城镇职工基本医疗保险课件
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城镇职工医疗保险PPT课件
三、医疗保险的给付项目
1.原则：根据事先规定的条件和待遇标准， 如凭证医疗、定点就医（定点医疗机构）、 定项给药（药品目录）、逐级转诊
2.一般包括：治疗性服务、辅助性服务和基 本药物
四、医疗保险的支付方式
1.后付制：按服务项目收费 预付制：按人头付费 总额预算制（定额付费） 按病种分类付费 2.支付投保人、支付医疗机构 3.费用分担：扣除保险（起付线、起保线） 共付保险（自付比例、共付比例）；限额 保险（封顶线）
劳保 企业 医疗 职工 福利 基金
企业 企业职工及其 同上 行政 直系亲属；离 退休人员
初期模式的经验
• 医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理 • 医疗卫生工作的干预重点选择合理 • 形成了广覆盖的医疗费用保障机制
初期模式的缺陷
• 医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾 • 医疗机构合理补偿不足与节约使用资源的 矛盾 • 覆盖范围过窄与所有居民都需求医疗保障 的矛盾 • 医疗保障水平低与医疗需求多样化的矛盾
五、医疗保险的当事人
1、政府:干预VS不干预 2、医疗保险机构：必须借助医疗机构 3、医疗服务供给者：包括医院、医生、药店 4、医疗服务需求者(被保险人)：权力主体和 义务主体 5、雇主：义务主体
城镇职工医疗保险
一、改革的历程
我国城镇医疗保障初期模式： 公费医疗和劳保医疗
资金 来源 公费 预算 医疗 拨款 管理 实施范围 单位 政府 卫生 部门
医疗卫生服务存在市场失灵
• 保险市场存在逆向选择（劣胜优汰，劣币驱逐良币）
－市场化的医保方不愿意让风险高的人参保，因此老人和低收入者 常被排斥在外 －身体健康者有可能选择不参保
• 医患之间信息不对称
－物品与服务的售卖双方对于交易品的信息掌握不对称 －绝大多数物品和服务都存在信息不对称性。 －信息不对称性极为严重的情形导致社会公益性的需求。 －例如，医疗服务悠关生命、住房购买悠关人生最大一笔消费。
医疗保险PPT课件
- 医疗待遇：是指受保人患病时所享受到的医疗 服务
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
- 供养亲属的医疗补助：国家在规定受保人医疗 待遇的同时也向受保人的供养亲属提供一定的 医疗补助或医疗照顾。
医疗社会保险给付
医疗社会保险给付，是指被保险人生病后；医疗社 会保险机构按照事先规定的条件和待遇标准，向被 保险人提拱医疗服务，以确保被保险人能获得适当 的医疗照顾。
后付制：
按服务项目付费： - 概念：按医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用 - 长处：实际操作方便 - 短处：过度服务，造成医疗浪费
预付制
1、按人头付费： - 概念：指医疗机构按合同规定的时间（如1年），根据接受服务的被保
险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式 - 特点：一定时期、一定人数的医疗费用包干制
缺 筹资渠道单一， 现收现付，没有 低收入者得不
陷 医患双方缺乏 积累，难以解决 到保障；老年
费用节约意识 费用负担的代际 人和体弱多病
转移问题
者被排除在外
难以发挥保 险互助共济、 风险分担的功 能
医疗保险的实施范围 工薪劳动者→非工薪劳动者→全体公民
目录
1 ★2
3 4
医疗保险概述 医疗保险基本内容 中国的医疗保障 医疗保险制度实践中需要注意的问题
高医疗档次 →医疗服务的过度消费，导致医疗费用的猛涨
国外医疗保险模式
模 国家（政府） 式 医疗保险模式
社会医疗保险 商业医疗保险 强制储蓄医疗
模式
模式
保保障模式
・税收中心
・投保资助中
特 ・全体公民为
心
对象
・有收入的劳动
点 ・平等性、福利 者为对象
性
・收入比率参保
・储蓄中心 ・自我保障
城镇职工基本医疗保险政策ppt课件
待用人单位补缴欠费后，按规定予以审核支付基本 医疗保险费。
ppt课件.
