作出正确的工伤认定决定。
四、申请附言1.本人请求行政复议机关在受理申请后，及时通知申请人，并在法定期限内作出复议决定。
2.本人声明：上述材料和陈述是真实的、准确的和完整的，如有不实之处，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。
3.本人提交本申请书时，附上相关证明材料共XX份。
五、申请人（申请人签名）（年月日）。
工伤先行支付行政复议申请书范文
工伤先行支付行政复议申请书范文# 工伤先行支付行政复议申请书。
申请人：[申请人姓名]，男/女，[身份证号码]，住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
被申请人：[被申请机关名称]，住所地：[机关地址]，法定代表人：[负责人姓名]，职务：[具体职务]。
复议请求。
1. 请求撤销被申请人作出的关于拒绝申请人工伤先行支付申请的决定。
2. 责令被申请人依法对申请人的工伤先行支付申请进行审核并作出支付决定。
事实和理由。
尊敬的复议机关工作人员，我得和您好好唠唠我这工伤先行支付的事儿。
我可是正儿八经受了工伤的人呐，就像被命运狠狠踩了一脚，那叫一个倒霉。
我没办法啊，就只能自己去申请工伤认定。
好在经过一番折腾，工伤认定是下来了，认定我这就是工伤。
我当时心里想，总算有个说法了。
可是这治疗工伤需要钱啊，我自己哪有那么多钱啊？我家里也不是什么富裕人家，这工伤就像个无底洞一样，把我们家的积蓄都快掏空了。
然后我就了解到有工伤先行支付这么个好政策，这就像黑暗中的一道光啊。
我就按照规定，准备了各种材料，小心翼翼地向被申请人提交了工伤先行支付的申请。
我满心期待地等着被申请人能给我个好消息，就像等着一场及时雨来浇灌我这干涸的生活。
可是呢，被申请人给我来了个晴天霹雳，直接拒绝了我的申请。
这就像一盆冷水，把我从头浇到脚。
我都懵了，我想知道为啥啊？我按照要求准备材料了，我也是符合工伤先行支付条件的呀。
我感觉被申请人就像一个冷酷的裁判，都没好好看看我的情况，就直接把我判出局了。
我仔细看了被申请人给的拒绝理由，我觉得那根本站不住脚。
比如说，[详细阐述被申请人拒绝理由不合理之处]，这就像是硬找个借口来拒绝我。
我现在的处境真的很艰难，我受伤了不能工作，没有收入来源，还得花钱治病。
工伤先行支付这个政策不就是为了帮助像我这样的工伤职工吗？如果被申请人就这样拒绝我，那这个政策还有什么意义呢？所以啊，我恳请复议机关能好好审查一下我的情况，撤销被申请人那不合理的拒绝决定，让被申请人重新认真审核我的申请，给我这个工伤先行支付的机会。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤行政复议申请书
范本
申请人：XX县XX中板厂，住所地：XX县XX镇XX号。
负责人：XXX，职务：厂长。
被申请人：XX县人事劳动和社会保障局，住所地：
负责人：，职务：局长
申请人因不服被申请人2008年12月2日作出的XX字【2008】XX号关于认定XXX为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求：
一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字【2008】XX号关于认定XXX为因工负伤的决定；
二、请求复议机关依法作出XXX的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由：
一、XXX的受伤不符合认定为工伤的条件。
（一）XXX并非是在工作时间受伤。
申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。
2008年10月8日上午XXX受伤当时，XXX所在的生产组因为机长XXX去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，XXX住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。
（二）XXX在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。
XXX吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。
（三）XXX受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。
申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，XXX的工作岗位是锯木，而不是切板，XXX刚到申请人厂里工作
20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排XXX操作旋切机，XXX擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。
2、XXX开机主观上不是为了工作。
申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，XXX在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定XXX为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。
（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与XXX存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。
（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭XXX等人的一面之词就轻率认定，是严重
违反法律规定的。
（三）被申请人在向XXX等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。
综上所述，XXX的受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定XXX为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒XXX一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。
此致
XX县人民政府
申请人：XX县XX中板厂
二OO年月日。