危重病人早期识别

意识状态
警醒
对声音有反应
对疼痛有反应
无反应
概念
评价病理生理打击严重程度时，应认识到 人体存在代偿机制，总是尽可能地维持维持 内环境稳定。 因此血压下降会导致血管收缩和心率加快 以维持血压稳定。只有当代偿失败或代偿失 效时血压才会下降。因此评价代偿能力也很 重要。代偿失败往往提示病情严重。 对于危重患者，某些常规检查往往非常有 用，包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血 指标，血气和胸片。
感冒与非感冒
寒战 体温>40℃ 病程>3天 有基础病者应慎重 流感流行预警 门急诊上感病人3天呈直线上升 连续发现典型流感病人 2例病人家庭增加
上腹痛
上腹痛不要冒然诊断为胃病 老年人应排除心肌梗死 年轻人应排除阑尾炎 应排除胸腔疾病（主动脉夹层）
咳白痰
白色痰——慢性支气管炎 白色泡沫痰——急性左心衰竭
初始评价
TISS 治疗干预评价系统Therapeutic Interention Scoring System（TISS）： 是由Cullen 1974年建 立，目的是对重症患者进行分类，确定医疗护理的 劳动强度，以便安排工作量。 MODS评分 Multiple Organ Dysfunction Score（ 多脏器功能障碍评分） Marshall于 1995年提出， Richard 2001年改良。 特点：参数少，评分简单，对病死率和预后预测准 确 不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能 全面反映其功能状态；对其他影响预后的因素没有 考虑。
初始评价 Ranson评分，用来判断急性胰腺炎的严重 程度 Ramsay 镇静深度评分
认识
概念与方法；国外现状 四条重要界限；完整的意识障碍概念 呼吸困难；胸痛 急性腹痛 晕厥；抽搐
临床工作的四条重要界限
立即/非立即——先救命后治病 致命/非致命——早告知 器质/功能——积极找病因 传染/非传染——早发现、早报告、早隔离
改良早期危险评分（Modified Early Warning Score） 项目 收缩压 mmHg 心率 bpm 呼吸 次/分 体温C 0分 101-199 51-100 9-14 35-38.4 1分 81-100 41-50 或101-110 15-20 2分 ≥200 或71-80 ＜40 或111-129 21-29 或＜9 ＜35 或 ＞38.5 3分 ＜70 ≥130 ≥30
氧饱合度
<90%
器质性与功能性 癔病与昏迷 头痛 感冒与非感冒 上腹痛 白色痰 瘀斑
昏迷与癔病
昏迷——掰开眼睑时，昏迷病人容易掰开 ，闭合时较缓慢，或双侧不对称 癔病——有拮抗性，患者可紧闭双眼
头痛
功能性头痛——病程较长如数年或更长， 头痛性质类似 器质性头痛——病程短，新发生，咳嗽、 打喷嚏，晚上痛醒
如何能钓到鱼？
挑战
年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现 晚 免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不 明显 创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大 ，不易发现危重问题 特殊疾病：严重心律失常等，突然加重， 之前很难预测
解决方案
专业的ICU医生，改良早期危险评分 目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因
危重病人早期识别
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概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行 采集完整 病史 详细 查体
诊断
辅助 检查
治疗
治疗
诊断
概述
普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行 采集完整 病史 详细 查体 辅助 检查
不适合 诊断 危重病患者
治疗
治疗
诊断
ຫໍສະໝຸດ Baidu
概述
重症患者 一般状况和生命体征，采 集病史和查体需要同时进行 。 需要初步诊断，判断出危 及生命的异常情况， 简单的处理，如输液、输 氧等，为下一步检查治疗争 取时间
即死的指征
脉搏 (b/min) 微弱或触不到 <40 血压 呼吸 气道 (mmHg) (b/min) 测不到 不规则 Ⅳ级喉梗阻 60/0 叹气样
>180
双吸气 长吸气 点头样
紫绀 极烦躁 生命征异常
致命性指征
脉搏(b/min) 收缩压(mmHg) 呼吸(b/min) 体温(℃) 意识 尿量(ml) ≥130-140；≤40 <90 >30-40;<9 >41；<36 嗜睡；谵妄 200/8h;200/24h
初始评价 LODS（logistic organ dysfunction system ）（器官功能障碍逻辑性评价系统） 1996年由Le Gall创建，其中每个变量都经 过Logistic回归筛选，权重经过Logistic回归 方程计算，包括6个器官，每项0-5分，最高 22分，每日记录单个器官中的最差分值，其 总分数与病情严重程度密切相关。
初始评价 病史、查体、表格记录、化验检查和治疗者 病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力， 神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药 物情况，或中毒等 重点：判断紧急问题、了解生理储备 （特别心、肺功能储备） 完善病史
初始评价
查体：按ABC理论Airway，Breathing ， Circulation 呼吸浅快是最重要的预测指标之一 常用的评分系统有：非特异性病情严重程 度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能 障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS ；特定器官功能障碍评分，如Ranson， Ramsay等
初始评价
APACHE（acute physiology and chronic health evaluation） 急性生理与慢性健康评分。 此评分是由Knaus 于1981年建立第一代，1985年 提出APACHE II，至2005年推出第四代。 APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准确， 免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类 和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预 后越差，病死率越高。 APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。 A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评 分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别 评为0～6分。C项：即慢性健康评分。