7
（五）职工工资总额的构成
基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的
职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规 定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支 付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部 分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、 加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
ppt课件.
10
（八）最高支付限额
指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内
住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部 分由城镇职工高额补充医疗保险解决。
参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基
本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同） 支付的范围和标准支付，支付限额为15000元； 连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000 元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为 50000元。
ppt课件.
11
（九） 商业补充医疗保险：
是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集
体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人， 年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费 用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的 医疗保险。
ppt课件.
12
投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。
ppt课件.
15
（二）参保单位申报及人员增减变化
用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管 理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应 缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时， 申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和 其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口 办理。
ppt课件.
7
（五）职工工资总额的构成
基本医疗保险的缴费基数是用人单位以国家规定的
职工工资总额为缴费基数，按国家统计局的有关规 定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支 付给本单位职工的全部劳动报酬总额，包括6个部 分，即：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、 加班加点工资、特殊情况下支付的工资。
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10
（八）最高支付限额
指基本医疗保险统筹基金支付参保职工年度内
住院医疗费用的最高限额，超过最高限额以上部 分由城镇职工高额补充医疗保险解决。
参保缴费且等待期满达到享受待遇当年，按基
本医疗保险统筹基金年度（指自然年度，下同） 支付的范围和标准支付，支付限额为15000元； 连续缴费的第二年，统筹基金支付限额为30000 元；连续缴费的第三年，统筹基金支付限额为 50000元。
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11
（九） 商业补充医疗保险：
是指由医疗保险管理中心代理，为参保人员集
体向商业保险公司投保，参保人员作为被保险人， 年度内发生的住院或特殊病、慢性病门诊医疗费 用超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费 用，由承保的商业补充医疗保险公司负责赔付的 医疗保险。
ppt课件.
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投保额：每人每年缴费100元。其中参保人个人承 担60元，用人单位承担40元；无用人单位的参保人 员年缴费100元。
ppt课件.
15
（二）参保单位申报及人员增减变化
用人单位办理参保手续后，须按时向医疗保险管 理中心申报，如实填写缴费人数、缴费基数、应 缴金额等信息，如果单位参加养老、医疗两险时， 申报社保后再申报医保，国家机关、事业单位和 其他只参加医疗保险的单位直接到医保申报窗口 办理。
医保政策解读PPT课件
工伤、生育险：告知标识为“１”的和非工伤部 位和非生育相关项目（举例）——双险种。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
注意具有特殊适应症的双库药物告知：如前 列地尔、水溶性维生素、白蛋白、血液等
离休干部 ：只需告知基本医疗保险目录中 药品、诊疗项目自负比例为“1”的和千元以 上的诊疗部分）
四、临床工作注意的问题
４、费用合并问题： ①当天费用或当天未出结果的予以合并，无24
（1）科室主任提出申请并签字后→取转诊单→经治医 生填写，主任签字不许代签。
（2）要求：项目填全；尤其转诊理由写清（无设备？ 不能明确诊断？不能治疗？不能诊断和治疗？危重 症转外诊治？）； 会诊专家：必须三个签名并盖章。（见表格）
