糖尿病肾病诊断治疗新进展2016ppt课件

糖尿病肾病诊断治疗 新进展
云南省第二人民医院 昆明医学院第四附属医院肾内科
潘丽萍
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一、概 述：
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糖尿病肾病又称糖尿病性肾小球硬化
症,是糖尿病最常见最严重的微血管并发
症之一。目前全世界有糖尿病患者约2
亿,到2025 年将突破3 亿,仅我国糖尿病
患者就已达4000 万。糖尿病患者并发
DN 的病死率是未并发DN 者的30 倍。
在西方国家,DN 已经成为慢性肾衰竭进
行血液透析与肾移植的首因。
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• 糖尿病肾病是指糖尿病本身引起的肾 脏损害，临床上以糖尿病出现持续的 蛋白尿为主要标志。
• 其病理改变以肾球系膜区无细胞性增 宽或结节性病变，肾小球毛细血管基 底膜增厚为主要特征。
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• 国外对糖尿病肾病的临床诊断定义为：糖 尿病患者出现持续白蛋白尿>200ug/min或 24小时300mg，若伴视网膜病变，临床及实 验室检查排除其它肾脏或尿路疾病，临床 上即可诊断糖尿病肾病。
• 2 期—正常白蛋白尿期。GFR 高出正常
水平,肾小球病理改变是肾小球基底膜增
厚, 系膜基质增多, 运动后尿白蛋白排泄
Βιβλιοθήκη Baidu率(UAER) 升高(大于20 μg/ min) ,休息后
恢复正常(小于5 μg- / min)
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3 期—早期DN 期又称“持续微量白蛋白尿 期”尿白蛋白排泄率(UAER) 持续升高20～ 200μg/ min (相当于24 h 尿白蛋白30～ 300mg) ,GFR 开始下降到正常,出现肾小球 结节样病变和小动脉玻璃样病变,患者血压 升高。
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4、肾脏血液动力学因素：
起着重要作用，其高灌注、高滤过、高压 力直接损害肾小管和系膜细胞，造成肾小 球毛细血管通透性增加和蛋白尿的发生， 最终导致肾小球硬化。
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• 5、其它环境因素：如吸烟、高血压、 饮食、用药等因素在糖尿病肾病的发 生发展中取重要作用。DN是多种因素 共同作用的结果。
• 该定义对1型和2型糖尿病均适用。
• DN是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是 糖尿病致残和致死的重要原因。
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二、糖尿病肾病的流行病学
随着经济的发展和人均寿命的延长，患病率急剧增高 。
2型糖尿病患病率统计: • 1979 1% • 1989 2.02% • 1996 3.21% • 2002 3.52% 以每年1%的速度上升，目前全国糖尿病患者总数 4000万。糖尿病肾病患者约1200万。
• DN发生率与病程长短、遗传因素、糖尿 病控制水平，合并高血压高脂血症，吸 烟情况有一定关系。
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1、遗传因素：有遗传倾向。Siperstein 等人发现，夫妇均为糖尿病患者,50% 的非DM子女股四头肌毛细血管基底膜 厚度增加。
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2、代谢因素：高血糖症是引起微血管病变的 重要因素。
（1）糖尿病控制水平与毛细血管基底膜厚度 、视网膜病变的发生率以及肾脏体积相关 。
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• 日本ESRD中糖尿病肾病也高达28% • 香港、台湾地区DL占ESRD的20%以上。 • 1997年中国DN约占ESRD的5%。 • 目前这个数字在继续上升。 • 一些资料表明已上升至16%。 • 1型DM约有40%死于尿毒症。
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三、病因学
• DN病因学相当复杂，至今尚有许多问题 没有完全明了。
• 2型糖尿病被诊断时即有40%伴高血压，且有 半数无白蛋白尿。高血压常伴有肥胖，且预 示将有心血管病变。
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糖尿病肾病发病机制
• 确切机制至今未明，可能有相互关联的多 种因素参与。
• 高血糖的作用：高糖本身可引起肾小球系 膜细胞合成大量的细胞外基质，肾小球基 底膜增厚。
• 肾血流动力学改变：高灌注、高内压、高 滤过
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四、糖尿病肾病的病理改变
• 肾脏肥大（早期肾脏体积增加20%—40% ）
• 肾小球硬化症（基底膜增厚和系膜内玻 璃样物质增生聚集）
• 病变包括：①弥漫性病变 ②结节性病变 ③渗出性病变
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五、糖尿病肾病的临床特征 及临床分期
糖尿病肾病的临床分期：
• 1 期—肾小球高滤过和肾脏肥大期。肾 小球滤过率( GFR)高于正常的25 %～40 % ,肾脏体积增大约20 % ,此期与高血压 水平一致,没有病理组织学损失,血糖控制 后可得到部分缓解。
（2）糖尿病鼠在血糖水平得到满意控制后， 基底膜及系膜区病理改变可以逆转。
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3、激素作用：包括胰岛素、生长激素、胰升
糖激素、前列腺素、肾小球加
压素、心钠素。
• 血糖不变，生长激素和胰升糖素能使GRF增加 。
• 肾小球加压素、心钠素在糖尿病肾病动物体 内均升高，用相应抗体与心钠素结合可使GFR 下降。
• 2型DM中DN发生率约20%,严重性仅次于 心脑血管疾病。病程<5年，其患病率为 7%~10%，病程20—25年，患病率 20%~35%，病程>25年，患病率57%。
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• 在欧美发达国家及地区DN已经成为“终末 期”肾病（ESRD）的首要原因。
• 美国1997年新诊断的ESRD患者中44%为糖尿 病肾病（其中80%以上为2型糖尿病）
4 期—临床DN 期。特点为持续性大量白蛋 白尿(大于200μg/ min) ,GFR 持续明显下降, 病理上出现典型的K—W 结节。
5 期—终末期肾功能衰竭期。
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六、糖尿病肾病的临床表现
• DN是一个慢性过程，早期的临床症 状不明显，而当临床症状出现时， 往往已不是肾病早期。
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• 糖尿病肾病是糖尿病主要微血管并发 症之一，发生率在不断升高，据文献 报道，1型糖尿病患者DN患病率为33%– 40%，2型糖尿病的DN患病率为20%–25% 。
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DN与糖尿病病程关系密切
• 1型DM中DN发生<5年，发生率很低。
• 15—17年达高峰，20—25年DN患病率最 高。达40%左右。
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引发糖尿病肾病的危险因素
• 血糖控制不良 • 高血压 • 糖尿病病程 • 高蛋白摄入 • 高血压的家族史 • 血脂异常 • 心血管疾病的家族史 • 吸烟 • 用药
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高血压是糖尿病肾病进展的 非常危险的因素
• 1型糖尿病10年时高血压发生率5%，20年30% ，40年70%，而无糖尿病肾病者几乎不发生 高血压，伴白蛋白尿者，血压均明显高于无 白蛋白尿者，且随蛋白尿增多而增高。