（3）我院只有省内转诊权 。省内不能解决或病情连 续性的转诊单要写清，由劳动局特殊审批。
四
临床工作注意的问题
9、不许过度开药和出院带药：尤其超大额到保险公司 报销的案子，必须清单、医嘱（临嘱要明确时间， 吸氧浓度、心电、血压、血氧饱和度、呼吸机同时 下加压，注意高流量吸氧和加压给氧不同）、病志 、结果四者一致。否则拒付款责任人承担。
四、临床工作注意的问题
10、转诊转院程序和填写报告单要求：
祝工作顺利！开心快乐！！
四、临床工作注意的问题
6、重复住院申请的填写：项目填全，特别注意：
前次住院诊断：在前一科室的诊断； 再次住院诊断：下一科室的诊断。 重复住院理由：因…疾病在..科治疗后基本稳定或临床治 愈出院。因…诊断为…，转…科进行…治疗。 (见表格)
四、临床工作注意的问题
7、出院诊断的微机录入和出院通知书的填写： （1）不扣款的险种：重的在前，其他在后，多种疾病并
2、凌河区、南站新区、开发区手工医保、铁保：按单病种和服 务项目结算（标准已下发，每个医生必知道） 。出院诊断写 全，把最重的或服务项目作为第一诊断。介入或手术的必写 ，转归根据费用填写治愈（临床？）。目前规范诊治超标不 扣款。
城镇职工基本医疗保险 共37页PPT资料
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医 动能力者由财政支 疗补助 付
离休干部、老红军 不用交
全额报销
2.4.1资金筹集办法
• 以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹 单位，
• 单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交 纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交 本 经人济工增资长职的缴工缴2费2%纳%工率资，可退以休增人单工右加位资员缴总不纳额职6%需工左缴费。随着
数据来源：2019年中国卫生统计年鉴
2.4.3 医保基金管理
• 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户， 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范 围，分别核算，不得互相挤占
2.3 参保对象（续）
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
在编员工
个人+单位+财政
补助
公费医疗 或基本医保+公务 员医保补助
社会保险 经办机构
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
11
中央政府主要负责制定 城镇职工医保的基本原 则、标准相关法规 地方政府根据中央发布 的相关文件，制定实施 的具体细则，以及监督
--
覆盖率 97%
96%
1.2 我国医疗保险制度概况
数据来源：2019年中国卫生统计年鉴
医疗保险课件
青岛市基本医疗保障有关情况介绍青岛市人力资源和社会保障局医疗工伤保险处李松山医疗保障体系的基本框架与城乡二元经济结构相适应，中国大陆的医疗保障制度也分为城镇基本医疗保险制度和农村医疗保险制度。
目前在城镇主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险；在农村主要为新型农村合作医疗。
目前，前两项保险制度有社会保障部门主管，新农合主要由卫生部门主管，一些地区实行了城乡一体化管理，全部归口社会保障部门主管。
以上述三种基本医疗保障制度为主体，再加上针对低保困难家庭开展的医疗救助制度为托底层，构成我国基本医疗保障体系的基本框架。
第一部分：青岛市城镇职工基本医疗保险制度有关情况介绍一、青岛市基本医疗保险发展现状：青岛市从２０００年７月１日起，在市内四区实施了企业职工基本医疗保险，２００１年１月１日实施了机关事业单位职工基本医疗保险，２００２年１月，个体经济组织和自由职业者也纳入了基本医疗保险的实施范围。
２００５年２月，黄岛、城阳、崂山三区纳入了市级统筹范围。
目前，其他五市仍然分别作为统筹单位实行单独统筹。
参加职工基本医疗保险的人数，从２０００年的７０万人扩大至现在（截止２００9年年底），青岛各区（市）基本医疗保险参保职工达到240万人（含退休人员５２万余人），其中市级统筹区域参保人数达170万人（含退休人员44万人）。
（一）、我市在职职工医疗保险待遇逐年提高（二）、我市退休职工的医疗保障待遇逐年提高（四）、我市医疗保险住院医疗费现行结算办法2005年，劳动、卫生、财政物价四个部门联合下发了《关于进一步完善基本医疗保险住院结算管理办法的意见》（青劳社[2005]29号），对住院医疗费开始实行以“总量控制、弹性结算”为主，以单病种结算、危重病大额住院医疗费补贴为补充的复合式结算办法。
这种复合式结算办法，比较符合我市实际，但在运行中各结算体系也暴露出的一些问题需要积极加以完善。
2009年，四个部门又下发了《关于完善青岛市基本医疗保险住院医疗费结算办法的意见》，对住院医疗费实行以“总量控制、半年调剂、年度决算”为主，以单病种结算、日均费用结算、费用包干结算、危重病大额医疗费补贴为补充的复合式结算办法。
2024版《医保知识培训》PPT课件
•医保制度概述•医保政策解读•医保基金管理•医保服务流程与规范目•医保信息化建设与应用•医保知识培训总结与展望录医保制度的定义与作用定义作用初始阶段改革探索阶段全面深化阶段030201医保制度的发展历程医保制度的现状及未来趋势现状未来趋势完善多层次医疗保障体系，推进医保支付方式改革，加强医保基金监管，提高医保服务水平。
医保政策的制定背景与目的医保政策的主要内容及特点01020304覆盖范围广泛多层次保障支付方式多样报销比例合理医疗费用负担减轻医疗服务质量提升医保基金运行平稳社会满意度提高医保政策的实施效果及评价医保基金的筹集与使用医保基金的筹集渠道包括个人缴费、单位缴费、政府补贴等。
医保基金的使用范围主要用于支付参保人员的医疗费用，包括门诊、住院、药品等费用。
医保基金的支付方式采取先垫付后结算的方式，由医保经办机构与医疗机构进行结算。
1 2 3医保基金的监管机制医保基金的风险识别医保基金的风险控制措施医保基金的监管与风险控制医保基金的绩效评估与优化医保基金的绩效评估指标01医保基金的绩效评估方法02医保基金的优化措施03医保服务流程介绍医保登记医保审核医疗费用结算医保报销医护人员应热情、耐心地接待患者，提供优质的医保服务。
服务态度服务效率服务质量服务监督医院应优化服务流程，提高服务效率，减少患者等待时间。
医院应确保提供的医疗服务符合医保政策要求，保障患者的合法权益。
医院应建立有效的监督机制，对医保服务进行定期检查和评估，确保服务质量持续改进。
医保服务规范及标准医保服务优化与创新举措推进医保信息化建设拓展医保服务渠道加强医保政策宣传探索医保支付方式改革提高医保管理效率通过信息化建设，实现医保业务的电子化、自动化和网络化，提高管理效率。
促进医保服务便捷化借助信息技术，为参保人员提供更加便捷、高效的医保服务。
加强医保基金监管利用大数据、人工智能等技术手段，加强对医保基金的监管，确保基金安全。
推动医保制度改革通过信息化建设，为医保制度改革提供技术支撑和保障。
2024年医保政策培训ppt课件
2024年医保政策培训ppt课 件
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
2024/1/26
1
目录
2024/1/26
• 医保政策概述 • 2024年医保政策新变化 • 医保政策与医疗服务 • 医保政策与患者权益 • 医保政策实施效果评估 • 未来医保政策展望与建议
2
01
医保政策概述
2024/1/26
3
医保政策的目的和意义
01
02
03
2024/1/26
20
医疗服务质量改善情况
2024/1/26
医疗服务数量变化
分析医保政策实施前后医疗服务数量的变化情况，包括门诊人次 、住院人次等。
医疗服务质量提升
展示医保政策对医疗服务质量的提升作用，包括医疗技术水平、医 疗服务态度等。
医疗费用控制情况
评估医保政策对医疗费用的控制作用，包括次均费用、总费用等。
2024/1/26
16
医保投诉处理机制
2024/1/26
设立投诉处理机构
各级医保部门应设立专门的投诉处理机构，负责受理和处理患者 的投诉。
明确投诉处理流程
制定详细的投诉处理流程，包括受理、调查、处理、反馈等环节 ，确保投诉得到及时有效解决。
加强投诉处理监督
建立投诉处理监督机制，对投诉处理情况进行定期检查和评估， 提高投诉处理质量和效率。
2024/1/26
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
9
异地就医直接结算推进
2024/1/26
扩大异地就医直接结算范围
01
逐步实现全国范围内异地就医直接结算。
优化异地就医备案流程
城镇职工基本医疗保险知识讲座_幻灯片PPT
支付或者无法确定第三人的,由根本医疗保 险基金先行支付。根本医疗保险基金先行 支付后,有权向第三人追偿。
云南省医疗保险起付标准：一个自然年度内首次住院的起付标准，三级880元，二级 550元，一级400元。第二次住院起付标准为首次住院起付标准的30%， 第三次及以上住院，不再支付起付标准。70岁以上老年人住院起付标 准减半。
20种重大疾病保障
4.规定补助金额 慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品完全由根本医疗保
险统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3 个月最高用量计算，每个治疗年度内，根本医疗保险统筹 基金最高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。
慢性粒细胞性白血病特殊药品补助完全由根本医疗保 险统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和最高支付 限额。
病执行以下待遇标准： 〔一〕提高住院治疗医疗费用报销比例，政策范围内〔包括
大病补充保险、公务员补助等〕住院报销比例达不到90% 的，由根本医疗保险统筹基金补助报销到90%。 〔二〕取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额。 〔三〕门诊治疗按照各统筹地区现行门诊待遇政策执行，符 合门诊特殊病范围的病种按照特殊病待遇政策执行。
20种重大疾病保障
二、享受重大疾病保障待遇的条件 同时符合以下条件的患者，列入重大疾病保障范围
： 〔一〕患者为城镇职工根本医疗保险参保人员； 〔二〕患者住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重
大疾病病种范围； 〔三〕患者须在二级及以上定点医疗机构住院救治
。
20种重大疾病保障
三、重大疾病保险待遇 除终末期肾病〔尿毒症〕和重性精神病外的其他18种重大疾
• 筹资水平：10+2，即：单位按上年度职工工资总额的 10%缴纳；个人按2%缴纳，个人缴费基数上封顶下保底 ，上封顶为上年度昆明地区职工平均工资的300%。下保 底为60%。
云南省医疗保险起付标准：一个自然年度内首次住院的起付标准，三级880元，二级 550元，一级400元。第二次住院起付标准为首次住院起付标准的30%， 第三次及以上住院，不再支付起付标准。70岁以上老年人住院起付标 准减半。
20种重大疾病保障
4.规定补助金额 慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品完全由根本医疗保
险统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3 个月最高用量计算，每个治疗年度内，根本医疗保险统筹 基金最高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。
慢性粒细胞性白血病特殊药品补助完全由根本医疗保 险统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和最高支付 限额。
病执行以下待遇标准： 〔一〕提高住院治疗医疗费用报销比例，政策范围内〔包括
大病补充保险、公务员补助等〕住院报销比例达不到90% 的，由根本医疗保险统筹基金补助报销到90%。 〔二〕取消住院治疗医疗费用的医保基金最高支付限额。 〔三〕门诊治疗按照各统筹地区现行门诊待遇政策执行，符 合门诊特殊病范围的病种按照特殊病待遇政策执行。
20种重大疾病保障
二、享受重大疾病保障待遇的条件 同时符合以下条件的患者，列入重大疾病保障范围
： 〔一〕患者为城镇职工根本医疗保险参保人员； 〔二〕患者住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重
大疾病病种范围； 〔三〕患者须在二级及以上定点医疗机构住院救治
。
20种重大疾病保障
三、重大疾病保险待遇 除终末期肾病〔尿毒症〕和重性精神病外的其他18种重大疾
• 筹资水平：10+2，即：单位按上年度职工工资总额的 10%缴纳；个人按2%缴纳，个人缴费基数上封顶下保底 ，上封顶为上年度昆明地区职工平均工资的300%。下保 底为60%。
职工医保培训课件
二、医疗保险政策——入、出院办理流程
持医保卡、 农合卡、转诊审 批表、有效身份 证件办理住院手 续、治疗 病人需住院 持出院记录、 诊断证明、医保卡、 农合卡、有效身份 证件通过系统结算
医保办
定点医院
二、医疗保险政策——医患者入院读卡
注意事项：
城区医保患者在住院三日内需在住 院收费处进行刷卡登记，以便医保处 进行“人证对照”。
三、医保协议解读
第十八条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办 理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费 用甲方不予支付；参保人员拒绝出院的，乙方应 自通知其出院之日起停止记帐，按自费病人处理 ，并及时将有关情况通知甲方。 乙方不得以任何理由，将未达到出院标准的病人 动员出院、自费住院、分解住院或一次治疗未终 结出院。导致病人15日内重复住院的，只按一次 住院结算费用。确因病情需要在15日内再次住院 治疗的，乙方应提供相关依据，经申请同意后， 方可纳入报销范围。
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理检查；
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理用药
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理治疗
三、医保协议解读
“以病人为中心” 合理收费
三、医保协议解读
第十四条 参保人员就诊时，乙方应认真进行身 份和证件识别，认真审核其社会保障卡，发 现人、证不符时应扣留医保证件并在2天内及 时告知甲方，并拒绝按医保政策结算医疗费 用；乙方不及时告知被甲方核实的，该次住 院费用医疗保险基金不予支付，并按已发生 医疗费用的10倍从当月应结算金额中扣除。 ★身份识别，配合医保处工作人员的人证对照工 作，发现可疑应询问并及时通知医保办去查 证落实。
三、医保协议解读
★挂床住院解释：
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2.3 参保对象（续）
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
在编员工
个人+单位+财政
补助
公费医疗 或基本医保+公务 员医保补助
✓1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.2 开展城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工 医保的基本原
则
1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产 力发展水平相适应
2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
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目录
第二部分 城镇职工基本医疗保险
2.1. 背景介绍 2.2. 基本原则 2.3. 参保对象 2.4. 基金筹资和管理 2.5. 参保职工医保待遇 2.6. 医疗服务管理
5
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2.1 背景介绍
• 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他 医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直 系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇
✓公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、 社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来 源于各级财政
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
8
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2.2. 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市 单位缴费比例
上海 合肥 徐州 南昌
12% 8% 7% 6%
三级医疗机 构住院报销 起付线（元 ）
850-950
600
900
850-950
医疗保险
险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
城乡医疗救助 制度
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
2.37亿 1.94亿 8.36 亿
--
覆盖率 97%
96%
1.2 我国医文疗档仅保供参险考制，不度能作概为况科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
三级医疗机 构住院报销 比例
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.2 开展城镇职工医保管理部门
劳动保障 部、卫生 部及相关 部门 国家药监 局
制定基本医疗服务范围、标 准和医药费用结算办法，
3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参加基 医疗保险，实行属地管理
4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的 资金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医 疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以 上由医保基金按比例报销
✓共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别 支付的比例
1.2 我国医文疗档保仅供险参考制，度不能概作为况科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
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目录
第一部分 医疗保险基本理论和我国医疗保险发展 历史
1. 医疗保险基本理论 2. 我国医疗保险制度概况
1
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
1.1医疗保险基本理论
• 几个主要术语：起付线、共付比例、最 高限额、补偿范围
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型 农村合作医疗保险
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数 ）2010年
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单位 全部由个人支付
城镇居民基本 城镇未就业人员（ 个人+各级政府
制定国家基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准及相应管理办法
制制定定定定点点医药疗店机购构药和药定事点事药故 店处的理资办格法审定办法
中央政府主要负责制定 城镇职工医保的基本原 则、标准相关法规 地方政府根据中央发布 的相关文件，制定实施 的具体细则，以及监督
执行
省市劳动 保障部门
社会保险 经办机构
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医 动能力者由财政支 疗补助 付
离休干部、老红军 不用交
全额报销
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
10
参考文件： 《国务院 关于建立城镇职工基本
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2.3 参保对象
• 城镇所有用人单位及其职工，包括企业 （国有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工，都要参加 基本医疗保险。
• 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业 主及其从业人员是否参加基本医疗保险， 由各省、自治区、直辖市人民政府决定
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2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应 市场经济的需要，从80年代开始探索医疗 保险制度改革
✓1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、 湖南株洲进行医保改革试点
✓1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统 筹和个人账户管理的改革试点
各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况
（以对象上海为例）缴费：
待遇
企业员工
个人+单位
基本医保按规定报 销
自由职业者和个体 个人 经济组织
基本医保按规定报 销
退休职工
不用缴费
基本医保按规定报 销
公务员、事业单位 不用缴费或
在编员工
个人+单位+财政
补助
公费医疗 或基本医保+公务 员医保补助
✓1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工 基本医疗保险制度的决定》
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.2 开展城镇职工医保的基本原则
实行城镇职工 医保的基本原
则
1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产 力发展水平相适应
2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负
数据来源：2010年中国卫生统计年鉴
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
目录
第二部分 城镇职工基本医疗保险
2.1. 背景介绍 2.2. 基本原则 2.3. 参保对象 2.4. 基金筹资和管理 2.5. 参保职工医保待遇 2.6. 医疗服务管理
5
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.1 背景介绍
• 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度
✓劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他 医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直 系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇
✓公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、 社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来 源于各级财政
• 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：
8
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.2. 开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）
不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较
城市 单位缴费比例
上海 合肥 徐州 南昌
12% 8% 7% 6%
三级医疗机 构住院报销 起付线（元 ）
850-950
600
900
850-950
医疗保险
险
农村户籍人口
个人+各级政府 补贴
城乡医疗救助 制度
城乡低保家庭、五 保户和其他经济困
难家庭成员
各级政府财政+ 慈善捐赠
2.37亿 1.94亿 8.36 亿
--
覆盖率 97%
96%
1.2 我国医文疗档仅保供参险考制，不度能作概为况科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
三级医疗机 构住院报销 比例
85%-92 80-90% 80-91%
参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.2 开展城镇职工医保管理部门
劳动保障 部、卫生 部及相关 部门 国家药监 局
制定基本医疗服务范围、标 准和医药费用结算办法，
3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参加基 医疗保险，实行属地管理
4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合
各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确 定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的 资金较多，医保报销的比例相对比较高。 实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
✓起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医 疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以 上由医保基金按比例报销
✓共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别 支付的比例
1.2 我国医文疗档保仅供险参考制，度不能概作为况科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
• 我国医疗保障体系采取3+1医保结构
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
目录
第一部分 医疗保险基本理论和我国医疗保险发展 历史
1. 医疗保险基本理论 2. 我国医疗保险制度概况
1
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
1.1医疗保险基本理论
• 几个主要术语：起付线、共付比例、最 高限额、补偿范围
✓ “3” 指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型 农村合作医疗保险
✓ “1”指城镇和农村医疗救助系统
医疗保险类型
参保对象
资金来源
覆盖比例（或人数 ）2010年
城镇职工基本 医疗保险
城镇职工
个体工商户和自由 职业者
个人+ 用人单位 全部由个人支付
城镇居民基本 城镇未就业人员（ 个人+各级政府
制定国家基本医疗保险药品 目录、诊疗项目、医疗服务 设施标准及相应管理办法
制制定定定定点点医药疗店机购构药和药定事点事药故 店处的理资办格法审定办法
中央政府主要负责制定 城镇职工医保的基本原 则、标准相关法规 地方政府根据中央发布 的相关文件，制定实施 的具体细则，以及监督
执行
省市劳动 保障部门
社会保险 经办机构
伤残军人
单位+个人，无劳 基本医保+军人医 动能力者由财政支 疗补助 付
离休干部、老红军 不用交
全额报销
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
由于绝大部分医生都没有实 施过术中放疗，所以无法确 定新产品对实施术中放疗是 否有帮助。
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参考文件： 《国务院 关于建立城镇职工基本
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.3 参保对象
• 城镇所有用人单位及其职工，包括企业 （国有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等）、机关、事业单位、社会团 体、民办非企业单位及其职工，都要参加 基本医疗保险。
• 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业 主及其从业人员是否参加基本医疗保险， 由各省、自治区、直辖市人民政府决定
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
2.1 背景介绍（续）
• 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应 市场经济的需要，从80年代开始探索医疗 保险制度改革
✓1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、 湖南株洲进行医保改革试点
✓1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统 筹和个人账户管理的改革试点